一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

病原生物與免疫學(xué)：感染性疾病診斷課件01ONE前言

前言站在臨床護(hù)理崗位上的第十年，我愈發(fā)深刻地體會到：感染性疾病的診斷與護(hù)理，從來不是孤立的“治病”過程，而是一場與病原生物的“博弈”，更是一次對人體免疫防線的“守護(hù)”。記得去年冬天，急診科收治了一位持續(xù)高熱1周的患者，家屬焦慮地說“退燒藥吃了就降，過幾小時又燒起來”，當(dāng)時我便意識到——這不是普通的感冒，背后可能藏著更復(fù)雜的病原生物感染。隨著全球微生物耐藥性加劇、新發(fā)傳染病不斷涌現(xiàn)（如近年來的新冠病毒、猴痘病毒），感染性疾病的診斷早已從“經(jīng)驗性治療”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)化病原學(xué)追蹤”。而作為臨床護(hù)理人員，我們既是患者癥狀的“第一觀察人”，也是檢驗標(biāo)本的“采集責(zé)任人”，更是連接醫(yī)生、檢驗師與患者的“關(guān)鍵橋梁”。這份課件，我想以一個一線護(hù)士的視角，結(jié)合近年參與的典型病例，聊聊感染性疾病診斷中那些“看得見的癥狀”與“看不見的免疫應(yīng)答”。02ONE病例介紹

病例介紹先和大家分享2023年3月我參與護(hù)理的一位患者——王XX，男，58歲，出租車司機(jī)。主訴“發(fā)熱伴咳嗽、胸痛5天，加重1天”?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱（37.8℃），自服“感冒靈”后體溫短暫下降，但次日升至39.2℃，伴陣發(fā)性干咳、右側(cè)胸痛（深吸氣時加重）。1天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰，自測體溫39.8℃，遂急診入院。既往體健，無慢性病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，近期未外出旅行，但近2周因工作原因常吃路邊攤。入院時查體：T39.6℃，P112次/分，R24次/分，BP128/76mmHg；急性病容，口唇輕度發(fā)紺，右肺中下野可聞及細(xì)濕啰音；心率齊，未聞及雜音。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC18.6×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/mL；胸部CT提示右肺下葉大片致密影，可見支氣管充氣征；痰涂片革蘭染色見大量革蘭陽性雙球菌，痰培養(yǎng)24小時回報肺炎鏈球菌（對青霉素敏感）；血清肺炎鏈球菌抗原檢測陽性。

病例介紹這例患者的典型表現(xiàn)——高熱、鐵銹色痰、肺實變體征，加上病原學(xué)證據(jù)，最終確診為“社區(qū)獲得性肺炎（肺炎鏈球菌感染）”。但診斷背后，是護(hù)理團(tuán)隊全程參與的“癥狀追蹤-標(biāo)本采集-動態(tài)評估”過程。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對感染性疾病患者，護(hù)理評估絕非“測體溫、數(shù)呼吸”這么簡單，而是需要從“病原暴露-免疫應(yīng)答-全身影響”三個維度展開。

健康史與病原暴露評估接觸王師傅后，我首先追問了三點：①近期生活習(xí)慣：是否受涼、飲食衛(wèi)生（他提到常吃未加熱的隔夜飯）；②職業(yè)暴露：出租車密閉空間是否接觸過咳嗽乘客（他說“上周拉過一個一直咳嗽的老人，沒戴口罩”）；③基礎(chǔ)免疫狀態(tài)：有無糖尿病、免疫抑制劑使用史（均否認(rèn)）。這些信息提示：王師傅可能通過飛沫或食物接觸了肺炎鏈球菌，而健康的免疫系統(tǒng)本應(yīng)快速清除病原體，但因勞累（每日工作12小時）導(dǎo)致免疫力暫時下降，病原體得以在肺泡內(nèi)繁殖。

身體狀況評估感染性疾病的核心表現(xiàn)是“炎癥反應(yīng)”，需重點關(guān)注：生命體征：高熱（＞39℃）提示嚴(yán)重感染；呼吸增快（＞24次/分）可能已影響肺通氣；心率增快（＞100次/分）是體溫升高和缺氧的代償。王師傅入院時T39.6℃、R24次/分，符合重癥肺炎早期表現(xiàn)。局部癥狀：咳嗽性質(zhì)（干咳→咳痰）、痰液性狀（鐵銹色是肺泡內(nèi)紅細(xì)胞破壞，含鐵血黃素沉積的特征）、胸痛（炎癥累及胸膜）。他的“深吸氣時胸痛加重”，正是胸膜受累的典型體征。全身反應(yīng)：有無乏力、食欲減退（王師傅自述近3天僅喝稀粥），這些是感染消耗的表現(xiàn)；皮膚黏膜有無皮疹（排除病毒感染或藥物熱）、出血點（警惕敗血癥）。

心理社會評估感染性疾病常伴隨“不確定性焦慮”——王師傅的妻子反復(fù)問：“這病會不會傳染？要住多久院？會不會留后遺癥？”而他自己則因“耽誤跑車賺錢”煩躁。我們發(fā)現(xiàn)，患者對“肺炎鏈球菌”完全陌生，甚至誤以為“咳嗽發(fā)燒隨便輸點消炎藥就行”，這種認(rèn)知偏差會影響治療依從性。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，王師傅的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項：02體溫過高：與肺炎鏈球菌感染引起的炎癥反應(yīng)（釋放內(nèi)毒素、細(xì)胞因子）有關(guān)；依據(jù)：體溫39.6℃，伴寒戰(zhàn)、心率增快。03清理呼吸道無效：與痰液粘稠（炎癥滲出物增多）、咳嗽無力（胸痛抑制咳嗽反射）有關(guān)；依據(jù)：咳鐵銹色痰，聽診肺底濕啰音。04疼痛（胸痛）：與炎癥累及胸膜導(dǎo)致胸膜摩擦有關(guān)；依據(jù)：主訴深吸氣時胸痛，查體患側(cè)呼吸動度減弱。05焦慮：與疾病進(jìn)展快、缺乏相關(guān)知識、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)；依據(jù)：患者頻繁詢問住院費用，家屬反復(fù)確認(rèn)傳染風(fēng)險。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，同時體現(xiàn)“個體化”。針對王師傅，我們制定了“3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下、痰液易咳出、胸痛緩解、焦慮評分（HAMA）＜7分”的具體目標(biāo)，并落實以下措施：

體溫管理：從“對癥降溫”到“輔助免疫”感染性發(fā)熱是免疫系統(tǒng)對抗病原體的“正常反應(yīng)”，但過高體溫（＞39.5℃）會增加氧耗、誘發(fā)驚厥。我們采取“階梯式降溫”：物理降溫優(yōu)先：入院2小時內(nèi)予溫水擦浴（避開心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩/腹股溝（每30分鐘更換位置防凍傷），同時鼓勵少量多次飲溫水（50ml/次，10分鐘1次），避免脫水影響血液循環(huán)和免疫細(xì)胞運輸。藥物降溫精準(zhǔn)：體溫＞39.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免阿司匹林，減少胃腸道刺激），用藥后30分鐘、1小時、2小時監(jiān)測體溫并記錄，觀察有無出汗過多導(dǎo)致的血壓下降（王師傅用藥后1小時體溫降至38.2℃，未出現(xiàn)低血壓）。動態(tài)評估病因：每4小時評估體溫曲線——王師傅的“稽留熱”（體溫持續(xù)＞39℃，波動＜1℃）符合肺炎鏈球菌感染特點，若后續(xù)轉(zhuǎn)為弛張熱（波動＞2℃），需警惕合并其他病原體。

呼吸道管理：“化痰-排痰-護(hù)肺”三位一體針對痰液粘稠問題，我們實施：霧化吸入促稀釋：予生理鹽水2ml+鹽酸氨溴索15mg霧化（每次15分鐘，每日3次），霧化時指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣2秒再緩慢呼氣，確保藥物到達(dá)細(xì)支氣管。體位引流助排出：根據(jù)肺實變部位（右肺下葉），指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，抬高床尾30，利用重力促進(jìn)痰液向大氣道移動；同時配合“叩擊排痰”——手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和肩胛骨），每次5-10分鐘，叩擊后鼓勵咳嗽（王師傅起初因胸痛不敢用力，我們教他“雙手按壓患側(cè)胸部，咳嗽時收縮腹肌”，疼痛減輕后能有效排痰）。氧療支持保通氣：監(jiān)測指脈氧（SpO?），王師傅入院時SpO?92%（吸空氣），予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，30分鐘后SpO?升至96%，調(diào)整為1-2L/min維持，避免高濃度氧抑制呼吸中樞。

胸痛管理：“鎮(zhèn)痛-制動-心理干預(yù)”結(jié)合體位調(diào)整：指導(dǎo)患者取患側(cè)臥位（減少健側(cè)肺活動），使用枕頭支撐胸部，避免突然轉(zhuǎn)身或深吸氣。胸膜性胸痛的關(guān)鍵是減少胸膜摩擦。我們采?。核幬镦?zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服（每6-8小時1次），用藥后30分鐘評估疼痛評分（NRS從6分降至3分）。呼吸訓(xùn)練：教患者“腹式呼吸”——用鼻深吸氣（腹部隆起），縮唇緩慢呼氣（腹部下陷），降低呼吸頻率，減少胸膜牽拉。

焦慮干預(yù)：“信息透明+情感支持”針對王師傅的焦慮，我們做了三件事：疾病知識通俗化：用示意圖解釋“肺炎鏈球菌如何進(jìn)入肺部→免疫系統(tǒng)如何反擊→抗生素的作用”，告訴他“痰培養(yǎng)結(jié)果出來后，我們用的青霉素是‘精準(zhǔn)打擊’，3天左右體溫會明顯下降”。經(jīng)濟(jì)顧慮具體化：聯(lián)系醫(yī)保專員，幫他梳理“住院報銷比例、自費項目”，明確“主要費用是抗生素和檢查，總費用在可報銷范圍內(nèi)”。家庭支持激活：鼓勵妻子參與護(hù)理（如協(xié)助記錄體溫、拍背），告訴她“您的陪伴比任何藥物都能讓他安心”。3天后隨訪，王師傅說“現(xiàn)在知道這病怎么回事了，也不急著出院了”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理感染性疾病的“狡猾”在于——即使明確病原，也可能因免疫應(yīng)答過度或治療延遲出現(xiàn)并發(fā)癥。王師傅的肺炎鏈球菌感染，需重點警惕以下并發(fā)癥：

感染性休克：“早期識別是關(guān)鍵”肺炎鏈球菌可釋放毒素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。我們每2小時監(jiān)測血壓、尿量、意識狀態(tài)：若收縮壓＜90mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、煩躁或淡漠，提示休克早期。王師傅入院時BP128/76mmHg，我們每4小時復(fù)測，第2天BP降至105/68mmHg（仍在正常范圍），但心率升至120次/分，立即報告醫(yī)生，予補液（生理鹽水500ml快速靜滴）后血壓回升至118/72mmHg，避免了休克進(jìn)展。

胸腔積液：“體征變化要敏感”炎癥波及胸膜時，可能出現(xiàn)胸腔積液。我們每天聽診雙肺呼吸音——若患側(cè)呼吸音減弱、叩診濁音，需警惕積液；同時觀察有無呼吸困難加重（王師傅第3天訴“呼吸比前幾天順暢”，呼吸音較前清晰，排除了積液）。

肺膿腫：“痰液變化是信號”若感染未控制，肺泡組織壞死可形成膿腫，表現(xiàn)為高熱不退、咳大量膿臭痰（每日＞300ml）。我們每日觀察痰液量和性狀——王師傅第2天痰液轉(zhuǎn)為黃色膿痰（量約50ml/日），第4天痰量減少至20ml/日，體溫降至37.2℃，提示感染控制良好。07ONE健康教育

健康教育感染性疾病的“治愈”不僅是癥狀消失，更是“預(yù)防再感染”的開始。出院前，我們?yōu)橥鯉煾狄患抑贫恕叭壗】到逃保?/p>

疾病認(rèn)知教育：破除誤區(qū)“肺炎好了就不會再得嗎？”王師傅問。我們解釋：“肺炎鏈球菌有90多個血清型，這次感染的是19F型，康復(fù)后對同型有免疫力，但其他型別仍可能感染?！碧貏e強(qiáng)調(diào)“發(fā)熱時別自行用退燒藥掩蓋病情”——他之前自行服用布洛芬，導(dǎo)致體溫波動不典型，延遲了就診。

行為干預(yù)教育：細(xì)節(jié)決定免疫STEP1STEP2STEP3手衛(wèi)生：示范七步洗手法（王師傅的妻子說“以前隨便沖一下，現(xiàn)在知道要搓夠20秒”）；呼吸道禮儀：咳嗽時用肘部遮擋，避免飛沫傳播（他說“以后跑車備著口罩，提醒乘客也戴上”）；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)“高蛋白（魚、蛋、奶）+高維生素（新鮮果蔬）”飲食，避免辛辣刺激（他笑稱“以后少吃路邊攤，回家讓老伴做飯”）。

隨訪管理教育：警惕“隱形風(fēng)險”告知出院后2周復(fù)查胸部CT（觀察炎癥吸收情況）、1月復(fù)查肺功能（評估通氣功能恢復(fù)）；若出現(xiàn)“再次發(fā)熱、胸痛加重、痰中帶血”，立即就診。08ONE總結(jié)

總結(jié)從王師傅的病例中，我深刻體會到：感染性疾病的診斷與護(hù)理，是“病原生物特性”與“人體免疫應(yīng)答”的“對話”，更是“醫(yī)護(hù)-檢驗-患者”三方的“協(xié)作戰(zhàn)”。作為護(hù)士，我們既要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉癥狀變化，又要像“翻譯官”一樣將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化為患者能理