急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：脫臼復(fù)位護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診室工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說(shuō)過(guò)的第一句話：“脫臼不是‘小傷’，復(fù)位也不是‘一推了之’——從患者捂著胳膊沖進(jìn)搶救室的那一刻起，我們的護(hù)理就要像一根隱形的線，把評(píng)估、安撫、配合、觀察、教育串成完整的鏈。”脫臼，醫(yī)學(xué)上稱關(guān)節(jié)脫位，是急診科最常見的創(chuàng)傷之一，占急診創(chuàng)傷患者的5%-10%。肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)是好發(fā)部位，多因運(yùn)動(dòng)損傷、意外跌倒或暴力沖擊導(dǎo)致。我曾統(tǒng)計(jì)過(guò)，僅去年一年，我們科室就處理了237例脫臼患者——其中18歲到45歲的運(yùn)動(dòng)愛好者占62%，60歲以上因骨質(zhì)疏松跌倒的老人占21%。這些數(shù)字背后，是一張張因劇痛而扭曲的臉，是家屬攥著掛號(hào)單的顫抖雙手，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)的“急救戰(zhàn)場(chǎng)”。前言為什么說(shuō)護(hù)理是關(guān)鍵技能？因?yàn)閺?fù)位成功與否，不僅取決于醫(yī)生的手法，更依賴于護(hù)理前的評(píng)估是否全面（比如是否合并神經(jīng)血管損傷）、復(fù)位中的配合是否默契（比如體位固定、鎮(zhèn)痛藥物的及時(shí)給藥）、復(fù)位后的觀察是否細(xì)致（比如血運(yùn)恢復(fù)、再脫位風(fēng)險(xiǎn)）。我曾遇到過(guò)一位22歲的大學(xué)生，打籃球時(shí)肩關(guān)節(jié)前脫位，當(dāng)時(shí)他疼得直冒冷汗，卻堅(jiān)持“自己能挺住”，拒絕使用鎮(zhèn)痛藥。是我們反復(fù)溝通，用冰袋幫他冷敷減輕腫脹，用“你現(xiàn)在越緊張，肌肉越緊，醫(yī)生復(fù)位越困難”的道理說(shuō)服他，才讓整個(gè)過(guò)程更順利。這讓我深刻體會(huì)到：脫臼復(fù)位的護(hù)理，是技術(shù)，更是溫度；是流程，更是與患者的“心理同盟”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我值大夜班時(shí)接診了一位令我印象深刻的患者——47歲的張師傅，建筑工人，晚上8點(diǎn)在工地腳手架上作業(yè)時(shí)踩空跌落，右手本能撐地后，左肩劇烈疼痛、無(wú)法活動(dòng)。工友用三輪車送他來(lái)院時(shí)，他半坐在輪椅上，左手托著右肘，右肩明顯“塌”了一塊（方肩畸形），額頭全是汗，說(shuō)話直喘：“護(hù)士，我這胳膊是不是廢了？”查體時(shí)，我注意到他右肩腫脹，肩峰突出，搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽(yáng)性（右手無(wú)法搭到左側(cè)肩膀），右上肢遠(yuǎn)端皮膚溫度稍低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，手指能輕微活動(dòng)但感覺稍遲鈍。急查X線顯示：右肩關(guān)節(jié)前脫位，未見明顯骨折。結(jié)合病史和檢查，醫(yī)生判斷為急性肩關(guān)節(jié)前脫位，擬行Hippocrates法（足蹬復(fù)位法）復(fù)位。病例介紹從張師傅進(jìn)搶救室到復(fù)位完成，全程42分鐘——這42分鐘里，護(hù)理團(tuán)隊(duì)做了什么？從測(cè)量生命體征（血壓152/98mmHg，心率112次/分，因疼痛和緊張導(dǎo)致）、建立靜脈通路、心理安撫，到協(xié)助醫(yī)生擺體位、觀察復(fù)位時(shí)的反應(yīng)，再到復(fù)位后的固定和初步評(píng)估，每個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。更重要的是，復(fù)位后張師傅摸著自己“回來(lái)”的肩膀說(shuō)：“剛才疼得想撞墻，現(xiàn)在松快多了，謝謝你們沒嫌我喊得響。”這句話讓我明白：護(hù)理的價(jià)值，就藏在這些“被看見”的細(xì)節(jié)里。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)脫臼患者，護(hù)理評(píng)估絕不是“問(wèn)兩句、看兩眼”，而是需要系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、多維度的信息收集。以張師傅為例，我們的評(píng)估分為三個(gè)層面：病史與致傷因素評(píng)估“怎么受傷的？”“受傷時(shí)是手掌撐地還是肩膀直接撞擊？”“以前有沒有脫臼過(guò)？”這些問(wèn)題不是閑聊。張師傅是“手掌撐地+身體側(cè)傾”導(dǎo)致的間接暴力，符合肩關(guān)節(jié)前脫位的典型機(jī)制；而如果是肩膀直接撞擊（如車禍時(shí)肩部頂?shù)椒较虮P），則可能合并骨折或血管損傷。另外，他自述“三年前打羽毛球時(shí)脫過(guò)一次”，這提示我們：陳舊性脫位史會(huì)增加復(fù)位難度，且再脫位風(fēng)險(xiǎn)更高。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：觀察畸形（方肩、肘后三角關(guān)系改變等）、腫脹程度、皮膚有無(wú)擦傷或開放傷口（區(qū)分閉合性與開放性脫位）；觸診壓痛最明顯的部位（脫位關(guān)節(jié)周圍）、是否可觸及脫位的骨端；檢查活動(dòng)度（主動(dòng)活動(dòng)完全受限，被動(dòng)活動(dòng)引發(fā)劇痛）。張師傅的“方肩畸形”和Dugas征陽(yáng)性，就是肩關(guān)節(jié)脫位的典型體征。神經(jīng)血管評(píng)估：這是容易被忽視卻最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。脫臼可能壓迫或牽拉周圍神經(jīng)（如肩關(guān)節(jié)脫位易損傷腋神經(jīng)）、血管（如髖關(guān)節(jié)脫位可能損傷股動(dòng)脈）。我們?yōu)閺垘煾禉z查了：①橈動(dòng)脈搏動(dòng)（復(fù)位前減弱，復(fù)位后恢復(fù)）；②手指皮膚溫度、顏色（復(fù)位前稍蒼白，復(fù)位后轉(zhuǎn)紅潤(rùn)）；③手指感覺（拇指、食指痛覺稍遲鈍，提示可能有腋神經(jīng)分支受壓）；④手指主動(dòng)活動(dòng)（能輕微背伸，說(shuō)明橈神經(jīng)未完全損傷）。這些數(shù)據(jù)為醫(yī)生判斷是否合并神經(jīng)血管損傷提供了重要依據(jù)。身體狀況評(píng)估全身評(píng)估：測(cè)量生命體征（疼痛會(huì)導(dǎo)致心率增快、血壓升高）；觀察有無(wú)合并傷（如頭部、胸部外傷，張師傅經(jīng)排查無(wú)其他損傷）；評(píng)估疼痛程度（用數(shù)字評(píng)分法，張師傅初始評(píng)分為8分，屬于重度疼痛）。心理與社會(huì)評(píng)估脫臼患者多因突發(fā)外傷就診，常伴隨恐懼、焦慮甚至憤怒（如張師傅一開始抱怨“工地安全措施不到位”）。我們通過(guò)觀察患者表情（皺眉、咬牙）、語(yǔ)言（“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“還能干重活嗎？”）和家屬反應(yīng)（工友不停詢問(wèn)“什么時(shí)候能好”），評(píng)估其心理狀態(tài)。張師傅的焦慮主要源于對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂（“我家就靠我打工掙錢”），這為后續(xù)心理護(hù)理提供了方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評(píng)估，我們?yōu)閺垘煾得鞔_了以下護(hù)理診斷（實(shí)際工作中需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整）：急性疼痛與關(guān)節(jié)脫位、周圍軟組織損傷及肌肉痙攣有關(guān)依據(jù)：患者主訴“肩膀刀割樣疼”，疼痛評(píng)分8分，心率增快（112次/分），表情痛苦。軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)脫位、疼痛及制動(dòng)有關(guān)依據(jù)：右肩主動(dòng)活動(dòng)完全受限，需他人協(xié)助維持體位（左手托右肘）。焦慮與突發(fā)外傷、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘疾”“多久能上班”，血壓偏高（152/98mmHg），言語(yǔ)急促。潛在并發(fā)癥：神經(jīng)血管損傷、再脫位、骨化性肌炎依據(jù)：復(fù)位前橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、手指感覺遲鈍（提示神經(jīng)血管受壓風(fēng)險(xiǎn)）；患者有陳舊性脫位史（再脫位風(fēng)險(xiǎn)高）；關(guān)節(jié)周圍血腫可能機(jī)化（骨化性肌炎風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)張師傅，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：（一）目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至3分以下，主訴疼痛明顯緩解措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予洛芬待因緩釋片60mg口服（注意詢問(wèn)過(guò)敏史，張師傅無(wú)藥物過(guò)敏），同時(shí)靜脈注射地佐辛5mg（起效快，適合急性劇痛）。非藥物鎮(zhèn)痛：用冰袋（包裹毛巾）冷敷右肩，每次15-20分鐘，間隔1小時(shí)（減輕腫脹和炎癥反應(yīng)）；指導(dǎo)患者深呼吸（“用鼻子慢慢吸氣，數(shù)到4，再用嘴慢慢呼氣，數(shù)到6”），分散注意力。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，用軟枕墊高右側(cè)軀干，避免肩部受壓；指導(dǎo)其用健側(cè)手托住患肢前臂，減少肌肉牽拉。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：復(fù)位后30分鐘內(nèi)確認(rèn)患肢血運(yùn)、感覺、活動(dòng)恢復(fù)，24小時(shí)內(nèi)掌握正確的制動(dòng)方法措施：復(fù)位前配合：協(xié)助醫(yī)生擺放體位（Hippocrates法需患者仰臥，術(shù)者足蹬患側(cè)腋窩）；固定患者軀干（用約束帶輕綁胸部，防止因疼痛掙扎影響復(fù)位）；密切觀察患者面色、呼吸（張師傅復(fù)位時(shí)因疼痛短暫屏氣，及時(shí)提醒“慢慢喘氣，別憋著”）。復(fù)位后評(píng)估：立即檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)（恢復(fù)有力）、手指皮膚溫度（與健側(cè)無(wú)差異）、感覺（拇指痛覺恢復(fù)）、主動(dòng)活動(dòng)（能完成屈肘動(dòng)作）；觸診肩部（原突出的肩峰消失，關(guān)節(jié)盂空虛感消失）；復(fù)查X線確認(rèn)復(fù)位成功。護(hù)理目標(biāo)與措施制動(dòng)護(hù)理：用三角巾將患肢固定于胸前（屈肘90，前臂中立位），避免外展、外旋（張師傅一開始總想“活動(dòng)活動(dòng)試試”，及時(shí)制止并解釋：“現(xiàn)在軟組織在修復(fù)，亂動(dòng)容易再脫”）；告知固定時(shí)間（肩關(guān)節(jié)脫位需固定3-4周，張師傅記成“三周”，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“至少三周，根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整”）。（三）目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)患者焦慮評(píng)分（用漢密爾頓焦慮量表）從18分降至12分以下，主訴“心里踏實(shí)些了”措施：信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋脫位原因（“您的肩膀頭從關(guān)節(jié)窩里滑出來(lái)了，醫(yī)生已經(jīng)幫您推回去了”）、復(fù)位效果（“X線顯示位置很好，現(xiàn)在固定好就能慢慢長(zhǎng)”）、預(yù)后（“只要按要求制動(dòng)，大部分人3個(gè)月能恢復(fù)正?；顒?dòng)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：回應(yīng)張師傅的擔(dān)憂（“家里孩子上學(xué)錢有著落嗎？我們可以聯(lián)系社工幫您問(wèn)問(wèn)補(bǔ)助政策”）；肯定他的配合（“剛才復(fù)位時(shí)您忍得很好，特別棒”）。家屬/陪伴者參與：向工友說(shuō)明“他現(xiàn)在需要安靜休息，別一直問(wèn)‘疼不疼’，多陪他說(shuō)點(diǎn)輕松的事”。（四）目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（神經(jīng)血管損傷加重、再脫位、骨化性肌炎）措施：神經(jīng)血管監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)檢查1次患肢末梢血運(yùn)（皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）、感覺（用棉簽輕觸手指腹）、活動(dòng)（囑患者做手指握拳、伸指動(dòng)作），異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（張師傅復(fù)位后2小時(shí)，手指溫度、感覺已完全正常）。護(hù)理目標(biāo)與措施預(yù)防再脫位：告知患者及陪伴者“避免患肢提重物（超過(guò)1kg都不行）、避免突然外展（比如接電話時(shí)猛地抬手）、睡覺盡量健側(cè)臥位”；張師傅睡前想翻身，我們協(xié)助他用健側(cè)手臂支撐，患肢保持固定。預(yù)防骨化性肌炎：指導(dǎo)輕柔按摩肩周（避開關(guān)節(jié)盂），促進(jìn)血腫吸收；避免早期劇烈活動(dòng)（張師傅問(wèn)“能不能熱敷”，解釋“48小時(shí)內(nèi)冷敷，之后再熱敷”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脫臼復(fù)位后的并發(fā)癥可能“靜悄悄”發(fā)生，護(hù)理的核心是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)：患肢皮膚蒼白/發(fā)紺、溫度降低、橈動(dòng)脈/足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、手指/足趾感覺減退或麻木、主動(dòng)活動(dòng)障礙。護(hù)理：每2小時(shí)評(píng)估1次（穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至每4小時(shí)），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生；避免患肢受壓（如三角巾過(guò)緊），調(diào)整固定松緊度（以能插入1指為宜）。再脫位高危人群：有陳舊性脫位史者、固定不當(dāng)者、過(guò)早活動(dòng)者。表現(xiàn)：復(fù)位后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、劇痛、活動(dòng)受限。護(hù)理：重點(diǎn)宣教固定的重要性（“就像骨折打石膏，沒長(zhǎng)好就拆，肯定會(huì)再斷”）；指導(dǎo)患者用鏡子觀察雙側(cè)肩部是否對(duì)稱（張師傅每天早晨都會(huì)照鏡子，發(fā)現(xiàn)“兩邊一樣平，特別安心”）。骨化性肌炎（異位骨化）表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛加重，觸及硬性包塊，活動(dòng)度進(jìn)行性下降。護(hù)理：避免早期主動(dòng)劇烈活動(dòng)（固定期僅做手指、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)）；恢復(fù)期指導(dǎo)熱敷（40-45℃熱毛巾，每次20分鐘）、超聲波理療（需醫(yī)生評(píng)估后進(jìn)行）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把注意事項(xiàng)刻進(jìn)患者腦子里”。我們針對(duì)張師傅的情況，分階段進(jìn)行了宣教：急性期（復(fù)位后1-2周）固定要點(diǎn)：“三角巾每天24小時(shí)戴著，吃飯、上廁所也別摘；睡覺用枕頭墊在患肢下，保持肩膀不懸空?！?1活動(dòng)限制：“只能動(dòng)手指、手腕，慢慢握拳、伸指，別抬胳膊；別用患肢撐床、扶墻?！?2疼痛管理：“如果疼得比現(xiàn)在厲害，或者胳膊變涼、發(fā)紫，立刻來(lái)醫(yī)院?！?3恢復(fù)期（固定3-4周后）功能鍛煉：“先做被動(dòng)活動(dòng)（讓家屬幫你慢慢抬胳膊，幅度別超過(guò)90），每天2次，每次5分鐘；4周后開始主動(dòng)鍛煉（爬墻練習(xí)：手指沿墻慢慢往上爬，記錄每天能到多高）?！鄙钪笇?dǎo)：“3個(gè)月內(nèi)別打羽毛球、搬重物；穿衣服先穿患肢，脫衣服后脫患肢?！遍L(zhǎng)期預(yù)防運(yùn)動(dòng)防護(hù)：“以后運(yùn)動(dòng)前一定要熱身，肩膀多做繞環(huán)、伸展；可以戴護(hù)肩套增加穩(wěn)定性。”骨質(zhì)疏松管理：“您這個(gè)年紀(jì)，建議查個(gè)骨密度，平時(shí)多喝牛奶、曬太陽(yáng)，必要時(shí)補(bǔ)點(diǎn)鈣片?！睆垘煾党鲈簳r(shí)，我們把宣教內(nèi)容寫成了“小卡片”，還畫了簡(jiǎn)單的鍛煉示意圖。后來(lái)他復(fù)查時(shí)說(shuō)：“我媳婦天天盯著我看卡片，比我記得還清楚?！边@讓我確信：有效的健康教育，是讓患者和家屬都成為“護(hù)理合伙人”。08總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例里，我更深刻地理解了脫臼復(fù)位護(hù)理的核心：它不是“醫(yī)生復(fù)位，護(hù)士打雜”，而是從評(píng)估到教育的全程主導(dǎo)；它不僅需要“手