一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學人文與溝通：醫(yī)患信任構建課件01前言前言作為一名在臨床一線工作了12年的護理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“護理的溫度，藏在每一次與患者對視的眼神里，藏在每一句‘您別急，我慢慢和您說’的耐心里?！边@些年，我見過因信任缺失而劍拔弩張的醫(yī)患矛盾，也見證過因真誠溝通而讓治療柳暗花明的溫暖故事。醫(yī)患信任，從來不是虛無的概念——它是患者愿意把后背交給醫(yī)護的安全感，是我們敢說“我一定盡力”時的底氣，更是貫穿整個診療過程的“隱形橋梁”。今天，我想以去年經(jīng)手的一個典型病例為切入點，和大家聊聊在具體臨床場景中，如何通過醫(yī)學人文與溝通構建醫(yī)患信任。這個病例里的患者張阿姨，從最初“誰說話都不信”的焦慮狀態(tài)，到后來主動說“閨女，我聽你的”，她的轉變讓我深刻體會到：信任的建立，是專業(yè)能力的托底，是情感共鳴的催化，更是日復一日“把患者放在心尖上”的堅持。02病例介紹病例介紹張阿姨，68歲，退休教師，2022年10月因“多飲、多食、多尿伴乏力1月，加重3天”收入我科。她是典型的2型糖尿病患者，入院時空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小時血糖18.7mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，合并輕度周圍神經(jīng)病變（雙下肢麻木）。但真正讓我注意到她的，是她的“防御性狀態(tài)”——辦理入院時，她攥著醫(yī)保卡的手一直在抖，反復確認“你們用的藥是不是最便宜的？”“這個檢查必須做嗎？”；責任護士做入院宣教時，她突然打斷：“別和我說這些套話，我就想知道，我這病到底能不能好？”后來和家屬溝通才知道，張阿姨3年前因“甲狀腺結節(jié)”在某社區(qū)醫(yī)院做過穿刺，結果提示“良性”，但半年后復查確診為“甲狀腺乳頭狀癌”。這件事讓她對醫(yī)療行為產生了強烈懷疑，總覺得“醫(yī)生可能沒說實話”“檢查結果不可靠”。這次確診糖尿病后，她拒絕在社區(qū)醫(yī)院治療，堅持來三甲醫(yī)院，但內心又充滿“會不會被過度治療”的焦慮。病例介紹第一次進病房時，我看見她盯著床頭卡上我的名字看了很久，末了說：“小周護士，我這人說話直，要是覺得你們騙我，我馬上轉院?！蹦且豢?，我忽然明白：對張阿姨來說，疾病本身帶來的痛苦，遠不及“不被信任”的恐懼更讓她煎熬。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估不能只停留在血糖、血壓這些數(shù)字上。我們需要“立體”地認識她——生理狀態(tài)、心理需求、社會背景，都是信任構建的關鍵點。生理評估生命體征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP145/90mmHg（偏高，存在糖尿病合并高血壓風險）。癥狀體征：多飲（每日飲水約3000ml）、多食（每日主食約6兩）、多尿（夜尿3-4次）、乏力（爬2層樓即感疲憊）；雙下肢襪套樣麻木，痛覺減退（周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)）。實驗室指標：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小時血糖18.7mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%（提示近3個月血糖控制差）；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（-）；血脂：總膽固醇6.2mmol/L（偏高）。心理評估通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估，張阿姨得分18分（14-21分為肯定焦慮），主要表現(xiàn)為：對治療方案反復質疑（“這個胰島素會不會有依賴？”“吃二甲雙胍傷腎吧？”）；對預后過度擔憂（“我是不是很快會失明？”“聽說糖尿病足要截肢，我這腳麻是不是要截肢了？”）；睡眠障礙（夜間易醒，每日睡眠不足5小時）。社會支持評估張阿姨與老伴同住，兒子在外地工作，平時主要由老伴照顧。老伴性格溫和，但對糖尿病知識了解有限，常說“醫(yī)生讓干啥就干啥”，這反而加重了張阿姨的不安——她需要的不是“服從”，而是“理解”。經(jīng)濟上，老兩口有退休工資，醫(yī)保覆蓋完善，但過往的醫(yī)療經(jīng)歷讓她對“費用”格外敏感。評估結束后，我在護理記錄里寫：“患者的核心矛盾不是血糖控制，而是‘信任缺失’引發(fā)的焦慮，進而影響治療依從性?！?4護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：焦慮與疾病不確定性、既往不良醫(yī)療經(jīng)歷有關：表現(xiàn)為反復質疑治療方案、睡眠障礙、HAMA評分18分。知識缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)糖尿病教育、信息獲取偏差有關：表現(xiàn)為對胰島素、口服藥認知錯誤（認為“胰島素有依賴”“二甲雙胍傷腎”），飲食控制無章法（每日主食超量、喜食甜食）。潛在并發(fā)癥：低血糖、糖尿病足與血糖控制不佳、周圍神經(jīng)病變有關：患者對低血糖癥狀（心慌、手抖）認知不足，雙下肢痛覺減退可能掩蓋足部損傷。睡眠型態(tài)紊亂與焦慮情緒、夜間多尿有關：每日睡眠＜5小時，易醒后難以入睡。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——焦慮源于知識缺乏和既往創(chuàng)傷，而焦慮又會加劇血糖波動（研究顯示，應激狀態(tài)下皮質醇升高可使血糖上升2-3mmol/L），形成“焦慮-血糖失控-更焦慮”的惡性循環(huán)。要打破這個循環(huán)，必須從“重建信任”入手。05護理目標與措施護理目標短期目標（1周內）：患者焦慮情緒緩解（HAMA評分≤14分），能主動提問并傾聽解釋；掌握基礎血糖監(jiān)測方法，學會識別低血糖癥狀。長期目標（住院期間）：建立規(guī)律的飲食、運動習慣，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時血糖≤10mmol/L；與醫(yī)護建立穩(wěn)定信任關系，愿意表達內心真實擔憂。具體措施信任不是“說出來”的，是“做出來”的。我們的措施始終圍繞“用專業(yè)消除疑慮，用真誠傳遞溫度”展開。具體措施建立信任的“第一步”：主動暴露“不完美”張阿姨對“權威”有天然抵觸，直接說“我們是大醫(yī)院，你放心”只會讓她更警惕。第一天查房時，我特意說：“阿姨，我知道您之前有過不太好的就醫(yī)經(jīng)歷，換作是我，可能也會擔心。其實我們做護理的，也會犯錯——比如上個月我給一位大爺測血糖，沒注意他剛吃了糖，結果數(shù)值偏高，后來被帶教老師批評了。所以您要是覺得哪里不對，一定要告訴我，咱們一起核對，行嗎？”她愣了一下，說：“小周，你這丫頭倒實在。”這句話讓我知道，她開始放下防備了——人更容易信任“會犯錯但愿意坦誠”的人，而非“永遠正確”的權威。具體措施用“具體數(shù)據(jù)”替代“模糊承諾”張阿姨總問“我這病到底能不能好”，我沒有說“肯定能好”，而是拿出她的血糖監(jiān)測表：“您看，今天空腹13.2，昨天在社區(qū)是14.5，這說明咱們入院后的基礎治療已經(jīng)有效果了。糖尿病是慢性病，但只要把空腹控制在6-7，餐后不超過10，并發(fā)癥風險能降低70%以上。您愿意和我一起定個小目標嗎？比如明天空腹降到12以下？”她盯著表格看了半天，說：“行，我試試?！焙髞硭嬖V我，“你拿數(shù)據(jù)說話，比說‘保證’實在多了”。具體措施把“教育”變成“對話”，而非“灌輸”針對知識缺乏，我們沒有用常規(guī)的宣教單，而是陪她一起“找答案”：關于胰島素：“阿姨，您看這個指南（拿出《中國2型糖尿病防治指南》），里面寫了‘早期使用胰島素可保護胰島功能’，您的主管醫(yī)生也是根據(jù)這個給您調整的方案?！标P于二甲雙胍：“我問了藥劑科老師，腎功能正常的話，二甲雙胍是最安全的降糖藥之一，您的肌酐1.0mg/dl（正常范圍），完全可以用。”飲食指導：帶她去營養(yǎng)科，和營養(yǎng)師一起制定食譜，讓她自己選“能接受的食物”（比如她愛吃紅薯，我們就教她“吃100g紅薯，要減少25g主食”）。具體措施關注“非疾病需求”，讓護理有“人味”張阿姨愛聽京劇，查房時我會偶爾哼兩句《鎖麟囊》的調子；她擔心兒子工作忙，我就說：“您要是想視頻，我?guī)湍{手機?！庇刑焱砩纤撸医o她拿了個暖水袋（緩解下肢麻木），坐在床邊陪她聊了半小時——她說起過去當老師的事，眼里有光。末了她說：“小周，你讓我想起我閨女，她也這么愛聽我嘮叨?！毙湃蔚姆N子，就在這些“不務正業(yè)”的細節(jié)里發(fā)芽了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理糖尿病的并發(fā)癥是患者最恐懼的“達摩克利斯之劍”，而觀察和護理并發(fā)癥的過程，恰恰是深化信任的契機——當患者看到你比他更在意他的安全，信任自然會生長。低血糖的觀察與護理張阿姨開始用胰島素后，我們重點關注：觀察：每日監(jiān)測空腹、餐后2小時、睡前及凌晨3點血糖（共7次）；詢問是否有饑餓感、心慌、手抖（早期低血糖癥狀）；夜間加強巡視（她曾因夜間低血糖驚醒）。護理：教她隨身帶糖塊，床頭備餅干；調整胰島素劑量時，提前和她解釋“今天減2單位，是因為昨天睡前血糖5.2，怕夜間低血糖”；有次她餐后2小時血糖6.8（偏低），我沒直接調整藥量，而是問她：“阿姨，今天是不是沒吃飽？咱們下次可以加半根黃瓜，既能緩解饑餓，又不升血糖?！彼髞砗屠习檎f：“小周比我還惦記著我的血糖，我有啥不放心的？”糖尿病足的預防與護理針對雙下肢麻木，我們做了：每日檢查足部：有無紅腫、破潰、雞眼（用鏡子幫她看腳底）；指導溫水洗腳（水溫＜40℃，用手腕試溫），擦干后涂潤膚霜（避免皸裂）；選軟底鞋，不穿拖鞋（防止外傷）；告訴她：“腳麻不是要截肢，是神經(jīng)在‘抗議’血糖高，咱們把血糖控制好，麻木會慢慢減輕的?！庇刑焖钢_說：“小周，我今天覺得腳沒那么木了，是不是有效果了？”我笑著說：“您看，咱們的努力沒白費！”那一刻，她眼里的光，比任何血糖值都讓我開心。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是信任的“延續(xù)課”——我們要讓患者知道，即使離開醫(yī)院，“支持系統(tǒng)”依然在。個性化教育內容根據(jù)張阿姨的文化水平（高中教師，理解能力強）和需求，我們制定了“三清單”：01飲食清單：用表格列出常見食物的升糖指數(shù)（GI值），標注“推薦”（如綠葉菜）、“適量”（如紅薯）、“限制”（如甜點）；02監(jiān)測清單：明確“空腹、餐后2小時、睡前”的監(jiān)測頻率，教她用手機APP記錄（兒子幫她下載了軟件，我們遠程指導）；03預警清單：列出需要立即就醫(yī)的情況（如血糖＞16.7mmol/L、足部破潰、意識模糊），并說：“哪怕半夜，您也可以打科室電話找我，我把手機號留給您?！?4“雙向反饋”機制我們沒有單向輸出，而是讓張阿姨“復述”：“阿姨，您說說看，明天早餐吃什么？”她想了想說：“一個雞蛋，半根玉米，一杯無糖豆?jié){?！薄皩?！那要是下午有點餓，您會吃什么？”“黃瓜或者番茄?！蓖ㄟ^這種方式，我們確認她真正理解了，而不是“左耳進右耳出”。家庭支持強化我們特意把老伴拉進教育環(huán)節(jié)：“叔叔，阿姨的血糖控制，可少不了您的幫忙——比如做飯時少放糖，提醒她按時測血糖?！崩习榕闹馗f：“放心，我記著了，她要是偷懶，我比你還嘮叨！”出院那天，張阿姨塞給我一盒茶葉，說：“閨女，這是我老家的茶，不是什么貴重東西，就是想謝謝你讓我明白，醫(yī)生護士不是‘外人’?！蔽覜]推辭——拒絕她的心意，反而會讓信任打折扣。08總結總結從張阿姨的病例里，我更深切地體會到：醫(yī)患信任不是“結果”，而是“過程”；不是單方面的“給予”，而是雙向的“共建”。它需要專業(yè)能力做底氣——你得讓患者知道“你懂”；需要情感共鳴做橋梁——你得讓患者覺得“你在乎”；