202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：急性心梗課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我無(wú)數(shù)次在監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲中感受到時(shí)間的重量——急性心肌梗死（AMI）患者的每一秒，都可能是心肌細(xì)胞不可逆壞死的倒計(jì)時(shí)。記得去年冬天那個(gè)夜班，120送來(lái)了一位手捂胸口、大汗淋漓的中年男性，他顫抖著說(shuō)“后背像壓了塊大石頭”，家屬攥著他的手哭著喊“大夫快救救他”。那時(shí)我盯著心電監(jiān)護(hù)上抬高的ST段，耳邊回響著帶教老師的話：“急性心梗的救治，拼的是從入院到開(kāi)通血管的‘黃金120分鐘’，而護(hù)士的每一個(gè)評(píng)估、每一次操作，都是這場(chǎng)生命賽跑的關(guān)鍵?！奔毙孕募」Ｋ朗枪跔顒?dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AMI年發(fā)病率約為55/10萬(wàn)，且呈年輕化趨勢(shì)。對(duì)急救醫(yī)護(hù)而言，掌握急性心梗的關(guān)鍵技能不僅是專業(yè)要求，更是對(duì)生命的敬畏。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理急性心梗的全流程管理，希望能為同仁們提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02PARTONE病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我參與救治的典型病例?；颊邚埬?，男，52歲，建筑工人，2023年9月15日21:30由120送入我院急診科。主訴：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐?，F(xiàn)病史：患者當(dāng)晚19:00收工后與工友聚餐，飲白酒約100ml，20:00突感胸骨后疼痛，呈壓榨性，向左肩背部放射，自行含服“速效救心丸”10粒未緩解，疼痛逐漸加重，伴全身冷汗、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次（非噴射性），無(wú)頭痛、意識(shí)障礙，遂撥打120。既往史：高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，血壓最高160/100mmHg；吸煙史30年，20支/日；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。病例介紹查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg（右上肢）；神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖（21:40）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖。心肌損傷標(biāo)志物（21:50）：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）1.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg。病例介紹初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病2級(jí)（高危）。患者入院后30分鐘（22:00）完成急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），術(shù)中見(jiàn)左前降支近段99%狹窄，植入支架1枚，術(shù)后返回CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。這個(gè)病例中，患者有明確的誘因（飲酒、勞累）、典型的癥狀（持續(xù)性壓榨性胸痛）和特征性心電圖改變，是急性心梗的典型表現(xiàn)。接下來(lái)，我們從護(hù)理視角分析如何圍繞這類患者開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)估與干預(yù)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，重點(diǎn)關(guān)注疾病進(jìn)展、危險(xiǎn)因素及患者需求。健康史評(píng)估誘因與起病情況：詢問(wèn)疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射部位及緩解方式（如張某是飲酒后突發(fā)胸骨后壓榨痛，含服速效救心丸無(wú)效）；是否伴隨冷汗、惡心、嘔吐（提示交感神經(jīng)興奮或迷走神經(jīng)反射）；是否有活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等誘因。既往史與危險(xiǎn)因素：重點(diǎn)關(guān)注高血壓、糖尿病、高脂血癥病史（張某有高血壓未規(guī)律服藥）；吸煙、飲酒史（張某吸煙30年）；家族史（如直系親屬是否有早發(fā)冠心?。Ｉ眢w狀況評(píng)估癥狀觀察：除胸痛外，需警惕不典型癥狀（如牙痛、上腹痛、肩背痛），尤其是糖尿病患者或老年人可能因神經(jīng)病變痛覺(jué)遲鈍。張某的胸痛呈典型的“壓榨性”，向左肩放射，符合前壁心梗的特點(diǎn)。生命體征監(jiān)測(cè)：心率：早期因疼痛、交感神經(jīng)興奮可增快（張某入院時(shí)105次/分）；若出現(xiàn)緩慢性心律失常（如房室傳導(dǎo)阻滯），需警惕下壁心梗累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致竇房結(jié)缺血。血壓：疼痛時(shí)血壓可升高（張某150/95mmHg），若血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）需警惕心源性休克。呼吸：若出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分）、端坐呼吸，需警惕心力衰竭。循環(huán)系統(tǒng)體征：聽(tīng)診心音是否低鈍（心肌收縮力下降）、有無(wú)奔馬律（提示心功能不全）；觸摸四肢皮膚溫度（濕冷提示外周灌注不足）。心理社會(huì)評(píng)估急性心?；颊叱Ｒ騽×姨弁串a(chǎn)生恐懼（張某入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“我是不是快死了”），家屬因突發(fā)疾病易出現(xiàn)焦慮、無(wú)助（其妻子在搶救室門口不停踱步，反復(fù)詢問(wèn)“手術(shù)能成功嗎”）。此外，需評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)狀況（是否能承擔(dān)PCI費(fèi)用）、文化程度（是否理解用藥及康復(fù)指導(dǎo)）、社會(huì)支持（是否有家屬陪伴）。通過(guò)全面評(píng)估，我們能更精準(zhǔn)地識(shí)別患者的護(hù)理需求，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，急性心梗患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷如下：急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，伴痛苦面容、大汗?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)依據(jù)：患者因胸痛需絕對(duì)臥床，輕微活動(dòng)（如翻身）即感氣促。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克依據(jù)：急性心梗后心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定（易發(fā)生室早、室顫），心肌壞死導(dǎo)致收縮功能下降（易發(fā)生左心衰），大面積心梗時(shí)心輸出量驟降（易發(fā)生休克）。焦慮：與劇烈疼痛、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，家屬頻繁要求醫(yī)護(hù)人員解釋病情。知識(shí)缺乏：缺乏急性心梗的防治及康復(fù)知識(shí)依據(jù)：患者未規(guī)律控制血壓，對(duì)“支架術(shù)后需長(zhǎng)期服藥”“戒煙的重要性”了解不足。這些護(hù)理診斷并非孤立存在，而是相互關(guān)聯(lián)——疼痛會(huì)加重焦慮，焦慮又可能誘發(fā)心律失常；活動(dòng)無(wú)耐力可能影響康復(fù)進(jìn)程，而知識(shí)缺乏則可能導(dǎo)致出院后依從性差。因此，護(hù)理措施需綜合考慮，動(dòng)態(tài)調(diào)整。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)患者疼痛在30分鐘內(nèi)緩解或減輕。患者住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（如室顫、急性肺水腫）?；颊呓箲]情緒緩解，能配合治療。患者及家屬掌握急性期及康復(fù)期的自我管理要點(diǎn)。護(hù)理措施護(hù)理措施需分階段實(shí)施，重點(diǎn)涵蓋急性期（發(fā)病24-48小時(shí)）、圍手術(shù)期（PCI前后）及恢復(fù)期（術(shù)后3天至出院）。護(hù)理措施急性期護(hù)理（以張某為例）疼痛管理：立即協(xié)助患者取舒適體位（半臥位或平臥位），絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧。遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈注射（注意觀察呼吸抑制，若呼吸＜12次/分需及時(shí)處理），同時(shí)舌下含服硝酸甘油0.5mg（監(jiān)測(cè)血壓，若收縮壓＜90mmHg需停用）。張某用藥15分鐘后自述“疼痛減輕了些”，30分鐘后疼痛評(píng)分從8分（NRS數(shù)字評(píng)分法）降至3分。持續(xù)低流量吸氧（2-4L/min），維持SPO?＞95%（張某血?dú)夥治鯬aO?88mmHg，吸氧后升至92mmHg）。心電監(jiān)護(hù)與生命體征監(jiān)測(cè)：護(hù)理措施急性期護(hù)理（以張某為例）連接12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)觀察ST段變化（張某術(shù)后ST段回落＞50%，提示血管再通良好）。每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸（術(shù)后2小時(shí)內(nèi)），平穩(wěn)后每30分鐘記錄1次。張某術(shù)后2小時(shí)血壓130/85mmHg，心率88次/分，節(jié)律規(guī)整。用藥護(hù)理：抗血小板治療：術(shù)后立即口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（負(fù)荷劑量），之后長(zhǎng)期維持（阿司匹林100mgqd，替格瑞洛90mgbid）。需觀察有無(wú)牙齦出血、黑便等出血傾向（張某術(shù)后第2天查便潛血陰性）。調(diào)脂治療：阿托伐他汀20mgqn（睡前服用），監(jiān)測(cè)肝功能（術(shù)后1周查ALT35U/L，正常）。護(hù)理措施急性期護(hù)理（以張某為例）控制血壓：患者既往高血壓未規(guī)律服藥，術(shù)后給予培哚普利4mgqd（ACEI類，改善心室重構(gòu)），目標(biāo)血壓＜140/90mmHg（張某術(shù)后3天血壓130/85mmHg）。護(hù)理措施心理護(hù)理急性期：用溫和的語(yǔ)氣告知患者“我們正在全力救治，疼痛會(huì)逐漸緩解”，握住患者的手（張某當(dāng)時(shí)緊緊攥著我的手），傳遞安全感。家屬溝通：安排專人向家屬解釋病情進(jìn)展（如“手術(shù)很成功，現(xiàn)在需要觀察24小時(shí)”），避免信息不對(duì)稱加重焦慮。張某的妻子后來(lái)告訴我：“你們每次出來(lái)說(shuō)兩句話，我們就踏實(shí)點(diǎn)。”護(hù)理措施活動(dòng)與飲食指導(dǎo)急性期（24小時(shí)內(nèi)）：絕對(duì)臥床，床上排便（提前備好便盆，避免用力屏氣誘發(fā)心律失常）。張某因擔(dān)心“床上排便不適應(yīng)”，我們指導(dǎo)其用雙手按壓傷口（PCI穿刺點(diǎn)在橈動(dòng)脈），避免用力時(shí)穿刺點(diǎn)出血。24-48小時(shí)：可床上坐起，在護(hù)士協(xié)助下翻身（每次翻身不超過(guò)30）。術(shù)后3天：逐步過(guò)渡到床邊靜坐、室內(nèi)慢走（每次5-10分鐘，每日2-3次），以不感疲勞為度。飲食：急性期給予流質(zhì)或半流質(zhì)（如小米粥、藕粉），避免過(guò)飽（張某術(shù)后第1天進(jìn)食半量，第2天恢復(fù)正常飲食）；低鹽低脂（每日鹽＜5g，油＜25g），多吃富含膳食纖維的食物（如燕麥、香蕉），預(yù)防便秘（張某術(shù)后第2天排便1次，質(zhì)軟）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心梗患者的并發(fā)癥是威脅生命的“隱形殺手”，護(hù)士需具備敏銳的觀察力，早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)。心律失常020304050601心電監(jiān)護(hù)的節(jié)律變化（如出現(xiàn)頻發(fā)室早＞5次/分、多源性室早、RonT現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生）。觀察要點(diǎn)：最常見(jiàn)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，尤其是室性心律失常（如室早、室顫）。需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：患者主訴（如心悸、頭暈、黑矇）。若發(fā)生室顫，立即非同步電除顫（能量200J），同時(shí)進(jìn)行CPR。護(hù)理措施：備好除顫儀、胺碘酮、利多卡因等急救藥品（張某術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，我們將除顫儀推至床旁備用）。心力衰竭觀察要點(diǎn)：以左心衰竭最常見(jiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難（夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、咳嗽（咳粉紅色泡沫痰）、肺部濕啰音、心率增快、奔馬律。護(hù)理措施：取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%酒精，降低肺泡表面張力）。遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、血管擴(kuò)張劑（硝普鈉避光靜脈泵入，起始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）。心源性休克觀察要點(diǎn)：收縮壓＜90mmHg，尿量＜30ml/h，皮膚濕冷、意識(shí)模糊。護(hù)理措施：快速補(bǔ)液（生理鹽水或林格液），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液量（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。應(yīng)用升壓藥（多巴胺5-10μg/kgmin靜脈泵入），維持收縮壓＞90mmHg。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂觀察要點(diǎn)：二尖瓣區(qū)突然出現(xiàn)收縮期雜音（粗糙的全收縮期雜音），嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫。護(hù)理措施：限制活動(dòng)，減少心肌耗氧。密切觀察呼吸、血氧變化，必要時(shí)行機(jī)械通氣。在張某的救治中，我們通過(guò)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、每小時(shí)評(píng)估尿量（術(shù)后6小時(shí)尿量450ml）、每日聽(tīng)診肺部呼吸音（未聞及濕啰音），及時(shí)排除了嚴(yán)重并發(fā)癥，為其康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。07PARTONE健康教育健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，重點(diǎn)涵蓋“急性期-恢復(fù)期-出院后”三階段。急性期（住院1-3天）目標(biāo)：緩解焦慮，配合治療。內(nèi)容：解釋絕對(duì)臥床的重要性（“現(xiàn)在躺著就是在保護(hù)心臟”）。指導(dǎo)正確用藥（如“阿司匹林要飯后吃，減少胃刺激”）。告知胸痛加重時(shí)立即按呼叫器（“別硬扛，我們隨時(shí)在”）。恢復(fù)期（住院4-7天）目標(biāo)：掌握康復(fù)要點(diǎn)，預(yù)防并發(fā)癥。內(nèi)容：活動(dòng)指導(dǎo)：從室內(nèi)慢走開(kāi)始，逐步增加步數(shù)（每日增加50-100步），以“無(wú)胸痛、心率不超過(guò)靜息心率+20次/分為宜”。飲食指導(dǎo)：“三少一多”（少鹽、少油、少糖，多纖維），避免暴飲暴食（張某的工友來(lái)探視時(shí)帶了醬牛肉，我們提醒他“適量吃，別貪嘴”）。排便指導(dǎo)：“有便意就排，別用力，必要時(shí)用開(kāi)塞露”（張某術(shù)后第3天自行排便，未訴不適）。出院后（長(zhǎng)期）目標(biāo)：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。內(nèi)容：用藥依從性：強(qiáng)調(diào)“支架不是一勞永逸，必須長(zhǎng)期吃抗血小板藥、他汀”，告知漏服的危害（如“漏服替格瑞洛可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)”）。危險(xiǎn)因素控制：-戒煙：“吸煙是心梗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每支煙都會(huì)損傷血管”（張某出院時(shí)主動(dòng)要了戒煙手冊(cè)）。-控血壓：“每天早中晚測(cè)血壓，記錄在本子上，下次復(fù)診帶來(lái)”（贈(zèng)送其電子血壓計(jì)）。-控體重：“BMI目標(biāo)＜24，每周減0.5-1kg”。出院后（長(zhǎng)期）復(fù)診計(jì)劃：“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心電圖、心肌酶、血脂；如有胸痛復(fù)發(fā)，立即就診”。出院前，張某拉著我的手說(shuō)：“以前覺(jué)得自己身體好，現(xiàn)在才知道心臟有多金貴。你們教的我都記本子上了，一定好好照著做。”那一刻，我深切體會(huì)到健康教育的意義——不僅是知識(shí)傳遞，