一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：心臟病例分析課件前言01前言站在帶教示教室的投影屏前，我習(xí)慣性地整理了下白大褂袖口，屏幕上正顯示著一張心臟冠脈CTA的影像——這是我上周管床的一位患者的檢查結(jié)果。作為從業(yè)15年的心血管內(nèi)科護士，同時也是醫(yī)院規(guī)培護士的帶教老師，我深知“醫(yī)學(xué)影像診斷”對臨床護理的重要性：它不僅是醫(yī)生判斷病情的“眼睛”，更是我們護士觀察病情變化、制定護理方案的關(guān)鍵依據(jù)。心臟，這個拳頭大小的器官，承載著全身血液循環(huán)的重任，其病變往往隱匿又兇險。從最基礎(chǔ)的心電圖到動態(tài)的超聲心動圖，從靜態(tài)的X線胸片到精準(zhǔn)的冠脈CTA、心臟MRI，每一張影像背后都是患者的生命體征、病理變化的直觀呈現(xiàn)。記得剛?cè)胄袝r，我曾因看不懂患者的超聲報告中“室壁運動節(jié)段性異常”的描述，誤判了一位心肌缺血患者的疼痛性質(zhì)，險些延誤病情。那次教訓(xùn)讓我明白：護理工作絕不是機械執(zhí)行醫(yī)囑，而是需要“影像思維”——通過影像信息讀懂疾病的“語言”，才能更精準(zhǔn)地為患者護航。前言今天，我將以近期管過的一例“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”患者為例，帶大家從影像診斷切入，一步步拆解心臟病例的分析邏輯，希望能幫各位建立“影像-病情-護理”的聯(lián)動思維。病例介紹02病例介紹先認(rèn)識我們的主角——王阿姨，65歲，退休教師，2024年3月12日因“反復(fù)胸骨后悶痛1周，加重2小時”入院。主訴與現(xiàn)病史王阿姨主訴：“最近一周爬樓梯到3樓就覺得胸口發(fā)緊，像壓了塊石頭，休息5分鐘能緩解；昨天買菜時突然疼得冒冷汗，含了半片硝酸甘油10分鐘才緩過來，今天早上遛彎又疼了，比之前更厲害，趕緊讓家人送來醫(yī)院?！奔韧放c個人史她有10年高血壓病史（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；5年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.8mmol/L（未達糖尿病診斷），飲食控制但未復(fù)查；否認(rèn)吸煙史，偶爾飲酒（紅酒100ml/周）；女兒反映她“性格要強，退休后總幫子女帶孫子，最近孫子生病，她連著熬夜照顧，說‘累得喘氣都費勁’”。急診檢查與影像結(jié)果主訴與現(xiàn)病史急診時查心電圖（圖1）：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.15mV，T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常＜25）；急診冠脈CTA（圖2）：左前降支近段混合斑塊，管腔狹窄約70%，右冠狀動脈中段非鈣化斑塊，狹窄約50%。結(jié)合癥狀與檢查，急診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科。（投影切換：圖1為急診心電圖，箭頭標(biāo)注ST-T改變；圖2為冠脈CTA三維重建，紅圈標(biāo)記狹窄段）“大家看這張CTA，左前降支的狹窄像不像被粥樣斑塊‘掐’住的水管？”我指著影像上的狹窄段問臺下的規(guī)培護士，“王阿姨的癥狀為什么在活動后加重？因為活動時心肌耗氧增加，而狹窄的血管無法提供足夠的血流，就像水管變細后，開水龍頭時水壓不足——這就是心絞痛的核心機制?！弊o理評估03護理評估收治患者后，我們需要從“生理-心理-社會”多維度評估，而影像結(jié)果是這條評估鏈的重要起點。身體評估（結(jié)合影像與體征）1生命體征：入院時BP155/95mmHg（偏高，與高血壓未控制有關(guān)），HR88次/分（偏快，可能因疼痛應(yīng)激），R20次/分，T36.5℃；2癥狀評估：主訴當(dāng)前胸痛評分（NRS）4分（0-10分），定位胸骨中段后，范圍手掌大小，無放射；詢問誘因：活動（爬樓、快走）、情緒激動（孫子生病著急）；緩解方式：休息+硝酸甘油；3心臟體征：心尖部聽診未聞及雜音，未觸及震顫，雙肺底未聞及濕啰音（暫無心衰體征）；雙下肢無水腫（排除右心功能不全）。心理社會評估王阿姨拉著我的手說：“護士，我是不是要搭橋了？我閨女還沒生二胎，我可不能倒下……”言語間頻繁搓手，睡眠量表評估顯示“入睡困難（近3天每晚醒2-3次）”。家屬方面，兒子工作忙，主要由女兒陪護，但女兒因孩子生病本就焦慮，兩人溝通時多次爭執(zhí)“該不該告訴其他親戚”。輔助檢查補充（重點影像解讀）超聲心動圖（入院后）：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%（正常50%-70%），前間壁心肌運動稍減弱（與左前降支供血區(qū)域一致，印證CTA結(jié)果）；動態(tài)心電圖（Holter）：記錄到2次ST段壓低（凌晨2點、下午4點），對應(yīng)患者“半夜突然醒了覺得胸口悶”“下午接孫子時著急走快了”的描述；胸部X線：心影稍增大（心胸比0.52），肺紋理清晰（無肺淤血）?！斑@里要注意，超聲心動圖的室壁運動評估和CTA的血管狹窄是‘因果關(guān)系’?！蔽抑钢晥蟾嬷械摹扒伴g壁運動減弱”解釋，“左前降支負責(zé)前間壁的血供，狹窄導(dǎo)致該區(qū)域心肌缺血，收縮功能就會下降——這就是影像如何指導(dǎo)我們判斷病變范圍的典型例子。”護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：主訴胸骨后悶痛，NRS評分4分；冠脈CTA顯示血管狹窄；Holter記錄到ST段壓低?；顒訜o耐力與心肌氧供需失衡有關(guān)依據(jù)：患者爬3樓、快走即誘發(fā)胸痛；超聲顯示前間壁運動減弱，LVEF接近正常低限。焦慮與疾病不確定性、家庭照護壓力有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“是否需要手術(shù)”“會不會猝死”；睡眠質(zhì)量差，與女兒溝通時情緒激動。潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭依據(jù)：冠脈狹窄70%（接近重度狹窄閾值75%），肌鈣蛋白輕度升高（提示心肌微損傷）；高血壓未控制（增加心臟后負荷）。護理目標(biāo)與措施05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需要“可衡量、可操作”，措施則要緊扣影像提示的病變特點。目標(biāo)1：24小時內(nèi)胸痛評分≤2分，48小時內(nèi)無新發(fā)胸痛措施：疼痛監(jiān)測：每2小時評估NRS評分，觀察疼痛誘因、持續(xù)時間、緩解方式，與Holter記錄的ST段變化對比（如患者說“晚上10點疼了”，查看同期是否有ST壓低）；用藥護理：遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服（首次含服后測血壓，警惕低血壓），觀察5分鐘內(nèi)是否起效；靜脈泵入硝酸異山梨酯時，控制泵速（5-10μg/min起始），監(jiān)測BP≥90/60mmHg；減少心肌耗氧：急性期（24小時內(nèi)）臥床休息，協(xié)助完成進食、洗漱；指導(dǎo)深呼吸（鼻吸4秒，口呼6秒），避免屏氣用力（如排便時）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間活動耐力逐步提高（如從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)慢走50米無胸痛）措施：運動評估：結(jié)合超聲LVEF（58%）制定運動計劃，初始階段以被動活動（家屬協(xié)助下肢按摩）為主，48小時后無胸痛可嘗試床上坐起（每次10分鐘，每日3次）；運動監(jiān)測：活動時持續(xù)心電監(jiān)護，若出現(xiàn)HR＞110次/分、BP波動＞20mmHg、胸痛復(fù)發(fā)，立即停止并記錄；誘因管理：與患者共同梳理“易誘發(fā)胸痛的活動”（如快走、提重物），建議“爬樓時中間休息1分鐘”“買菜分兩次拿”。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至≤7分（輕度）措施：護理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用冠脈CTA影像直觀講解病情（“您的血管像水管堵了70%，但還沒完全堵死，通過吃藥和生活調(diào)整能控制”），展示同類患者規(guī)范治療后的隨訪結(jié)果（如“李叔叔和您情況類似，現(xiàn)在每天遛彎1小時沒問題”）；家庭支持：組織家屬溝通會，用影像解釋“奶奶的病和最近熬夜照顧孫子有關(guān)”，建議“輪流陪護，讓阿姨每天有2小時休息”；放松訓(xùn)練：教患者“478呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），睡前播放輕音樂，協(xié)助調(diào)整病房光線（夜間調(diào)至暖黃色小夜燈）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理心臟疾病的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，而影像能幫我們提前鎖定高風(fēng)險區(qū)域。急性心肌梗死（AMI）觀察重點：胸痛持續(xù)＞30分鐘不緩解，含服硝酸甘油無效；心電圖ST段抬高≥1mm（王阿姨的CTA顯示左前降支狹窄70%，該血管是AMI的“高危血管”）；肌鈣蛋白持續(xù)升高（目標(biāo)每3小時復(fù)查1次）。護理措施：立即通知醫(yī)生，建立靜脈雙通道（一路搶救用藥，一路維持補液）；備好除顫儀（前間壁心梗易并發(fā)室早、室速）；心理安撫（“我們已經(jīng)啟動導(dǎo)管室，您配合躺著，我們一起加油”）。心律失常觀察重點：Holter提示前間壁缺血區(qū)域可能影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，需警惕室性早搏（＞5次/分）、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯；聽診時注意心率節(jié)律（如突然變慢或不齊）；患者主訴“心慌、頭暈”（腦供血不足表現(xiàn)）。護理措施：持續(xù)心電監(jiān)護，設(shè)置報警閾值（HR＜50或＞120次/分）；避免誘發(fā)因素（如用力排便、情緒激動）；遵醫(yī)囑備好阿托品、胺碘酮等急救藥。心力衰竭觀察重點：超聲顯示LVEF58%（接近代償臨界值），若患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（“睡著突然憋醒，坐起來才能喘氣”）、雙肺底濕啰音、下肢水腫，需警惕左心衰；右心衰則表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大。護理措施：每日晨起測體重（體重單日增加＞1kg提示水鈉潴留）；控制輸液速度（≤30滴/分）；指導(dǎo)低鹽飲食（＜5g/日），避免腌制食品?！坝浀梦覄偣ぷ鲿r，有位患者也是前降支狹窄，夜間突發(fā)室速，幸虧夜班護士發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護的‘室早二聯(lián)律’及時叫醫(yī)生，才救回一條命。”我停頓了一下，“影像能告訴我們‘哪里可能出問題’，但真正要救命的，是我們時刻緊繃的觀察弦?！苯】到逃?7健康教育出院前一天，王阿姨的胸痛已經(jīng)3天沒發(fā)作，冠脈CTA的影像被她存在手機里，說“要拿給老家的妹妹看，提醒她別像我一樣不當(dāng)回事”。健康教育需要“從影像出發(fā)，落到生活里”。疾病知識教育用CTA圖片解釋“血管為什么會堵”（高血壓損傷血管內(nèi)膜→血脂沉積→斑塊形成），強調(diào)“斑塊不是突然長出來的，是您10年高血壓沒控制、血糖沒復(fù)查慢慢攢的”；結(jié)合超聲的“前間壁運動減弱”說明“這片心肌已經(jīng)受過傷，以后不能再讓它‘累著’”。用藥指導(dǎo)列出“四大基石藥”：阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他?。ㄕ{(diào)脂穩(wěn)斑）、美托洛爾（減慢心率，減少心肌耗氧）、貝那普利（降壓、改善心室重構(gòu)）。重點強調(diào)：“阿托伐他汀要晚上吃，因為膽固醇夜間合成最活躍；美托洛爾不能突然停藥，否則會反彈導(dǎo)致心跳加快；如果大便變黑（可能消化道出血）、肌肉酸痛（可能藥物性肌?。⒓赐Ｋ幝?lián)系醫(yī)生。”生活方式調(diào)整運動：根據(jù)超聲LVEF制定“1357”計劃（每周運動3-5次，每次30分鐘，心率不超過170-年齡），王阿姨65歲，目標(biāo)心率≤105次/分（可通過摸脈搏監(jiān)測）；01飲食：用“餐盤法”指導(dǎo)（1/2蔬菜+1/4主食+1/4蛋白質(zhì)），避免“隱形鹽”（醬油、腌菜）和“隱形糖”（果汁、糕點）；01情緒：建議“每天留30分鐘做自己喜歡的事（如澆花、聽?wèi)颍保瑢O子生病時“把主要照護交給子女，您負責(zé)‘精神支持’就行”。01復(fù)診計劃“您的冠脈CTA顯示70%狹窄，屬于‘臨界病變’，3個月后要復(fù)查超聲（看室壁運動是否改善）、血脂（LDL-C要降到1.8mmol/L以下）；如果胸痛復(fù)發(fā)、用藥后血壓＜90/60mmHg，立即來院?！蔽疫f給她一張“急救聯(lián)系卡”，上面印著科室電話和“出現(xiàn)哪些癥狀必須急診”的清單?？偨Y(jié)08總結(jié)送走王阿姨那天，她特意到護士站道別：“多虧你們用片子給我講明白病，我現(xiàn)在不怕了，就怕再犯——一定好好吃藥、運動！”這讓我更深刻地理解：醫(yī)學(xué)影像不僅是診斷工具，更是連接醫(yī)護與患者的“語言”。從CTA的斑塊到超聲的室壁運動