202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：多器官障礙識(shí)別護(hù)理課件01前言前言作為在急診與重癥醫(yī)學(xué)科摸爬滾打了12年的護(hù)理人，我太清楚多器官功能障礙綜合征（MODS）對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的“考驗(yàn)”有多嚴(yán)峻。記得2021年那個(gè)暴雨夜，120送來了一位被野蜂蜇傷的農(nóng)民，入院時(shí)意識(shí)模糊、全身皮疹，6小時(shí)后血壓從130/80mmHg暴跌至75/40mmHg，血氧飽和度掉到82%，接著導(dǎo)尿袋里的尿液越來越少……那一刻，我盯著監(jiān)護(hù)儀上此起彼伏的警報(bào)，深刻意識(shí)到：MODS不是某個(gè)器官的“單打獨(dú)斗”，而是一場(chǎng)波及全身的“連鎖雪崩”——它起病急、進(jìn)展快、死亡率高，從感染、創(chuàng)傷到中毒，任何嚴(yán)重打擊都可能成為導(dǎo)火索。這些年，我參與過近百例MODS患者的救治。逐漸明白，急救醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵不僅是“救命”，更在于“早識(shí)別、早干預(yù)”。而護(hù)理作為貫穿救治全程的“前哨”，從生命體征的細(xì)微變化到器官功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估，從精準(zhǔn)的補(bǔ)液管理到并發(fā)癥的預(yù)防，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能改寫患者的命運(yùn)。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊“多器官障礙識(shí)別護(hù)理”的那些關(guān)鍵細(xì)節(jié)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的張大爺。他因“發(fā)熱伴咳嗽5天，意識(shí)模糊1天”入院。家屬說，張大爺有糖尿病史10年，平時(shí)血糖控制一般，5天前受涼后開始發(fā)燒（最高39.2℃），咳黃膿痰，在村衛(wèi)生室輸了3天頭孢，癥狀沒見好，反而越來越?jīng)]精神，昨天開始叫不醒。入院時(shí)，張大爺面色發(fā)紺，呼吸急促（38次/分），血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持中），心率135次/分，指脈氧78%（面罩吸氧10L/min）。急診血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?52mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸4.6mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%；血肌酐210μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L（基礎(chǔ)值30U/L），D-二聚體1.8mg/L。床頭胸片提示雙肺彌漫性滲出影。結(jié)合病史，我們迅速診斷為“重癥肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、肝功能異?！薄湫偷腗ODS（序貫性多器官功能障礙）。病例介紹看著張大爺身上插滿的管路（深靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿管），聽著家屬哭著說“他平時(shí)身體挺好的，怎么突然這么重”，我心里揪得慌：MODS就像一顆“延遲引爆的炸彈”，很多患者早期僅表現(xiàn)為單一器官異常，若沒及時(shí)識(shí)別，24-72小時(shí)內(nèi)就可能“連坐”多個(gè)器官。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的MODS患者，護(hù)理評(píng)估必須“全而細(xì)、動(dòng)而準(zhǔn)”。我們的團(tuán)隊(duì)用“系統(tǒng)回顧法”，從呼吸、循環(huán)、腎、肝、神經(jīng)、胃腸六大系統(tǒng)切入，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和患者主訴（雖意識(shí)模糊，但疼痛刺激有反應(yīng)），完成了首輪評(píng)估：病史與誘因評(píng)估基礎(chǔ)疾?。?型糖尿?。℉bA1c8.5%），長(zhǎng)期血糖控制不佳（家屬說“他總覺得吃藥麻煩，有時(shí)候漏服”），這是感染易感性增加的重要因素。誘因：社區(qū)獲得性肺炎未及時(shí)控制（村衛(wèi)生室未做病原學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)性抗感染力度不足），導(dǎo)致感染擴(kuò)散入血，引發(fā)膿毒癥，進(jìn)而發(fā)展為感染性休克和MODS。身體評(píng)估（動(dòng)態(tài)觀察）呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率（R）38次/分→經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣后降至24次/分（模式：容量控制+PEEP10cmH?O），但氣道峰壓仍高達(dá)35cmH?O（正常＜30），聽診雙肺廣泛濕啰音，提示肺順應(yīng)性下降（ARDS典型表現(xiàn)）。循環(huán)系統(tǒng)：血壓（BP）85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），中心靜脈壓（CVP）6mmHg（目標(biāo)8-12），心率（HR）135次/分（竇性心動(dòng)過速），肢端濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒（提示外周灌注不足）。泌尿系統(tǒng)：導(dǎo)尿后第1小時(shí)尿量15ml（0.2ml/kg/h），尿色深黃，尿比重1.030（正常1.010-1.025），提示腎前性損傷（低灌注）可能，但血肌酐已升高，需警惕進(jìn)展為腎性損傷。身體評(píng)估（動(dòng)態(tài)觀察）肝功能：皮膚輕度黃染，肝區(qū)無叩痛（患者意識(shí)模糊無法主訴），但血總膽紅素35μmol/L（正常＜21），提示肝細(xì)胞損傷。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分8分（睜眼2分，語言2分，運(yùn)動(dòng)4分），對(duì)疼痛刺激有肢體回縮，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射存在，排除顱內(nèi)病變，考慮為膿毒癥腦病。胃腸系統(tǒng)：胃管引出咖啡樣液體約50ml，腸鳴音1次/分（弱），提示應(yīng)激性黏膜損傷可能。輔助檢查與指標(biāo)追蹤1我們建立了“MODS監(jiān)測(cè)表”，每2小時(shí)記錄生命體征、每小時(shí)記錄尿量，每日復(fù)查血?dú)狻⒏文I功能、乳酸、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）。入院24小時(shí)關(guān)鍵指標(biāo)變化：2乳酸：4.6mmol/L→6小時(shí)后3.2mmol/L→12小時(shí)后2.1mmol/L（提示組織灌注改善）；3血肌酐：210μmol/L→24小時(shí)后280μmol/L（AKI從1期進(jìn)展至2期）；4PaO?/FiO?（氧合指數(shù)）：52/0.6=86（ARDS重度，正常＞300）。心理與社會(huì)評(píng)估張大爺?shù)睦习楹蛢鹤邮卦诖才?，反?fù)問“還能好嗎？”“會(huì)不會(huì)人財(cái)兩空？”。兒子是貨車司機(jī)，最近剛貸款買車，經(jīng)濟(jì)壓力大；老伴患有高血壓，情緒激動(dòng)時(shí)手都在抖。我們意識(shí)到，家屬的心理狀態(tài)直接影響治療配合度，必須同步關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0401020325%100%50%75%05125%基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.氣體交換受損與ARDS導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、肺順應(yīng)性下降有關(guān)依據(jù)：PaO?52mmHg，氧合指數(shù)86，機(jī)械通氣下仍存在低氧血癥。2.體液不足（潛在）與感染性休克導(dǎo)致血管通透性增加、有效循環(huán)血容量減少有關(guān)依據(jù)：CVP6mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，肢端濕冷。3.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷加重、肝功能衰竭、DIC與持續(xù)低灌注、炎癥因子風(fēng)暴有關(guān)依據(jù)：血肌酐進(jìn)行性升高，膽紅素升高，D-二聚體1.8mg/L（正常＜0.5）。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥（白蛋白28g/L）、組織灌注不足有關(guān)依據(jù)：骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色（Braden評(píng)分10分，高風(fēng)險(xiǎn)）。焦慮（家屬）與患者病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力大有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差，情緒激動(dòng)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和“個(gè)體化”護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)師），并動(dòng)態(tài)調(diào)整。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)提升至150以上，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）維持在60mmHg以上措施：呼吸管理：機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化：根據(jù)ARDSnet指南，設(shè)置小潮氣量（6ml/kg理想體重，張大爺理想體重約60kg，潮氣量360ml），PEEP從10cmH?O逐步上調(diào)至12cmH?O（監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓＜30cmH?O）；每2小時(shí)翻身拍背，使用振動(dòng)排痰儀促進(jìn)痰液排出（每日痰量約150ml，黃色膿痰）。護(hù)理目標(biāo)與措施俯臥位通氣：每日12小時(shí)（8:00-20:00），重點(diǎn)觀察氣管插管深度（距門齒22cm，防止移位）、面部皮膚受壓（貼泡沫敷料保護(hù)）、下肢靜脈回流（每2小時(shí)檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)）。實(shí)施后第2天，PaO?升至78mmHg，氧合指數(shù)130（FiO?0.6）。氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），每小時(shí)評(píng)估痰液黏稠度（Ⅲ度→調(diào)整濕化量后轉(zhuǎn)為Ⅱ度）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)尿量維持在0.5ml/kg/h以上，CVP達(dá)標(biāo)（8-12mmHg）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施液體復(fù)蘇：遵循“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）”，前6小時(shí)給予晶體液（乳酸林格液）1500ml，同時(shí)輸注白蛋白10g（糾正低蛋白血癥，提高膠體滲透壓）。每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12mmHg）。血管活性藥物管理：去甲腎上腺素從0.3μg/kg/min逐步下調(diào)至0.15μg/kg/min（當(dāng)CVP達(dá)標(biāo)、乳酸下降后），使用微量泵精準(zhǔn)控制，每15分鐘觀察血壓變化（避免血壓波動(dòng)＞10mmHg）。腎保護(hù)：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg（張大爺MAP68mmHg），以保證腎灌注。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)血肌酐上升速度減緩（＜0.3mg/dl/天），D-二聚體＜1.0mg/L護(hù)理目標(biāo)與措施措施：急性腎損傷護(hù)理：記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)尿比重、尿鈉（尿鈉20mmol/L，提示腎前性損傷可能）；限制鉀攝入（張大爺血鉀4.2mmol/L，正常），避免高鉀血癥。肝功能支持：遵醫(yī)囑輸注還原型谷胱甘肽（保肝），監(jiān)測(cè)膽紅素變化（入院48小時(shí)后總膽紅素30μmol/L，較前下降）；避免空腹時(shí)間過長(zhǎng)（每4小時(shí)鼻飼50ml溫水，預(yù)防肝性腦?。?。DIC預(yù)防：每日查凝血功能（纖維蛋白原2.0g/L，正常2-4），觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)（張大爺球結(jié)膜無充血，穿刺點(diǎn)無滲血），必要時(shí)輸注冷沉淀（備用）。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整，Braden評(píng)分≥12分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)翻身（左側(cè)30→平臥位→右側(cè)30），骶尾部貼透明貼保護(hù)（觀察皮膚顏色變化，48小時(shí)后發(fā)紅消退）。營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)鼻胃管輸注高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞代，1.5kcal/ml），目標(biāo)量1500kcal/天（分6次泵入），監(jiān)測(cè)前白蛋白（入院時(shí)150mg/L，3天后180mg/L，提示營(yíng)養(yǎng)改善）。目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮情緒緩解，能配合治療措施：溝通技巧：每日16:00與家屬開“病情溝通會(huì)”（時(shí)長(zhǎng)10-15分鐘），用通俗語言解釋“今天爺爺?shù)难鹾虾昧艘恍薄澳蛄窟_(dá)標(biāo)了”，避免說“可能不行了”等絕對(duì)化表述。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：給張大爺老伴遞溫水，聽她嘮叨“他平時(shí)最疼孫子”，鼓勵(lì)兒子用手機(jī)給爺爺放孫子的視頻（雖然張大爺沒反應(yīng)，但家屬說“他眼角動(dòng)了一下”）。經(jīng)濟(jì)指導(dǎo)：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“大病救助”，減輕家庭負(fù)擔(dān)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MODS患者就像“玻璃人”，一個(gè)小疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）觀察：體溫＞38.5℃？痰液變綠/有臭味？白細(xì)胞持續(xù)升高？護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），抬高床頭30（防誤吸），每日“喚醒計(jì)劃”（暫停鎮(zhèn)靜，評(píng)估拔管指征）。張大爺住院第5天體溫37.8℃，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，調(diào)整抗生素為美羅培南后控制。應(yīng)激性潰瘍觀察：胃管引出液顏色（咖啡樣→血性）、黑便？護(hù)理：遵醫(yī)囑予泮托拉唑40mgq12h靜滴，每4小時(shí)回抽胃液（pH維持＞4），避免使用大劑量激素（張大爺未用激素，胃管未再出現(xiàn)咖啡樣液體）。深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑差＞2cm？皮膚發(fā)紅、皮溫高？護(hù)理：使用間歇充氣加壓裝置（每日18小時(shí)），低分子肝素4000IUqd皮下注射（監(jiān)測(cè)APTT，張大爺APTT35秒，正常）。膿毒癥腦病進(jìn)展觀察：GCS評(píng)分是否下降？有無抽搐？護(hù)理：保持環(huán)境安靜（噪音＜40分貝），避免強(qiáng)光刺激，鎮(zhèn)靜藥使用右美托咪定（對(duì)呼吸抑制?。S持Ramsay評(píng)分3-4分（張大爺GCS評(píng)分72小時(shí)后升至10分）。07健康教育健康教育張大爺病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU時(shí)（住院第12天，氧合指數(shù)220，尿量1500ml/天，血肌酐160μmol/L），我們的健康教育從“救命”轉(zhuǎn)向“保命”，重點(diǎn)教家屬和患者：疾病認(rèn)知教育解釋MODS的誘因：“這次是肺炎沒控制好，加上糖尿病身體抵抗力差，所以多個(gè)器官‘罷工’了。以后感冒發(fā)燒超過3天，一定要來醫(yī)院查清楚?！睆?qiáng)調(diào)血糖管理：“糖尿病不是小問題，就像給身體‘埋雷’，以后要按時(shí)打胰島素（張大爺改為胰島素治療），每天測(cè)4次血糖，記在本子上帶來復(fù)查?！笨祻?fù)指導(dǎo)活動(dòng)計(jì)劃：從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走（每次5分鐘，每日3次），避免突然用力（防體位性低血壓）。營(yíng)養(yǎng)支持：繼續(xù)高蛋白飲食（魚、蛋、奶），限制鹽（每日＜5g），避免生冷食物（防腸道感染）。隨訪與預(yù)警出院帶藥：詳細(xì)說明“美羅培南口服序貫”“金水寶護(hù)腎”“泮托拉唑護(hù)胃”的用法，強(qiáng)調(diào)“不能自己停藥”。緊急情況識(shí)別：“如果出現(xiàn)呼吸變快（＞25次/分）、尿量突然減少（＜400ml/天）、皮膚發(fā)黃，馬上打120！”08總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我總想起張大爺轉(zhuǎn)出ICU那天，他老伴握著我的手說：“你們救了他，更救了我們?nèi)摇！边@讓我更深切地明白：MODS的護(hù)理，是技術(shù)、耐心與溫度的結(jié)合——技術(shù)上，