循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：心衰合并腎衰課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結前言01前言我從業(yè)15年，在心血管內科和腎內科輪轉時，總被一種「雙系統(tǒng)絞殺」的病例牽動神經(jīng)——那就是心力衰竭（心衰）合并腎功能衰竭（腎衰）的患者。他們像被兩股逆流的潮水夾擊的小船，每一次呼吸、每一滴尿液的變化，都可能是病情惡化的信號。據(jù)統(tǒng)計，約30%的慢性心衰患者會進展為腎衰，而40%的慢性腎病患者最終會出現(xiàn)心衰，兩者互為推手，形成「心腎綜合征」，5年死亡率高達50%以上。記得有位老主任曾說：「治心衰不能只看心臟，治腎衰不能只看腎臟，它們是一根藤上的兩個瓜?！惯@句話我記了十年。對我們護理人員而言，面對這樣的患者，需要同時關注心輸出量、腎小球濾過率、容量負荷、電解質平衡，還要安撫被反復住院折磨得焦慮的患者和家屬。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家拆解這類患者的護理邏輯——從評估到干預，從急救到日常，讓我們一起走進這場「心腎保衛(wèi)戰(zhàn)」。病例介紹02病例介紹去年冬天，我管過一位讓我至今難忘的患者，暫且叫他李叔吧。68歲，退休工人，有10年高血壓病史、5年2型糖尿病史，平時總說「血壓高一點不礙事」，藥吃兩天停三天。12月18日，他由120送入院，主訴「憋喘1周，不能平臥3天，尿量減少2天」。家屬說，他最近總說「腿沉得像灌了鉛」，襪子勒出的凹痕半天消不掉，夜間睡覺得墊三個枕頭，還總在凌晨被憋醒，坐起來咳嗽幾聲才舒服些。近兩天更糟，一天尿量不到500ml，臉和眼皮都腫了，吃不下飯還惡心。查體：BP178/102mmHg，HR112次/分，R26次/分，SPO?88%（未吸氧）。半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左擴大，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。雙下肢凹陷性水腫（+++），骶尾部皮膚發(fā)亮。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP（N末端B型鈉尿肽原）18600pg/ml（正常＜300），血肌酐289μmol/L（基礎值105，正常＜133），尿素氮18.7mmol/L，血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.0），血氣分析提示代謝性酸中毒（BE-5.1mmol/L）。心臟超聲：左室射血分數(shù)（LVEF）32%（正常＞50%），左室擴大，室壁運動減弱；腎臟超聲：雙腎實質回聲增強，皮髓質分界不清，提示慢性腎病改變。李叔的情況典型屬于「心腎綜合征」Ⅱ型——慢性心衰導致腎灌注不足，進而腎衰加重心衰，形成惡性循環(huán)。這張「心腎交叉病危通知單」，考驗的不僅是治療方案，更是我們護理團隊的「精準作戰(zhàn)能力」。護理評估03護理評估面對李叔這樣的患者，護理評估必須「多維度、動態(tài)化」。我習慣用「3+2」框架：3個核心系統(tǒng)（心血管、腎臟、容量）+2個支持系統(tǒng)（營養(yǎng)、心理）。心血管系統(tǒng)評估癥狀：憋喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難（「心源性哮喘」）是左心衰的典型表現(xiàn)；頸靜脈怒張、雙下肢水腫提示右心衰。李叔同時存在左右心衰，屬于全心衰。體征：HR增快（代償性）、肺底濕啰音（肺淤血）、心界擴大（心室重構）都是心功能惡化的信號。客觀指標：NT-proBNP是心衰的「風向標」，18600pg/ml提示嚴重心衰；LVEF32%屬于射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF），心臟泵血能力極差。321腎臟系統(tǒng)評估尿量：李叔日尿量＜500ml，已達少尿標準（＜400ml/d），提示腎功能急劇惡化。實驗室指標：血肌酐從基礎值105飆升至289，內生肌酐清除率（eGFR）估算＜30ml/min/1.73m2（CKD4期），腎臟排泄代謝廢物和調節(jié)水鹽的能力嚴重受損。電解質：血鉀5.2mmol/L（接近高鉀閾值5.5），代謝性酸中毒（BE負值），提示腎臟排酸保堿功能障礙。容量狀態(tài)評估STEP1STEP2STEP3STEP4這是心腎綜合征的「核心戰(zhàn)場」。我每天要做三件事：稱體重：李叔入院時體重72kg，比一周前增加了4kg（隱性水腫），提示水鈉潴留。看水腫：雙下肢（+++）、骶尾部水腫，皮膚張力高，按壓后凹陷超過20秒，屬于中重度體液潴留。測中心靜脈壓（CVP）：李叔CVP16cmH?O（正常5-12），提示右心前負荷過重，容量嚴重超負荷。營養(yǎng)與心理評估李叔食欲差，近一周進食量不足平時1/3，白蛋白32g/L（正常35-50），存在營養(yǎng)不良風險。更棘手的是心理狀態(tài)——他反復說「治不好了，別浪費錢」，家屬也紅著眼眶問「還能活多久」。焦慮和絕望像無形的繩索，加重了他的耗氧量和心臟負擔。評估不是一次性的，李叔入院后每4小時測一次生命體征，每12小時復評一次水腫和尿量，每天復查電解質和BNP。記得有天凌晨2點，我發(fā)現(xiàn)他尿量突然從每小時30ml降到10ml，立即匯報醫(yī)生，及時調整了利尿劑劑量，避免了急性腎功能惡化。護理診斷04護理診斷基于評估結果，我為李叔制定了5項護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、肺水腫有關依據(jù)：憋喘、SPO?88%、雙肺濕啰音、呼吸頻率增快（26次/分）。2.體液過多與心腎失代償導致水鈉潴留、利尿劑抵抗有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：體重增加4kg、雙下肢（+++）水腫、CVP升高、少尿（＜500ml/d）?；顒訜o耐力與心輸出量減少、組織缺氧、營養(yǎng)不良有關01依據(jù)：不能平臥、日?；顒樱ㄈ绶怼⑦M食）后憋喘加重、白蛋白32g/L。在右側編輯區(qū)輸入內容4.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/急性肺水腫/感染與腎功能不全、容量超負荷、免疫力下降有關依據(jù)：血鉀5.2mmol/L（臨界值）、肺淤血易致感染、長期臥床增加墜積性肺炎風險。02焦慮與病情反復、預后不確定、經(jīng)濟壓力有關依據(jù)：患者反復表達「治不好」、家屬情緒低落、睡眠差（夜間因憋喘頻繁覺醒）。這些診斷不是孤立的，比如「體液過多」會加重「氣體交換受損」，「焦慮」會增加耗氧量從而加重「活動無耐力」，護理時必須「牽一發(fā)而動全身」。護理目標與措施05護理目標與措施（一）氣體交換受損——48小時內SPO?≥95%，呼吸頻率≤20次/分氧療管理：初始予高流量鼻導管吸氧（6L/min），監(jiān)測SPO?，若持續(xù)＜92%則遵醫(yī)囑無創(chuàng)通氣（BiPAP）。李叔入院2小時后SPO?升至92%，但仍有呼吸費力，遂改為無創(chuàng)通氣，30分鐘后SPO?穩(wěn)定在95%，呼吸頻率降至22次/分。體位護理：保持半臥位（床頭抬高30-45），雙腿下垂，減少回心血量，減輕肺淤血。協(xié)助翻身拍背，每2小時1次，預防墜積性肺炎。情緒安撫：李叔對無創(chuàng)面罩有抵觸，總說「悶得慌」，我握著他的手說：「叔，這個面罩是幫您‘省力氣’呼吸的，就像給肺搭了個小梯子，您試試看，我在這兒看著表，5分鐘就調松點。」慢慢他就接受了。（二）體液過多——72小時內尿量≥1500ml/d，體重每日下降0.5-1kg，護理目標與措施水腫減輕出入量管理：嚴格記錄24小時出入量，精確到毫升（包括飲水、輸液、食物含水量；尿液、嘔吐物、引流液）。李叔的「入量」控制為前一日尿量+500ml（約1000ml/d），「出量」目標＞入量300-500ml。飲食干預：低鹽（＜3g/d）、低鉀（＜2g/d）飲食，避免腌制品、香蕉、橙子等高鉀食物。李叔愛吃咸菜，我就和他老伴商量：「阿姨，咱給叔做點番茄蛋湯，清爽又補蛋白，等他腫消了，少放一撮鹽過過癮行不？」利尿劑使用：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推bid，同時監(jiān)測血電解質（尤其是血鉀）。李叔用藥后第1天尿量800ml，第2天加至呋塞米60mg靜推tid，尿量升至1200ml，第3天體重降至70.5kg，雙下肢水腫（+），CVP12cmH?O，達到目標。活動無耐力——1周內可床邊坐立10分鐘，無明顯憋喘分級活動：急性期（前3天）絕對臥床，由護士協(xié)助進食、洗漱；第4天開始被動肢體活動（按摩雙下肢，促進血液循環(huán)）；第5天嘗試半臥位坐起5分鐘/次，每日2次；第7天床邊坐立10分鐘，家屬在旁攙扶。營養(yǎng)支持：予優(yōu)質蛋白飲食（如雞蛋、魚肉），靜脈補充復方氨基酸，糾正低白蛋白血癥。李叔說「聞到肉味就惡心」，我就把蛋白粉調成糊狀，用小勺子喂，像哄孩子似的：「叔，您吃這口，就當給心臟加把勁兒，咱明天就能坐起來看窗外的麻雀了?！梗ㄋ模撛诓l(fā)癥——住院期間不發(fā)生高鉀血癥（血鉀＜5.5mmol/L）、急性肺水活動無耐力——1周內可床邊坐立10分鐘，無明顯憋喘腫、感染高鉀血癥預防：每日復查血鉀，避免含鉀藥物（如保鉀利尿劑），李叔血鉀5.2mmol/L時，予聚苯乙烯磺酸鈣散口服降鉀，同時指導避免食用楊桃（腎衰患者禁果）。急性肺水腫監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、咳嗽性質（若咳粉紅色泡沫痰提示肺水腫），床頭備西地蘭、嗎啡等急救藥。李叔有天夜間突然劇烈咳嗽，我沖過去一看，痰液是白色泡沫樣，虛驚一場——后來發(fā)現(xiàn)是他背著家屬喝了半杯牛奶（入量超標），及時調整了飲水計劃。感染預防：嚴格無菌操作（如靜脈穿刺），口腔護理bid（用碳酸氫鈉溶液，預防真菌感染），會陰護理bid（預防尿路感染）。焦慮——1周內患者自述「有信心配合治療」，家屬情緒穩(wěn)定認知干預：用「畫圖譜」的方式和李叔解釋病情：「您的心臟像個老化的水泵，泵不動血，腎臟就得不到足夠的血，也沒法好好工作；我們現(xiàn)在做的，就是幫水泵減負（利尿）、給腎臟‘喂’血（控制血壓），慢慢就能好起來?！股鐣С郑赫偌覍匍_「家庭會議」，告訴他們「李叔現(xiàn)在最需要的是你們的笑容」，教家屬如何用「正向語言」鼓勵（如「今天您的尿量比昨天多了100ml，真棒！」）。后來李叔的女兒每天給他看孫子的視頻，他的眼睛明顯亮了。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理心衰合并腎衰的患者就像「玻璃人」，一個細微的變化都可能引發(fā)連鎖反應。我總結了3類最危險的并發(fā)癥及應對：高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）觀察要點：口唇麻木、肢體無力、心電圖T波高尖（「帳篷波」）、心律失常（如室顫）。李叔入院第4天復查血鉀5.6mmol/L，我立即匯報醫(yī)生，同時做了三件事：暫停所有含鉀食物和藥物；遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對抗鉀對心肌的毒性）；50%葡萄糖20ml+胰島素4U靜推（促進鉀向細胞內轉移）。30分鐘后復查血鉀5.2mmol/L，轉危為安。急性肺水腫觀察要點：突發(fā)嚴重呼吸困難（頻率＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。若發(fā)生，需立即：取端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內加20%-30%酒精（降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予嗎啡3-5mg靜推（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）、呋塞米20-40mg靜推（快速利尿）、西地蘭0.2mg靜推（增強心肌收縮力）。感染（尤其是肺部感染）觀察要點：體溫＞37.5℃、咳嗽加重、痰液變稠變黃、白細胞升高。李叔住院第7天出現(xiàn)低熱（37.8℃），痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，立即予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，加強拍背排痰（手掌呈杯狀，從下往上叩擊），3天后體溫恢復正常。這些并發(fā)癥的應對，關鍵在「早發(fā)現(xiàn)、早處理」。我常和實習護士說：「觀察要像偵探——患者的每一聲咳嗽、每一次翻身的表情、每一張化驗單的小數(shù)點后一位，都是線索。」健康教育07健康教育李叔出院前3天，我給他和家屬開了「小灶」，健康教育不是照本宣科，得「把大道理揉碎了講」：疾病知識：「心腎是‘兄弟’，一個病了另一個易受累」用比喻解釋：「心臟是泵，腎臟是過濾器，泵沒勁了，過濾器就沒水過濾；過濾器堵了，泵的負擔就更重。所以您得同時護心和護腎?！褂盟幹笇В骸杆幉荒茈S便停，更不能隨便加」01利尿劑（呋塞米）：早上吃（避免夜間起夜影響睡眠），吃的時候配點香蕉（低鉀時）或遵醫(yī)囑補鉀（高鉀時）。02腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（如厄貝沙坦）：可能引起肌酐短暫升高（≤30%是正常反應），但如果升得太多（＞50%）要及時停藥。03洋地黃類（地高辛）：吃之前數(shù)脈搏，＜60次/分暫停，出現(xiàn)惡心、視物黃染（中毒表現(xiàn)）立即就診。飲食管理：「一口鹽一口水，都要算清楚」鹽：每天＜3g（一啤酒蓋約6g，所以只能用半蓋），不吃咸菜、醬菜、火腿。水：每天喝的水=前一天尿量+500ml（比如昨天尿了1500ml，今天最多喝2000ml，包括湯、粥、水果的水分）。鉀：少吃香蕉、橙子、蘑菇、土豆，用開水焯菜可去部分鉀。自我監(jiān)測：「三個本子，記好三件事」01體重本：每天晨起空腹排尿后稱體重，若1天增加＞1kg或1周＞2kg，提示水鈉潴留，要加利尿劑或就診。尿量本：記錄24小時尿量，＜1000ml/d要警惕。癥狀本：記錄憋喘、水腫、乏力的變化（如「今天爬2層樓憋喘，比上周爬1層好」）。0203復診計劃：「這些情況，必須馬上來醫(yī)院」尿量突然減少（＜400ml/d）；血鉀＞5.0mmol/L（復查提示）；憋喘加重，不能平臥；下肢水腫蔓延至大腿或腹部。最后，我給李叔寫了張「安心卡」，正面是我的電話，背面寫著：「叔，您不是一個人在戰(zhàn)斗，我們永遠是您的‘后援團’。」出院那天，他拉著我的手說：「姑娘，我回家一定按時吃藥，下次來復查，給你帶自家種的蘿卜?！鼓且豢蹋械男量喽贾盗?。總結08總結從李叔的病例里，我更深切地體會到：心衰合并腎衰的護理，是一場「精準、耐心、溫度」的三重考