2025年牙齒貼面服務(wù)合同協(xié)議合同雙方基本信息患者信息姓名：__________身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________電子郵箱（如有）：__________提供方信息診所全稱：__________診所地址：__________營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼/醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼：__________聯(lián)系電話：__________負(fù)責(zé)醫(yī)生姓名：__________聯(lián)系人（如有）：__________合同簽署日期：__________合同生效條件：本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。服務(wù)概述與范圍服務(wù)項(xiàng)目：牙齒貼面服務(wù)治療目標(biāo)：通過(guò)牙齒貼面治療，改善涉及牙齒的顏色、形態(tài)及美觀度，提升患者的口腔健康和自信心。涉及牙齒：__________（詳細(xì)列出需要制作和粘接貼面的牙齒編號(hào)、名稱，如右上頜第一前磨牙等）服務(wù)內(nèi)容明細(xì)1.全口檢查與評(píng)估，包括但不限于臨床檢查、牙齒影像學(xué)檢查（如X光片、CT等）。2.治療方案制定與溝通確認(rèn)。3.如需，進(jìn)行必要的牙周治療。4.如需，拔除影響貼面效果的牙齒。5.牙齒預(yù)備，精確磨除指定牙齒的牙體組織，制備適合貼面粘接的形態(tài)。6.拍攝治療前影像學(xué)資料，用于記錄和對(duì)比。7.貼面材料選擇，本合同約定使用__________品牌/型號(hào)的__________（瓷貼面/復(fù)合樹(shù)脂貼面）材料進(jìn)行制作。8.貼面制作，可能涉及口內(nèi)掃描或取模，并由專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行貼面制作。9.貼面試戴，檢查貼面的顏色、形態(tài)、邊緣密合度及咬合關(guān)系，根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。10.貼面粘接固定，確保貼面牢固就位。11.精細(xì)打磨與拋光，使貼面達(dá)到自然美觀的效果。12.口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，告知患者如何維護(hù)貼面和口腔健康。13.療效評(píng)估與必要的復(fù)診。費(fèi)用與支付方式費(fèi)用明細(xì)1.初診費(fèi)/評(píng)估費(fèi)（如有）：__________元2.拔牙費(fèi)（如有，具體拔牙牙齒）：__________元3.牙齒預(yù)備費(fèi)：__________元4.材料費(fèi)（__________品牌/型號(hào)貼面材料）：__________元5.制作費(fèi)（實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用）：__________元6.粘接費(fèi)：__________元7.其他費(fèi)用（如麻醉費(fèi)、影像費(fèi)等）：__________元*（注：如無(wú)特定項(xiàng)目，可刪除或修改此條）*總價(jià)款：上述費(fèi)用總和為人民幣_(tái)_________元（大寫(xiě)：__________）費(fèi)用構(gòu)成說(shuō)明：本費(fèi)用包含為患者提供本合同約定的全部牙齒貼面服務(wù)所使用的所有材料費(fèi)、制作費(fèi)、操作費(fèi)及相關(guān)輔助費(fèi)用。支付方式：患者同意采用以下方式支付費(fèi)用：（）現(xiàn)金（）銀行卡（）微信（）支付寶（）其他：__________付款節(jié)點(diǎn)1.預(yù)付款：本合同簽訂后，患者需支付總費(fèi)用的__________%，即人民幣_(tái)_________元。2.尾款：剩余總費(fèi)用的__________%，即人民幣_(tái)_________元，于治療完成時(shí)一次性支付。付款期限1.預(yù)付款應(yīng)于本合同簽訂之日起__________日內(nèi)支付。2.尾款應(yīng)于治療完成之日起__________日內(nèi)支付。逾期付款：若患者未按約定時(shí)間付款，每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的__________%向提供方支付滯納金。費(fèi)用調(diào)整：如因不可抗力或提供方原因?qū)е路?wù)內(nèi)容發(fā)生重大變更，費(fèi)用相應(yīng)調(diào)整，雙方另行協(xié)商。材料價(jià)格如有大幅波動(dòng)，雙方可協(xié)商調(diào)整費(fèi)用。合同期限服務(wù)期限：提供方應(yīng)在收到預(yù)付款后__________日內(nèi)完成全部約定服務(wù)。合同有效期：本合同有效期為_(kāi)_________年，自合同生效之日起計(jì)算。雙方權(quán)利與義務(wù)提供方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)按照合同約定和醫(yī)療規(guī)范為患者提供牙齒貼面服務(wù)。2.有權(quán)要求患者如實(shí)提供病史和個(gè)人信息，并配合治療。3.有權(quán)按照合同約定收取服務(wù)費(fèi)用。4.應(yīng)確保使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的合格材料和設(shè)備。5.應(yīng)盡到充分的告知義務(wù)，向患者說(shuō)明治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及替代方案。6.應(yīng)遵守醫(yī)療規(guī)范，保障患者在治療過(guò)程中的安全。7.應(yīng)妥善保管患者的牙科病歷資料，并對(duì)其保密。8.應(yīng)提供必要的術(shù)后指導(dǎo)和復(fù)診建議?；颊邫?quán)利與義務(wù)1.有權(quán)了解治療方案、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及費(fèi)用。2.有權(quán)要求提供方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。3.有權(quán)拒絕不必要或不合理的治療項(xiàng)目。4.應(yīng)如實(shí)告知提供方自己的健康狀況、既往病史、過(guò)敏史等與治療相關(guān)的信息。5.應(yīng)積極配合提供方進(jìn)行檢查和治療。6.應(yīng)按照約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。7.應(yīng)遵守醫(yī)囑，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，避免不良習(xí)慣對(duì)貼面造成損害。8.應(yīng)對(duì)個(gè)人隱私信息（包括醫(yī)療記錄）予以保密。風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知：提供方已向患者充分告知牙齒貼面可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：1.貼面可能因意外原因（如磕碰、啃咬硬物）發(fā)生脫落、崩裂。2.治療過(guò)程中或治療后可能出現(xiàn)牙髓敏感、牙髓炎癥甚至壞死。3.貼面與鄰牙、對(duì)頜牙的色澤可能存在細(xì)微差異，或隨時(shí)間推移出現(xiàn)自然磨損。4.貼面的邊緣可能存在微滲漏，增加患齲齒的風(fēng)險(xiǎn)。5.個(gè)別患者可能對(duì)貼面材料產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。6.咬合調(diào)整不到位可能導(dǎo)致咬合不適或干擾。7.貼面無(wú)法完全恢復(fù)天然牙齒的全部生理功能。8.治療效果的最終呈現(xiàn)可能受多種因素影響，存在一定的不確定性。9.其他不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。特殊人群風(fēng)險(xiǎn)：__________（根據(jù)患者具體情況補(bǔ)充，如無(wú)則刪除此條）知情同意：患者已仔細(xì)閱讀并充分理解上述風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，確認(rèn)已獲得提供方關(guān)于牙齒貼面治療的所有必要信息，并自愿同意接受本次牙齒貼面服務(wù)。牙科病歷與信息保密病歷管理：提供方將負(fù)責(zé)妥善保管患者的牙科病歷資料，包括檢查記錄、影像資料、治療計(jì)劃、費(fèi)用清單等，保管期限至少為_(kāi)_________年。信息保密：雙方承諾對(duì)在合同履行過(guò)程中獲悉的對(duì)方的商業(yè)秘密以及患者的個(gè)人健康信息予以嚴(yán)格保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露。治療效果與保證效果描述：提供方將根據(jù)患者實(shí)際情況，盡力達(dá)到改善牙齒顏色、形態(tài)和美觀度的治療目標(biāo)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程及最終效果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。保證期限：對(duì)于貼面的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題（如非外力導(dǎo)致的崩裂、脫落），提供方在本合同簽訂之日起__________年內(nèi)提供免費(fèi)修復(fù)或更換服務(wù)。（注：此保證不包含因患者使用不當(dāng)、意外損傷、自然磨損、色澤變化等非材料本身或工藝問(wèn)題導(dǎo)致的情況）維護(hù)與復(fù)診日常維護(hù)：患者有責(zé)任保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，每日早晚使用軟毛牙刷刷牙，使用牙線或牙縫刷清潔貼面與鄰牙之間，避免使用過(guò)硬的咀嚼食物（如骨頭、蟹殼、硬糖），避免使用過(guò)硬的物品磕碰牙齒，定期進(jìn)行口腔檢查和潔牙。定期復(fù)診：建議患者于治療完成后的第__________年、第__________年回訪檢查，以便提供方監(jiān)測(cè)貼面狀況和口腔健康狀況。復(fù)診時(shí)可能產(chǎn)生的檢查、診斷費(fèi)用由患者承擔(dān)，除非費(fèi)用屬于提供方常規(guī)服務(wù)包內(nèi)約定范圍。維護(hù)責(zé)任：日常維護(hù)責(zé)任由患者承擔(dān)。對(duì)于保證期內(nèi)的免費(fèi)維修服務(wù)，由提供方負(fù)責(zé)；保證期外的維修或維護(hù)服務(wù)，提供方可提供，相關(guān)費(fèi)用由患者另行支付。保修與維修保修范圍：在本合同約定的保證期內(nèi)，若貼面出現(xiàn)非因外力破壞、患者使用不當(dāng)、自然磨損等非自身原因造成的崩裂、脫落、損壞等情況，提供方應(yīng)在收到患者通知后合理時(shí)間內(nèi)，為患者提供免費(fèi)修復(fù)或更換服務(wù)。保修期：保證期為自貼面粘接完成之日起__________年。維修流程：需要維修時(shí)，患者應(yīng)提前與提供方聯(lián)系，按約定流程進(jìn)行。提供方將安排醫(yī)生進(jìn)行檢查，并告知維修方案及費(fèi)用（如超出保修范圍）。超出保修：保證期屆滿后，提供方仍可提供有償?shù)馁N面修復(fù)、翻新或更換服務(wù)，具體方案和費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估后與患者協(xié)商確定。延期與解除延期條件：如因患者原因（如預(yù)約取消頻繁、未按時(shí)復(fù)診、不配合檢查治療等）或提供方非因重大過(guò)失原因（如不可抗力、需要額外復(fù)雜檢查等）導(dǎo)致治療無(wú)法按原計(jì)劃完成，治療時(shí)間將相應(yīng)延期。提供方應(yīng)在延期發(fā)生前或發(fā)生后合理時(shí)間內(nèi)通知患者。解除合同1.提供方有權(quán)解除本合同，如患者未經(jīng)提供方同意擅自中止治療、提供虛假信息導(dǎo)致治療風(fēng)險(xiǎn)增加且未告知提供方、未按約定支付費(fèi)用且經(jīng)催告無(wú)效等。2.患者有權(quán)解除本合同，如提供方存在重大違約行為（如嚴(yán)重違反操作規(guī)范導(dǎo)致患者健康受損、未履行充分告知義務(wù)等），或經(jīng)提供方同意解除。3.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。解除后果：合同解除后，雙方應(yīng)結(jié)清所有已發(fā)生的費(fèi)用。如因解除合同給對(duì)方造成損失的，責(zé)任方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。對(duì)于已完成的貼面部分，其效果及后續(xù)問(wèn)題按實(shí)際情況處理。爭(zhēng)議解決本合同履行過(guò)程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向提供方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。不可抗力定義：不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害（如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)）、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖襲擊、政府行為（如法律法規(guī)變更、政策調(diào)整）、流行病疫情等。影響：因不可抗力事件導(dǎo)致合同無(wú)法履行或延遲履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。受影響一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后合理期限內(nèi)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。法律適用與文本法律適用：本合同的訂立、效力、解釋、履