202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點，是新的開始”08總結(jié)目錄急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：主動脈夾層護(hù)理課件XXXX有限公司202001PART.前言前言凌晨三點的急救電話鈴聲劃破急診室的寂靜時，我正在整理當(dāng)天的護(hù)理記錄。電話那頭傳來顫抖的聲音：“我丈夫胸背撕裂樣疼，大汗淋漓，說像被刀割……”那一刻，我的神經(jīng)立刻緊繃——這是主動脈夾層的典型癥狀。作為急診監(jiān)護(hù)室（EICU）工作十年的護(hù)士，我太清楚這種疾病的兇險：主動脈夾層被稱為“人體內(nèi)的定時炸彈”，起病急、進(jìn)展快，24小時內(nèi)每小時死亡率遞增1%，未經(jīng)治療的患者48小時死亡率高達(dá)50%。而護(hù)理，正是這場與死神賽跑中至關(guān)重要的“穩(wěn)壓器”。這些年，我參與過37例主動脈夾層患者的救治，見證過因護(hù)理疏漏導(dǎo)致的悲劇，也親歷過多學(xué)科協(xié)作下患者轉(zhuǎn)危為安的奇跡。今天，我想以最真實的臨床視角，從一個病例切入，和大家聊聊主動脈夾層護(hù)理的關(guān)鍵技能——因為每一個細(xì)節(jié)，都可能是患者生命的轉(zhuǎn)折點。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹讓我先從2022年11月那個令我至今難忘的夜班說起。當(dāng)晚23:15，120送來了48歲的李師傅。他蜷縮在平車上，面色蒼白如紙，雙手緊壓胸背部，呻吟聲帶著哭腔：“護(hù)士，我疼得快不行了……”家屬說他有10年高血壓病史，平時總說“吃不吃藥差別不大”，今晚和朋友喝了點酒，突然喊胸痛，疼得直冒冷汗。我迅速測量生命體征：血壓205/110mmHg（右上肢）、180/100mmHg（左上肢），心率112次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度95%（未吸氧）。他的主訴是“胸背部撕裂樣劇痛，從胸骨后向腰背部放射”，疼痛評分10分（NRS量表）。觀察到他頸部血管充盈，雙側(cè)橈動脈搏動不對稱（右側(cè)弱于左側(cè)），雙肺底可聞及少許濕啰音。病例介紹急診CTA（CT血管造影）結(jié)果印證了我們的判斷：StanfordA型主動脈夾層，破口位于升主動脈，假腔已累及主動脈弓及降主動脈。患者被立即轉(zhuǎn)入EICU，準(zhǔn)備急診手術(shù)。從入院到手術(shù)，4小時的黃金救治期里，護(hù)理團(tuán)隊的每一步都容不得半點差錯。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估李師傅的案例讓我深刻體會到：主動脈夾層的護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”，既要抓住關(guān)鍵癥狀，又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險。結(jié)合多年經(jīng)驗，我總結(jié)了以下評估要點：病史與誘因評估首先要追問“三史”：高血壓病史（約70%患者有未控制的高血壓）、馬凡綜合征等遺傳性結(jié)締組織病史、外傷或醫(yī)源性操作史（如介入治療）。李師傅的高血壓未規(guī)范管理，加上飲酒（導(dǎo)致血壓驟升），正是明確誘因。癥狀與體征評估疼痛特征：這是最典型的癥狀。需重點評估疼痛的性質(zhì)（撕裂樣/刀割樣）、部位（是否隨夾層進(jìn)展轉(zhuǎn)移）、程度（NRS評分）及與體位的關(guān)系（李師傅平躺時疼痛加劇，蜷曲位稍緩解）。血壓與脈搏差異：約30%患者雙側(cè)上肢血壓差＞20mmHg，或某側(cè)脈搏減弱/消失（李師傅右側(cè)橈動脈搏動弱于左側(cè)，提示夾層累及頭臂干）。器官灌注受損表現(xiàn)：腦灌注不足（意識模糊、偏癱）、腎灌注不足（少尿、血肌酐升高）、腸道缺血（腹痛、血便）、下肢缺血（皮膚蒼白、皮溫低）。李師傅入院時尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），已提示腎灌注風(fēng)險。輔助檢查解讀CTA是確診金標(biāo)準(zhǔn)，但護(hù)理人員需能快速識別報告中的關(guān)鍵信息：夾層分型（StanfordA型累及升主動脈，需急診手術(shù)；B型不累及升主動脈，可藥物或介入治療）、破口位置、假腔是否壓迫分支血管。李師傅的StanfordA型提示需立即手術(shù)干預(yù)。心理狀態(tài)評估患者因劇烈疼痛和對死亡的恐懼，常伴嚴(yán)重焦慮或瀕死感。李師傅入院時反復(fù)說“我是不是快死了”，家屬在一旁抹淚卻強(qiáng)裝鎮(zhèn)定，這些情緒波動會進(jìn)一步升高血壓，形成惡性循環(huán)。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，主動脈夾層患者的核心護(hù)理診斷可歸納為以下四點（以李師傅為例）：急性疼痛：與主動脈內(nèi)膜撕裂、假腔擴(kuò)張有關(guān)（NRS評分10分，主訴“撕裂樣劇痛”）。潛在并發(fā)癥：主動脈破裂、心包填塞、急性腎損傷、腦梗死（患者血壓極高，假腔累及多分支血管）。有組織灌注無效的危險：與夾層壓迫分支動脈導(dǎo)致器官缺血有關(guān)（右側(cè)橈動脈弱，尿量減少）。焦慮/恐懼：與劇烈疼痛、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（患者反復(fù)詢問“能不能活”，家屬坐立難安）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛引發(fā)血壓升高，血壓升高加劇夾層進(jìn)展，進(jìn)展的夾層又導(dǎo)致更多器官灌注不足，而焦慮則進(jìn)一步惡化生理指標(biāo)。護(hù)理干預(yù)必須針對這些環(huán)節(jié)精準(zhǔn)發(fā)力。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：控制疼痛、穩(wěn)定血壓心率、預(yù)防并發(fā)癥、改善患者及家屬心理狀態(tài)。具體措施需分秒必爭，且需多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、手術(shù)團(tuán)隊）。疼痛管理：“鎮(zhèn)痛是降壓的前提”李師傅入院時疼痛評分10分，劇烈疼痛會刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血壓、心率進(jìn)一步升高，加速夾層撕裂。因此，鎮(zhèn)痛必須優(yōu)先于降壓（但需在血壓控制基礎(chǔ)上）。01藥物選擇：遵醫(yī)囑使用嗎啡（5-10mg靜脈注射），既能鎮(zhèn)痛又能鎮(zhèn)靜。注意觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需警惕）。李師傅注射后30分鐘疼痛評分降至6分，情緒逐漸平穩(wěn)。02非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀報警音至最低），協(xié)助取舒適體位（半臥位或蜷曲位），握住他的手說：“我們在，疼痛會慢慢減輕的?！边@些細(xì)節(jié)能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。03血壓與心率控制：“雙目標(biāo)管理”主動脈夾層的核心治療是將收縮壓控制在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分，以減少主動脈壁剪切力。藥物選擇：首選β受體阻滯劑（如艾司洛爾）控制心率，再聯(lián)用硝普鈉或尼卡地平降壓。李師傅初始心率112次/分，先予艾司洛爾500μg/kg負(fù)荷量，再以50μg/kg/min維持，20分鐘后心率降至75次/分；隨后泵入硝普鈉（起始劑量0.5μg/kg/min），每5分鐘監(jiān)測雙側(cè)上肢血壓，2小時內(nèi)將收縮壓穩(wěn)定在110mmHg左右。護(hù)理要點：硝普鈉需避光輸注，每4-6小時更換藥液（避免氰化物中毒）；使用微量泵時標(biāo)注“高危藥品”，班班交接泵入速度；密切觀察血壓波動（李師傅曾因翻身導(dǎo)致血壓升至130mmHg，立即暫停翻身并調(diào)整泵速）。器官灌注監(jiān)測：“早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)”神經(jīng)系統(tǒng)：每15-30分鐘評估意識、雙側(cè)瞳孔、肢體活動（李師傅曾出現(xiàn)右側(cè)下肢活動減弱，立即報告醫(yī)生，排除腦梗死）。01腎臟灌注：每小時記錄尿量，監(jiān)測血肌酐（李師傅入院后4小時尿量120ml，血肌酐135μmol/L（正常＜106），提示腎前性損傷，予補液并調(diào)整降壓藥劑量）。01肢體灌注：觸摸雙側(cè)橈動脈、股動脈、足背動脈搏動，觀察皮膚溫度、顏色（李師傅右側(cè)足背動脈較左側(cè)弱，予下肢保暖并避免受壓）。01心理護(hù)理：“讓恐懼有處安放”李師傅的妻子握著我的手說：“護(hù)士，他要是有個三長兩短，我該怎么辦……”家屬的情緒直接影響患者。我們的做法是：患者層面：用簡單易懂的語言解釋治療措施（“現(xiàn)在用的藥是幫您降低血管壓力，手術(shù)會修補破口”），避免說“可能”“風(fēng)險”等模糊詞。家屬層面：每1小時更新病情（“血壓控制住了，準(zhǔn)備送手術(shù)室”），安排固定護(hù)士溝通，減少信息混亂。李師傅手術(shù)前，我握著他妻子的手說：“我們和外科團(tuán)隊都在盡力，您先喝口水，有消息我第一時間來叫您?！彼髞砀嬖V我，這句話讓她“沒那么慌了”。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理主動脈夾層的并發(fā)癥是護(hù)理的“高危雷區(qū)”，常見的有以下四種，需重點監(jiān)測：主動脈破裂：最致命的并發(fā)癥表現(xiàn)為突發(fā)意識喪失、血壓測不出、頸靜脈怒張（心包填塞時）。護(hù)理要點：絕對臥床（包括大小便），避免用力（李師傅如廁時予便器，指導(dǎo)“張口呼吸，不要屏氣”）；限制探視（減少情緒波動）；搬運時保持身體平直（避免扭轉(zhuǎn)）。心包填塞：StanfordA型的常見并發(fā)癥夾層破入心包可導(dǎo)致急性心包填塞，表現(xiàn)為“Beck三聯(lián)征”（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）。李師傅術(shù)前行床旁超聲，發(fā)現(xiàn)少量心包積液（2mm），我們每2小時聽診心音，監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），若CVP＞12cmH?O且血壓下降，立即通知醫(yī)生行心包穿刺。急性腎損傷尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%。李師傅入院后我們每小時記錄尿量，發(fā)現(xiàn)4小時總尿量僅120ml（體重70kg，應(yīng)≥140ml），立即報告醫(yī)生調(diào)整降壓藥（避免腎動脈灌注不足），并予小劑量多巴胺改善腎血流，6小時后尿量恢復(fù)至50ml/h。腦梗死夾層累及頸動脈可導(dǎo)致腦缺血，表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力、言語不清、意識障礙。我們每30分鐘評估一次格拉斯哥昏迷評分（GCS），李師傅曾出現(xiàn)右側(cè)上肢肌力4級（正常5級），立即通知醫(yī)生，經(jīng)頭顱CT排除出血后予擴(kuò)容治療，2小時后肌力恢復(fù)。XXXX有限公司202007PART.健康教育：“出院不是終點，是新的開始”健康教育：“出院不是終點，是新的開始”李師傅術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入普通病房，準(zhǔn)備出院時，他拉著我的手說：“護(hù)士，我以后一定好好量血壓，再也不偷懶了?！苯】到逃暮诵?，是幫助患者從“被動治療”轉(zhuǎn)為“主動管理”。院外用藥指導(dǎo)降壓藥：強(qiáng)調(diào)“終身服藥”，不可自行增減（李師傅之前因“血壓正常”停藥，是發(fā)病主因）。β受體阻滯劑：需長期服用，不可突然停藥（可能反跳性心率加快）。監(jiān)測要點：教會患者及家屬使用電子血壓計，每天早晚各測一次（固定時間、體位、手臂），記錄在手冊上（李師傅的手冊里，我畫了表格，標(biāo)注“異常值：收縮壓＞130或＜90，心率＞80或＜50，立即就診”）。生活方式干預(yù)飲食：低鹽（＜5g/天）、低脂、高纖維，避免腌制食品（李師傅愛吃醬菜，我給他看了一張血管堵塞的圖片，他說“以后吃白粥都行”）?；顒樱?個月內(nèi)避免劇烈運動（如搬重物、跑步），可散步（每次＜30分鐘）；術(shù)后6個月復(fù)查CTA，根據(jù)結(jié)果調(diào)整活動量。情緒管理：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），避免情緒激動（李師傅的妻子說“以后家里大事我來扛，不讓他操心”）。預(yù)警信號教育告訴患者：“如果出現(xiàn)以下情況，立即撥打120——胸背部再次劇烈疼痛、一側(cè)肢體沒力氣、尿量突然減少、說話不清楚。”李師傅出院前，我讓他復(fù)述了一遍，他說：“我記著呢，這些都是‘危險信號’?！盭XXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從李師傅的案例中，我深刻體會到：主動脈夾層的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”