一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：輻射防護(hù)培訓(xùn)課件01ONE前言

前言站在放射科的走廊里，看著患者穿著鉛衣從CT室走出來(lái)，家屬湊上前輕聲問(wèn)“這次檢查輻射大不大？”；年輕護(hù)士推著移動(dòng)DR設(shè)備進(jìn)病房時(shí)，會(huì)不自覺(jué)地后退兩步；連我們科里從業(yè)十年的老技師，也會(huì)在給孕婦做檢查前反復(fù)確認(rèn)是否必要——這些場(chǎng)景，是我在放射科工作12年來(lái)最常遇到的畫(huà)面。醫(yī)學(xué)影像診斷是現(xiàn)代醫(yī)療的“眼睛”，X線、CT、DSA（數(shù)字減影血管造影）等技術(shù)讓我們能直觀看到人體內(nèi)部的病變，但伴隨而來(lái)的電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，卻像一把“雙刃劍”。作為影像科護(hù)理人員，我們既是檢查流程的執(zhí)行者，也是患者與輻射風(fēng)險(xiǎn)之間的“防護(hù)網(wǎng)”。為什么要做輻射防護(hù)培訓(xùn)？因?yàn)槲乙?jiàn)過(guò)太多誤區(qū)：有的患者覺(jué)得“拍一次片子沒(méi)事”，卻在半年內(nèi)做了5次胸部CT；有的家屬堅(jiān)持要陪診，卻不知道站在機(jī)房?jī)?nèi)的輻射劑量是鉛屏外的10倍；還有剛?cè)肼毜淖o(hù)士，給患者穿鉛衣時(shí)把甲狀腺防護(hù)頸套隨手搭在肩上——這些細(xì)節(jié)，都可能讓輻射傷害從“潛在風(fēng)險(xiǎn)”變成“實(shí)際損傷”。

前言今天的培訓(xùn)，不是照本宣科講理論，而是從真實(shí)病例出發(fā)，帶大家用“護(hù)理視角”重新認(rèn)識(shí)輻射：如何評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)？怎樣制定防護(hù)措施？出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)如何應(yīng)對(duì)？更重要的是，讓“防護(hù)”成為融入日常操作的習(xí)慣，讓患者在獲得精準(zhǔn)診斷的同時(shí)，最大限度減少輻射暴露。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天，我在影像科門診遇到了68歲的張阿姨。她因“反復(fù)胸痛1月”就診，門診醫(yī)生開(kāi)了冠狀動(dòng)脈CTA（CT血管造影）檢查。但當(dāng)我核對(duì)病史時(shí)，發(fā)現(xiàn)她近3個(gè)月內(nèi)已經(jīng)做過(guò)2次胸部增強(qiáng)CT、1次頭顱CT平掃——總累積劑量估算約28mSv（注：普通胸部CT平掃約5-8mSv，增強(qiáng)掃描因需要多期相成像，劑量更高）?！伴|女，我這胸口總悶得慌，醫(yī)生說(shuō)必須做這個(gè)CTA才能看清楚血管?！睆埌⒁踢鴻z查單，眼神里既有期待也有擔(dān)憂，“可我老伴說(shuō)，輻射太傷身體，會(huì)不會(huì)得癌癥？”她的手背上還留著前幾次增強(qiáng)掃描的靜脈穿刺痕跡，皮膚有些發(fā)暗。檢查當(dāng)天，我陪她進(jìn)入CT室。技師調(diào)整掃描參數(shù)時(shí)，我注意到張阿姨的甲狀腺完全暴露在掃描野內(nèi)，而鉛頸套被她隨意放在檢查床腳。掃描結(jié)束后，她輕聲說(shuō)：“剛才機(jī)器響的時(shí)候，我心跳得特別快，總覺(jué)得有什么東西在‘刺’皮膚?！?/p>

病例介紹3天后，張阿姨的女兒找到我：“我媽說(shuō)脖子和胸口的皮膚有點(diǎn)發(fā)紅，像曬過(guò)太陽(yáng)那種疼，是不是輻射的問(wèn)題？”掀開(kāi)衣領(lǐng)一看，她頸前區(qū)和上胸部皮膚確實(shí)有散在紅斑，壓之褪色——這是典型的急性放射性皮膚反應(yīng)（I度）。這個(gè)病例像一面鏡子，照出了輻射防護(hù)中的多個(gè)薄弱環(huán)節(jié)：患者對(duì)自身輻射暴露史不了解、防護(hù)設(shè)備使用不規(guī)范、檢查后未進(jìn)行輻射相關(guān)癥狀的隨訪。而這些，正是我們護(hù)理人員需要介入的關(guān)鍵點(diǎn)。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只停留在“是否做過(guò)影像檢查”，而是要像“剝洋蔥”一樣，逐層分析輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)因素。

暴露劑量評(píng)估1首先要明確：輻射傷害與“累積劑量”和“單次劑量率”直接相關(guān)。我們需要通過(guò)3個(gè)問(wèn)題追溯患者的暴露史：2近期檢查頻率：近1年內(nèi)做過(guò)幾次X線、CT、DSA？張阿姨3個(gè)月內(nèi)4次CT，屬于高頻暴露；3檢查類型與參數(shù)：平掃還是增強(qiáng)？是否使用“自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)”（ASIR）等低劑量技術(shù)？張阿姨的2次胸部增強(qiáng)CT因需要多期相掃描，單次劑量約12-15mSv；4掃描野覆蓋范圍：甲狀腺、乳腺、性腺等敏感組織是否在掃描范圍內(nèi)？張阿姨的冠狀動(dòng)脈CTA掃描野覆蓋頸部下段至心尖，甲狀腺和乳腺部分暴露。

個(gè)體敏感性評(píng)估不同人群對(duì)輻射的敏感度差異極大。張阿姨68歲，老年患者細(xì)胞修復(fù)能力下降；她有糖尿病史（血糖控制不佳會(huì)影響皮膚修復(fù)）；體型偏瘦（脂肪組織少，輻射穿透更直接）——這些都是增加輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)的因素。

防護(hù)措施落實(shí)情況評(píng)估患者是否正確使用防護(hù)設(shè)備：鉛衣是否覆蓋非掃描區(qū)域？鉛頸套、鉛帽是否貼合？張阿姨的問(wèn)題就出在這里：她認(rèn)為“穿了鉛衣就行”，卻忽略了甲狀腺（對(duì)輻射敏感度是肌肉組織的20倍）需要單獨(dú)防護(hù)，且鉛頸套必須完全包裹頸部，不能留縫隙。

心理與認(rèn)知評(píng)估患者對(duì)輻射的認(rèn)知水平直接影響防護(hù)依從性。張阿姨說(shuō)“醫(yī)生讓做就做”，但對(duì)“為什么需要防護(hù)”“如何配合”一無(wú)所知；她的女兒則過(guò)度焦慮，認(rèn)為“任何輻射都致癌”——這兩種極端認(rèn)知都需要護(hù)理干預(yù)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們可以提出以下護(hù)理診斷（以張阿姨為例）：（一）潛在并發(fā)癥：急性放射性皮膚損傷與多次高劑量CT掃描、敏感組織暴露有關(guān)依據(jù)：患者頸部、上胸部皮膚出現(xiàn)紅斑，符合I度放射性皮炎表現(xiàn)；累積劑量超過(guò)皮膚耐受閾值（皮膚紅斑閾值約5Gy，張阿姨局部劑量估算約2.3Gy，但因多次暴露疊加，修復(fù)不足）。（二）知識(shí)缺乏（輻射防護(hù)知識(shí)）與未接受系統(tǒng)教育、對(duì)檢查風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者不清楚自身輻射暴露史，未正確使用防護(hù)設(shè)備，對(duì)輻射危害存在認(rèn)知偏差（要么忽視、要么過(guò)度恐慌）。

焦慮與擔(dān)心輻射致癌、檢查后出現(xiàn)不適癥狀有關(guān)依據(jù)：患者檢查前反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)得癌癥”，檢查后因皮膚紅斑出現(xiàn)睡眠不佳、食欲減退。（四）有輻射相關(guān)遠(yuǎn)期效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與多次電離輻射暴露、敏感組織累積劑量有關(guān)依據(jù)：甲狀腺、乳腺等器官屬于輻射敏感組織，國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺接受1Gy輻射后，致癌風(fēng)險(xiǎn)增加約0.05%；乳腺則為0.1%（隨年齡增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

短期目標(biāo)（檢查前-檢查后72小時(shí)）患者正確使用防護(hù)設(shè)備，敏感組織暴露劑量降低50%以上；患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理急性放射性皮膚反應(yīng)。措施：檢查前干預(yù)：建立“輻射暴露臺(tái)賬”：核對(duì)患者既往檢查記錄，通過(guò)PACS系統(tǒng)調(diào)取前幾次CT的DAP（劑量面積乘積）值，計(jì)算累積劑量，與臨床醫(yī)生溝通是否有必要調(diào)整檢查方案（如改用低劑量掃描模式、減少掃描范圍）。張阿姨的案例中，我們與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商后，將冠狀動(dòng)脈CTA的掃描范圍從“主動(dòng)脈弓至膈頂”縮小至“氣管隆突至心尖”，減少了甲狀腺暴露。

短期目標(biāo)（檢查前-檢查后72小時(shí)）防護(hù)設(shè)備“一對(duì)一”指導(dǎo)：演示鉛衣的穿戴順序（先穿鉛裙覆蓋腹部，再戴鉛頸套包裹甲狀腺，最后調(diào)整鉛帽保護(hù)頭部），強(qiáng)調(diào)“防護(hù)設(shè)備必須完全覆蓋非掃描區(qū)域，且與皮膚貼合”。張阿姨第一次戴鉛頸套時(shí)，我用手摸了摸她頸后，發(fā)現(xiàn)有2cm的縫隙，重新調(diào)整后才合格。心理疏導(dǎo)：用“生活化比喻”解釋輻射風(fēng)險(xiǎn)——“一次普通胸部CT的輻射量相當(dāng)于坐飛機(jī)從北京到紐約（約0.03mSv）的100倍，但遠(yuǎn)低于天然本底輻射（我國(guó)年均約3.1mSv）。您3個(gè)月的累積劑量是28mSv，相當(dāng)于9年的天然輻射，但我們會(huì)通過(guò)防護(hù)把風(fēng)險(xiǎn)降到最低?！睓z查中配合：

短期目標(biāo)（檢查前-檢查后72小時(shí)）與技師協(xié)同調(diào)整參數(shù)：提醒技師使用“自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)”（ASIR）、“迭代重建技術(shù)”（IR）等低劑量技術(shù)，張阿姨的CTA掃描劑量從常規(guī)的12mSv降至8.5mSv；實(shí)時(shí)觀察患者狀態(tài)：掃描時(shí)站在鉛屏外通過(guò)監(jiān)控觀察，發(fā)現(xiàn)患者因緊張憋氣不規(guī)律，及時(shí)通過(guò)語(yǔ)音系統(tǒng)指導(dǎo)“用鼻子慢慢吸氣，憋住5秒鐘，我數(shù)到10就可以呼吸”，避免重復(fù)掃描（重復(fù)掃描會(huì)增加30%劑量）。檢查后隨訪：皮膚評(píng)估：檢查后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)用“放射性皮膚損傷評(píng)分表”（RTOG量表）觀察，張阿姨72小時(shí)時(shí)紅斑未加重，給予維生素E乳膏外涂保濕；癥狀記錄：指導(dǎo)患者記錄“是否有頭痛、乏力、惡心”（急性輻射綜合征早期表現(xiàn)），張阿姨反饋“脖子有點(diǎn)癢”，排除過(guò)敏后考慮為皮膚修復(fù)期正常反應(yīng)。

長(zhǎng)期目標(biāo)（檢查后1-3年）患者能復(fù)述“輻射防護(hù)三原則”（時(shí)間、距離、屏蔽）；建立個(gè)人輻射暴露檔案，每年隨訪甲狀腺功能、乳腺超聲；遠(yuǎn)期輻射相關(guān)疾?。ㄈ缂谞钕俳Y(jié)節(jié)、乳腺增生）早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。措施：發(fā)放“輻射防護(hù)手冊(cè)”，用圖文結(jié)合的方式標(biāo)注“哪些檢查輻射高”（如DSA＞CT＞X線）、“敏感部位如何防護(hù)”（甲狀腺用鉛頸套、性腺用鉛三角巾）；與社區(qū)醫(yī)院合作，將張阿姨的輻射暴露史錄入電子健康檔案，下次就診時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提醒接診醫(yī)生“該患者近1年輻射累積劑量較高，建議優(yōu)先選擇無(wú)輻射檢查（如超聲、MRI）”；每6個(gè)月電話隨訪，詢問(wèn)是否有新發(fā)癥狀（如頸部腫塊、乳房脹痛），指導(dǎo)張阿姨每年做1次甲狀腺超聲和乳腺鉬靶（注意：鉬靶本身有輻射，但屬于低劑量，且對(duì)乳腺病變篩查利大于弊）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理輻射并發(fā)癥分為“急性反應(yīng)”（檢查后數(shù)小時(shí)至數(shù)周）和“遠(yuǎn)期效應(yīng)”（數(shù)月至數(shù)年），護(hù)理的關(guān)鍵是“早識(shí)別、早處理”。

急性放射性皮膚損傷觀察要點(diǎn)：I度（紅斑期）：皮膚充血、紅斑，邊界與掃描野一致，可能伴瘙癢；II度（水皰期）：紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰，局部疼痛；III度（潰瘍期）：水皰破潰形成潰瘍，伴感染。護(hù)理措施：I度：避免摩擦、暴曬，用溫水清潔，涂抹含維生素E、尿囊素的保濕乳；II度：無(wú)菌操作下抽吸水皰，覆蓋水膠體敷料（如安普貼），避免感染；III度：請(qǐng)燒傷科會(huì)診，使用銀離子敷料抗感染，必要時(shí)口服抗生素。張阿姨的I度紅斑通過(guò)保濕護(hù)理，2周后完全消退，未遺留色素沉著。

造血功能抑制（罕見(jiàn)，但需警惕）觀察要點(diǎn)：檢查后1-2周出現(xiàn)乏力、頭暈，血常規(guī)顯示白細(xì)胞、血小板輕度下降（＜正常值10%-20%）。護(hù)理措施：指導(dǎo)高蛋白飲食（如魚(yú)肉、雞蛋），補(bǔ)充維生素B12、葉酸；避免碰撞，觀察皮膚是否有瘀點(diǎn)、瘀斑；白細(xì)胞＜3×10?/L時(shí)，聯(lián)系醫(yī)生考慮使用升白藥物。

遠(yuǎn)期效應(yīng)（如甲狀腺結(jié)節(jié)、白內(nèi)障）觀察要點(diǎn)：每年體檢時(shí)關(guān)注甲狀腺超聲（結(jié)節(jié)大小、邊界）、視力變化（晶狀體混濁）；女性患者注意乳腺鉬靶結(jié)果（鈣化灶、腫塊）。護(hù)理措施：建立隨訪檔案，提醒患者定期檢查；發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)＞1cm或邊界不清時(shí)，建議穿刺活檢；白內(nèi)障影響視力時(shí)，指導(dǎo)至眼科評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。07ONE健康教育

健康教育輻射防護(hù)的關(guān)鍵在“預(yù)防”，而健康教育是最有效的預(yù)防手段。我們的教育對(duì)象不僅是患者，還包括家屬和醫(yī)護(hù)人員。

對(duì)患者的教育“三問(wèn)”原則：做檢查前問(wèn)“必須做嗎？”“有其他無(wú)輻射的替代檢查嗎？”“需要做幾次？”；“三會(huì)”技能：會(huì)穿鉛衣（先穿下半身，再穿上半身）、會(huì)戴鉛頸套（完全包裹頸部，不留縫隙）、會(huì)識(shí)別敏感部位（甲狀腺在脖子前側(cè)，性腺在腹部下方）；“一記錄”習(xí)慣：保存每次影像檢查的報(bào)告單，記錄檢查時(shí)間、類型，就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生。

對(duì)家屬的教育01陪診時(shí)必須站在鉛屏外（機(jī)房?jī)?nèi)輻射劑量是鉛屏外的10-100倍）；03不要因?yàn)椤靶奶刍颊摺倍芙^防護(hù)設(shè)備（鉛衣重量約2-3kg，不會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)）。02孕婦、兒童禁止陪診（胎兒和兒童對(duì)輻射敏感度是成人的10倍）；

對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育01護(hù)士：掌握輻射劑量估算方法（如CT劑量指數(shù)CTDIvol），能識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群（兒童、孕婦、多次檢查者）；03醫(yī)生：嚴(yán)格掌握檢查指征，避免“套餐式”檢查（如“胸痛患者必做全胸+全腹CT”）。02技師：優(yōu)先使用低劑量技術(shù)（如ASIR、IR），掃描前與護(hù)士核對(duì)防護(hù)設(shè)備穿戴情況；08ONE總結(jié)

總結(jié)站在CT室的鉛玻璃前，看著患者在護(hù)士指導(dǎo)下正確穿戴鉛衣，技師調(diào)整參數(shù)時(shí)刻意縮小掃描范圍，我常想起張阿姨復(fù)查時(shí)