一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學影像診斷入門：急診急性闌尾炎CT課件前言01前言我在急診科工作的第十年，依然記得第一次獨立參與急性闌尾炎患者搶救時的緊張——深夜11點，一位23歲的小伙子捂著右下腹沖進診室，額頭滲著冷汗，主訴“肚子疼了6小時，一開始在肚臍周圍，現(xiàn)在跑到右邊了”。那時的我還沒完全掌握急腹癥的鑒別要點，直到帶教老師指著CT片說：“看這里，闌尾直徑8mm，周圍脂肪間隙模糊，這是典型的急性闌尾炎?！蹦且豢?，我忽然明白：對于急診護士而言，不僅要懂護理，更要“看懂”影像——CT作為急性闌尾炎診斷的“利器”，能幫我們快速鎖定病情，為患者爭取黃金救治時間。急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1/1000，好發(fā)于20-30歲青年。急診中約20%的腹痛患者最終被確診為此病，但早期癥狀不典型時（如兒童、孕婦或老年患者），誤診率可達30%。前言這時候，CT檢查的價值就凸顯了：它能直接顯示闌尾形態(tài)（增粗、周圍滲出、糞石）、判斷炎癥范圍（是否穿孔、膿腫），甚至排除其他急腹癥（如輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）。作為護理人員，我們需要從“被動執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)向“主動參與評估”——通過學習CT影像的關(guān)鍵特征，結(jié)合患者癥狀，才能更精準地觀察病情、預判風險。病例介紹02病例介紹上個月夜班，我接診了一位讓我印象深刻的患者：35歲的李女士，凌晨2點由丈夫攙扶就診，表情痛苦，蜷縮在輪椅上。她主訴：“晚上8點開始上腹脹痛，以為是吃壞了肚子，喝了點熱水沒緩解；12點左右疼得睡不著，現(xiàn)在右下腹像刀割一樣，碰都不敢碰?！睖y體溫38.7℃，心率105次/分，血壓125/80mmHg。查體：麥氏點（右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處）有明顯壓痛、反跳痛，腹肌輕度緊張；結(jié)腸充氣試驗陽性（按壓左下腹，右下腹疼痛加重）。考慮急性闌尾炎可能，醫(yī)生立即開了全腹CT平掃。30分鐘后，CT報告回來了：闌尾增粗（直徑約9mm），管壁增厚（約3mm），周圍脂肪間隙模糊伴條索狀高密度影，可見一枚直徑約5mm的糞石嵌頓于闌尾腔內(nèi)；盲腸周圍未見明顯積液，腹腔未見游離氣體。結(jié)合癥狀、體征和CT結(jié)果，確診為“急性單純性闌尾炎（未穿孔）”。病例介紹這個病例讓我更直觀地理解了CT在急診中的意義——李女士就診時已出現(xiàn)典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，但如果是不典型患者（比如60歲以上老人，腹痛反應遲鈍；或孕婦，子宮增大導致闌尾位置上移），CT就能避免因體征不明顯而延誤診斷。護理評估03護理評估面對急性闌尾炎患者，護理評估需要“多維度、快節(jié)奏”，既要抓住關(guān)鍵癥狀，又要結(jié)合CT信息動態(tài)分析。以李女士為例，我的評估過程如下：健康史評估“李女士，您今天白天吃了什么？有沒有生冷、油膩的食物？”（飲食誘因）她回答：“中午和同事吃了火鍋，辣的?！苯又穯枺骸耙郧坝羞^類似腹痛嗎？有沒有胃潰瘍、膽結(jié)石病史？”（排除其他疾?。┧裾J既往病史，但提到“最近3天有點便秘”——這可能與糞石形成有關(guān)（CT顯示的糞石正是誘因）。身體狀況評估生命體征：體溫38.7℃（炎癥反應），心率105次/分（疼痛、發(fā)熱導致代償性增快），呼吸20次/分（正常），血壓125/80mmHg（未休克）。腹部體征：重點檢查麥氏點（壓痛、反跳痛、肌緊張）、結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗（讓患者左側(cè)臥，右下肢后伸，誘發(fā)疼痛提示闌尾位置深）。李女士麥氏點壓痛（++）、反跳痛（+），肌緊張（+），符合急性闌尾炎體征。其他系統(tǒng)：檢查雙腎區(qū)有無叩擊痛（排除腎結(jié)石）、婦科檢查（排除卵巢囊腫）——李女士無相關(guān)陽性體征。輔助檢查評估實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞14.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞89%（正常50-70%），提示細菌感染；C反應蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），炎癥活動期。CT評估：這是關(guān)鍵！我特意請影像科同事在電腦上放大CT圖像，教我識別：①闌尾直徑＞6mm（李女士9mm，符合診斷標準）；②闌尾壁增厚＞2mm（李女士3mm）；③周圍脂肪間隙模糊（提示炎癥滲出）；④糞石（高密度影，是梗阻誘因）。這些信息不僅確認了診斷，還提示“未穿孔”（無腹腔游離氣體、無大膿腫），為治療方案（先抗感染還是直接手術(shù)）提供依據(jù)。心理社會評估李女士是小學老師，第二天有重要公開課，焦慮地問：“醫(yī)生，我能不能不手術(shù)？明天還要上課呢。”她丈夫也很緊張：“會不會留下后遺癥？”這提示我們需要重點關(guān)注患者的焦慮情緒，做好溝通。護理診斷04護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，李女士的護理診斷可歸納為以下4點：依據(jù)：患者主訴右下腹刀割樣疼痛，VAS評分（視覺模擬評分）7分（0分無痛，10分劇痛）；查體麥氏點壓痛、反跳痛陽性。1.急性疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜、糞石梗阻導致管腔壓力增高有關(guān)體溫過高：與細菌感染引起的炎癥反應有關(guān)依據(jù)：體溫38.7℃，白細胞及中性粒細胞升高，CT顯示闌尾周圍滲出。焦慮：與疾病突發(fā)、擔心手術(shù)效果及影響工作有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問“能否保守治療”“手術(shù)風險大嗎”，表情緊張，睡眠差。4.潛在并發(fā)癥：闌尾穿孔、腹腔膿腫、門靜脈炎依據(jù)：急性闌尾炎病程進展快，CT雖提示未穿孔，但糞石梗阻可能導致管腔壓力持續(xù)升高，存在穿孔風險（約20%的患者6小時內(nèi)可能進展）。護理目標與措施05護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“緩解癥狀-控制炎癥-心理支持-預防并發(fā)癥”的階梯式目標，并逐一落實。目標1：患者疼痛緩解，VAS評分≤3分措施：體位護理：協(xié)助患者取半臥位（減少腹壁張力，減輕疼痛），避免隨意搬動（防止炎癥擴散）。藥物干預：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意：急腹癥未明確診斷前禁用強效止痛藥，但李女士已確診，可使用），觀察30分鐘后疼痛緩解至VAS4分；同時予山莨菪堿10mg靜滴（解除闌尾痙攣）。護理目標與措施非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者深呼吸（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，重復5次/組），播放輕音樂分散注意力；用溫毛巾（40℃）輕敷右下腹（注意：若懷疑穿孔，禁用熱敷！李女士未穿孔，可短時間使用）。目標2：患者體溫降至37.5℃以下措施：物理降溫：溫水擦?。ㄖ攸c擦拭頸部、腋窩、腹股溝），冰袋置于額頭（用毛巾包裹防凍傷），30分鐘后復測體溫38.2℃。藥物降溫：體溫＞38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免用阿司匹林，可能加重胃腸道反應）。補液支持：予0.9%氯化鈉500ml+維生素C2g靜滴（糾正發(fā)熱導致的輕度脫水），鼓勵患者少量多次飲水（溫水或淡鹽水，每次50ml）。目標3：患者焦慮緩解，能配合治療措施：信息透明化：用通俗語言解釋病情：“您的闌尾被糞石堵住了，里面發(fā)炎了，CT顯示還沒穿孔，現(xiàn)在有兩種選擇：一是輸液抗感染（可能3天左右控制，但有20%概率復發(fā)）；二是手術(shù)切除（徹底解決，3-5天出院）?！惫睬闇贤ǎ骸拔依斫饽鷵牡⒄`上課，我們可以和學校聯(lián)系說明情況；手術(shù)是微創(chuàng)，肚子上只有3個0.5cm的小傷口，術(shù)后第二天就能下床，一周后就能上班了?！奔覍賲⑴c：單獨和李女士丈夫溝通：“她現(xiàn)在需要您的鼓勵，您可以多說說‘咱們聽醫(yī)生的，治好病才能好好上課’。”目標4：無并發(fā)癥發(fā)生措施：目標3：患者焦慮緩解，能配合治療嚴密觀察病情：每1小時監(jiān)測體溫、心率、血壓；每2小時檢查腹部體征（若出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，提示穿孔）；觀察患者有無寒戰(zhàn)、黃疸（警惕門靜脈炎，細菌入血導致肝膿腫）。01飲食管理：禁食禁飲（防止加重胃腸道負擔，為可能的手術(shù)做準備），告知患者：“現(xiàn)在不能吃東西，包括喝水，否則手術(shù)時容易嘔吐，嗆到肺里就危險了?！?2術(shù)前準備：若決定手術(shù)（李女士最終選擇手術(shù)），立即備皮（清潔右下腹及會陰部）、留置尿管（防止術(shù)中膀胱充盈影響操作）、交叉配血（備紅細胞2U，以防出血）。03并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理急性闌尾炎的并發(fā)癥來勢洶洶，尤其是急診患者，從就診到手術(shù)可能僅幾小時，護理人員必須“眼尖、手快、反應靈”。結(jié)合臨床經(jīng)驗，常見并發(fā)癥及應對如下：闌尾穿孔表現(xiàn)：患者原本的局限性右下腹痛突然擴散至全腹，出現(xiàn)“板狀腹”（腹肌高度緊張如木板），血壓下降，心率增快（＞120次/分），體溫可能短暫下降（炎癥擴散導致毒素吸收）。CT可顯示腹腔游離氣體（膈下新月形低密度影）或大膿腫（團塊狀混雜密度影）。護理：立即通知醫(yī)生，建立兩條靜脈通路（快速補液抗休克），急查血氣分析（判斷酸中毒），做好急診手術(shù)準備（備皮、導尿、術(shù)前用藥）。腹腔膿腫多發(fā)生在穿孔后或保守治療7-10天，表現(xiàn)為持續(xù)高熱（＞39℃）、右下腹可觸及包塊、里急后重（想排便但排不出，提示盆腔膿腫刺激直腸）。CT可見右下腹或盆腔內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊界不清。護理：協(xié)助醫(yī)生行超聲引導下膿腫穿刺引流，記錄引流量（正常每天＜50ml，若突然增多或變渾濁，提示感染加重）；遵醫(yī)囑予亞胺培南（廣譜抗生素）抗感染；加強營養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如魚湯、雞蛋羹）。門靜脈炎罕見但兇險，細菌經(jīng)闌尾靜脈入門靜脈，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱（體溫驟升至40℃）、黃疸（鞏膜黃染）、肝區(qū)叩痛。CT可見門靜脈內(nèi)血栓（充盈缺損），肝功能異常（ALT、AST升高）。護理：立即予頭孢哌酮舒巴坦（抗革蘭陰性菌）+甲硝唑（抗厭氧菌）聯(lián)合抗感染；監(jiān)測凝血功能（INR＞1.5時警惕出血）；觀察意識變化（肝性腦病先兆）。健康教育07健康教育急性闌尾炎患者的健康教育要分“術(shù)前-術(shù)后-出院”三階段，重點是“預防復發(fā)、識別危險信號”。以李女士為例，我是這樣和她溝通的：術(shù)前教育（手術(shù)前2小時）：“李老師，等下我們會推您去手術(shù)室，手術(shù)是全麻，您睡一覺就好了。術(shù)后6小時不能抬頭、不能吃東西，頭要偏向一側(cè)（防止嘔吐嗆到）。如果覺得喉嚨干，可以用棉簽蘸水擦嘴唇?！毙g(shù)后教育（返回病房后）：“現(xiàn)在您的闌尾已經(jīng)切除了，肚子上的小傷口用敷貼貼著，3天換一次藥，7天就能拆線。今天下午就能試著在床上翻身，明天可以下床走幾步（防腸粘連）。肛門排氣（放屁）后才能喝溫水，慢慢過渡到粥、面條，暫時別吃牛奶、豆?jié){（容易脹氣）。”健康教育出院教育（術(shù)后第4天，準備出院）：“回家后要注意：①1個月內(nèi)不要提重物（防止傷口裂開）；②如果出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、傷口紅腫滲液、腹痛加劇，立刻來醫(yī)院；③平時多吃蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如香蕉、火龍果），保持大便通暢（防止糞石再次形成）；④您下周可以回學校上課，但別站太久，累了就坐會兒?！弊詈螅姨匾饧恿艘痪洌骸澳墓_課我們都替您記著呢，等您康復了，肯定能上得更精彩！”李女士笑著說：“謝謝，我現(xiàn)在一點都不擔心了?！笨偨Y(jié)08總結(jié)從李女士的病例中，我更深切地體會到：急診急性闌尾炎的診療，是“影像-臨床-護理”多學科協(xié)作的縮影。CT不僅是醫(yī)生的“眼睛”，也應該成為護士的“輔助工具”——通過學習CT的關(guān)鍵征象（闌尾直徑、周圍滲出、糞石），我們能更精準地評估病情、預判風險，為患者提供“有依據(jù)、有溫度”的護理。這些年在急診科，我見過太多因“忍一忍”而延誤治療的患者——有的穿孔后腹腔感染，住院2周才康復；有的誤診為“腸胃炎”，差