一、前言演講人2025-12-1601前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“被動(dòng)護(hù)理”到“主動(dòng)參與”08總結(jié)目錄外科基本技能圖譜：胸外科活檢課件前言01前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著超聲引導(dǎo)下穿刺針精準(zhǔn)刺入患者右肺上葉的陰影區(qū)，我總會(huì)想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“胸外科活檢是把‘鑰匙’，能打開(kāi)疾病診斷的門，但這把鑰匙能否順利開(kāi)鎖，離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)每一步的精細(xì)打磨?！弊鳛閺臉I(yè)12年的胸外科護(hù)士，我參與過(guò)經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢等各類活檢術(shù)近千例，深刻體會(huì)到活檢不僅是一項(xiàng)技術(shù)操作，更是連接患者、醫(yī)生與護(hù)理的“診斷橋梁”——它既是明確肺癌、結(jié)核、間質(zhì)性肺病等疑難疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是患者從“未知恐懼”走向“精準(zhǔn)治療”的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。這份課件的編寫，源于臨床中反復(fù)遇到的問(wèn)題：有的患者因術(shù)前焦慮影響穿刺配合，有的術(shù)后因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸延誤處理，還有的家屬對(duì)活檢意義理解不足導(dǎo)致依從性差。我們希望通過(guò)梳理典型病例、規(guī)范護(hù)理流程、總結(jié)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，為年輕護(hù)士提供一本“可復(fù)制、能落地”的護(hù)理指南，更重要的是傳遞一個(gè)理念：胸外科活檢的護(hù)理，從來(lái)不是“機(jī)械執(zhí)行操作”，而是“用專業(yè)守護(hù)信任，用溫度緩解恐懼”。病例介紹02病例介紹去年7月，我接診了45歲的張先生。他因“干咳2個(gè)月，右胸痛1周”入院，外院CT提示右肺上葉3cm結(jié)節(jié)，邊緣毛刺，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，腫瘤標(biāo)志物CEA升高至12.6ng/ml（正常＜5）。門診醫(yī)生高度懷疑肺癌，但需活檢明確病理。張先生是家里的頂梁柱，妻子無(wú)業(yè)，孩子剛上高中，得知可能是癌癥后，他整夜失眠，反復(fù)問(wèn)：“穿刺會(huì)不會(huì)扎破肺？萬(wàn)一擴(kuò)散了怎么辦？”我們的第一次溝通，他攥著CT報(bào)告的手一直在抖。術(shù)前討論時(shí)，胸外科、影像科、護(hù)理組達(dá)成共識(shí)：采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（因結(jié)節(jié)位置靠近胸膜，超聲可實(shí)時(shí)定位），術(shù)中需重點(diǎn)關(guān)注患者呼吸配合度，術(shù)后警惕氣胸、出血等并發(fā)癥。病例介紹7月15日上午9點(diǎn)，張先生被推入介入手術(shù)室。消毒、鋪巾、局部麻醉，超聲屏幕上，結(jié)節(jié)的低回聲區(qū)清晰可見(jiàn)?！皬埜?，現(xiàn)在要進(jìn)針了，像我們教你的，深吸一口氣，憋住——對(duì)，保持！”主刀醫(yī)生輕聲指令，穿刺針精準(zhǔn)進(jìn)入結(jié)節(jié)中心，2次取材后順利拔針。整個(gè)過(guò)程12分鐘，張先生配合良好，術(shù)后安返病房。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估從張先生入院到活檢完成，護(hù)理評(píng)估貫穿全程，這是制定護(hù)理計(jì)劃的“基石”。術(shù)前評(píng)估：健康史與基礎(chǔ)狀況：張先生有10年吸煙史（20支/日），否認(rèn)高血壓、糖尿病，但肺功能提示FEV1/FVC78%（輕度通氣功能障礙），凝血功能正常（PT12.3秒，INR1.0），血小板189×10?/L（正常）。這些數(shù)據(jù)提示：患者肺功能尚可，但吸煙可能增加術(shù)后咳嗽風(fēng)險(xiǎn)；凝血正常，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要顧慮是“穿刺風(fēng)險(xiǎn)”和“病理結(jié)果”。他反復(fù)詢問(wèn)：“萬(wàn)一沒(méi)穿到癌細(xì)胞，是不是還要再做一次？”這反映出他對(duì)活檢準(zhǔn)確性的擔(dān)憂。護(hù)理評(píng)估認(rèn)知水平：對(duì)“活檢”的理解僅停留在“扎一針取組織”，不了解超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)（實(shí)時(shí)定位減少損傷），也不清楚術(shù)后需要避免的動(dòng)作（如用力咳嗽）。術(shù)中評(píng)估：進(jìn)入手術(shù)室后，我們持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征：心率從術(shù)前89次/分升至105次/分（緊張），血壓145/90mmHg（臨界升高），血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。穿刺過(guò)程中，患者因局部麻醉藥注射出現(xiàn)短暫刺痛（VAS評(píng)分3分），但通過(guò)指導(dǎo)“用鼻子慢慢呼氣”，很快緩解。超聲顯示穿刺針路徑未經(jīng)過(guò)大血管，取材后針道無(wú)出血。術(shù)后評(píng)估：返回病房30分鐘內(nèi)，重點(diǎn)評(píng)估：①生命體征：心率78次/分，血壓130/85mmHg，血氧97%（未吸氧）；②穿刺點(diǎn)：敷料干燥，無(wú)滲血滲液；③癥狀：主訴右胸輕微脹痛（VAS2分），無(wú)胸悶、氣促；④呼吸音：雙肺聽(tīng)診對(duì)稱，右側(cè)未聞及明顯減弱。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）缺乏活檢前后配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：不清楚屏氣訓(xùn)練的重要性，不知如何識(shí)別氣胸癥狀）。05急性疼痛與穿刺刺激胸膜、局部組織損傷有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后VAS2分，主訴“像被手指壓著”）。03基于評(píng)估結(jié)果，我們歸納出4個(gè)核心護(hù)理診斷：01潛在并發(fā)癥：氣胸/出血與穿刺損傷肺組織或血管有關(guān)（依據(jù)：肺穿刺術(shù)氣胸發(fā)生率約5%-15%，出血約3%-10%）。04焦慮與對(duì)活檢風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)風(fēng)險(xiǎn)，入睡困難）。02護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)前焦慮緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能配合完成屏氣訓(xùn)練。措施：個(gè)性化術(shù)前訪視：我?guī)еＰ腿ゲ》?，邊演示邊講解：“您看，超聲就像‘透視眼’，能盯著針慢慢進(jìn)，避開(kāi)血管和大支氣管。我們會(huì)讓您在進(jìn)針時(shí)憋住氣，這樣肺不動(dòng)，針更準(zhǔn)，風(fēng)險(xiǎn)更小。”針對(duì)他“怕擴(kuò)散”的顧慮，解釋“穿刺針很細(xì)（18G），且針道會(huì)用藥物封閉，國(guó)內(nèi)外研究顯示轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)＜0.01%”。家庭支持參與：邀請(qǐng)張?zhí)黄饘W(xué)習(xí)，教她“張先生緊張時(shí)，握著他的手說(shuō)‘我們一起配合醫(yī)生’比‘別害怕’更有用”。行為訓(xùn)練：用秒表帶他練習(xí)“深吸氣-屏氣5秒-緩慢呼氣”，從3次/組增加到5次/組，直到能輕松完成。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤2分，患者主訴“可以接受”。措施：超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前告知“穿刺時(shí)會(huì)打麻藥，可能有脹感但不會(huì)很痛”，降低疼痛預(yù)期；術(shù)后30分鐘評(píng)估疼痛，若VAS＞3分，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（張先生VAS2分，未用藥）。非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位，減少胸膜牽拉；播放他喜歡的輕音樂(lè)（術(shù)前了解到他愛(ài)聽(tīng)民歌），分散注意力。目標(biāo)3：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生中重度氣胸（肺壓縮＜30%無(wú)需干預(yù)）或活動(dòng)性出血（出血量＜50ml）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：術(shù)后0.5小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)測(cè)生命體征，重點(diǎn)觀察呼吸頻率（張先生術(shù)后呼吸18次/分，平穩(wěn)）；每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音（右側(cè)稍弱但對(duì)稱）；觀察痰液顏色（無(wú)血絲）、穿刺點(diǎn)（無(wú)滲血）。環(huán)境控制：保持病房安靜，避免張先生因外界刺激突然咳嗽（術(shù)前已教會(huì)他“咳嗽時(shí)按壓穿刺點(diǎn)”）。目標(biāo)4：術(shù)后4小時(shí)內(nèi)掌握“屏氣配合要點(diǎn)”“氣胸識(shí)別方法”“24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)限制”。措施：圖文結(jié)合教育：用示意圖講解“為什么要屏氣”（肺移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致針偏移），用表格列出“需要立即呼叫護(hù)士的情況”（如突發(fā)胸痛加重、呼吸變快、口唇發(fā)紺）。護(hù)理目標(biāo)與措施反向提問(wèn)確認(rèn)：?jiǎn)査骸懊魈炜梢匀窍律⒉絾幔俊彼穑骸白o(hù)士說(shuō)24小時(shí)內(nèi)不能劇烈活動(dòng)，只能在床邊慢慢走?！痹賳?wèn)：“如果覺(jué)得胸口發(fā)悶，怎么辦？”他答：“馬上按呼叫鈴，不能忍著。”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸外科活檢最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸、出血，其次是感染、胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗），護(hù)理的關(guān)鍵是“早識(shí)別、快處理”。氣胸——最需警惕的“隱形殺手”表現(xiàn)：輕度氣胸可能僅表現(xiàn)為呼吸稍促、患側(cè)呼吸音減弱；中重度氣胸會(huì)出現(xiàn)突發(fā)胸痛、氣促加重、血氧下降（＜90%），查體氣管向健側(cè)偏移。觀察要點(diǎn)：術(shù)后每小時(shí)詢問(wèn)“有沒(méi)有覺(jué)得胸口發(fā)緊？”，聽(tīng)診時(shí)重點(diǎn)對(duì)比雙側(cè)呼吸音；術(shù)后4小時(shí)復(fù)查胸片（張先生復(fù)查顯示無(wú)氣胸）。護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)氣胸，立即協(xié)助取半臥位，高流量吸氧（4-6L/min），持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧；肺壓縮＞30%時(shí)，配合醫(yī)生行胸腔閉式引流——記得準(zhǔn)備好引流瓶、無(wú)菌手套，操作中安撫患者：“引流管會(huì)幫您把氣體排出來(lái)，呼吸很快會(huì)舒服些?！背鲅钜妆缓鲆暤摹凹?xì)節(jié)”表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血（敷料可見(jiàn)暗紅色滲液）、痰中帶血（少量血絲屬正常）、大咯血（＞50ml/次）、血壓下降（提示胸腔內(nèi)出血）。觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)檢查穿刺點(diǎn)時(shí)，不僅看表面，還要觸診周圍皮膚（若有皮下瘀斑，可能有深部出血）；觀察痰液顏色，若血絲增多或出現(xiàn)血塊，立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理：穿刺點(diǎn)少量滲血時(shí)，加壓包扎10分鐘；痰中帶血者，指導(dǎo)“輕輕咳嗽，不要用力”；大咯血時(shí)，頭偏向一側(cè)防止窒息，遵醫(yī)囑使用止血藥（如氨甲環(huán)酸），必要時(shí)備血。321其他并發(fā)癥——不容忽視的“小概率事件”胸膜反應(yīng)：多因疼痛或緊張引起，表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出冷汗。發(fā)現(xiàn)后立即停止操作，取平臥位，監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)靜脈注射葡萄糖。感染：罕見(jiàn)，但糖尿病或免疫力低下患者需注意。術(shù)后3天觀察體溫（張先生術(shù)后體溫36.8℃），穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛）。健康教育——從“被動(dòng)護(hù)理”到“主動(dòng)參與”07健康教育——從“被動(dòng)護(hù)理”到“主動(dòng)參與”健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是“幫患者成為自己的護(hù)理師”。針對(duì)張先生，我們分三階段進(jìn)行：術(shù)前：消除恐懼，建立配合“為什么做活檢？”用通俗的話解釋：“就像摘果子要先嘗一口甜不甜，我們?nèi)∫稽c(diǎn)組織，才能知道結(jié)節(jié)是‘壞的’還是‘好的’，才能定治療方案?！薄澳枰趺磁浜?？”示范屏氣動(dòng)作，讓他自己練習(xí)，直到能“聽(tīng)到指令就憋住氣”。術(shù)后：掌握“自我監(jiān)測(cè)”“哪些情況要馬上說(shuō)？”編個(gè)口訣：“胸痛加重、呼吸變快、嘴唇發(fā)藍(lán)、痰中血多——這四樣，別拖延！”“24小時(shí)內(nèi)要注意什么？”強(qiáng)調(diào)“不彎腰搬重物、不劇烈咳嗽、穿刺點(diǎn)24小時(shí)不沾水”。出院：延續(xù)護(hù)理，減少焦慮術(shù)前：消除恐懼，建立配合張先生病理結(jié)果提示“肺腺癌”，出院時(shí)我們重點(diǎn)交代：“雖然確診了，但早發(fā)現(xiàn)早治療效果好。下次復(fù)查時(shí)間是術(shù)后2周，有任何咳嗽加重、發(fā)熱，隨時(shí)來(lái)醫(yī)院。”還給他一張“聯(lián)系卡”，寫著我的電話：“有問(wèn)題隨時(shí)問(wèn)，別自己瞎琢磨?！笨偨Y(jié)08總結(jié)回想起張先生出院時(shí)的樣子——他握著我的手說(shuō)：“剛開(kāi)始覺(jué)得穿刺像‘闖關(guān)’，現(xiàn)在才知道，你們護(hù)士比我們還緊張，每一步都盯著。”這句話讓我更深刻理解：胸外科活檢的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的融合——我們既要精通評(píng)估、觀察、干預(yù)的“硬技能”，也要用傾聽(tīng)、解釋、陪伴的“軟技能”，讓患者在未知的恐懼中感受到“被重視、被守護(hù)”。這份課件記錄的