一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：肛腸外科穿刺課件01前言前言作為一名在肛腸科工作了12年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“肛腸無(wú)小事，細(xì)節(jié)定安危?！备啬c外科穿刺術(shù)雖不像開腹手術(shù)那樣“驚心動(dòng)魄”，卻是診斷和治療肛腸疾病的“關(guān)鍵鑰匙”——無(wú)論是直腸腫物的穿刺活檢以明確良惡性，還是肛周膿腫的穿刺抽膿以緩解感染，亦或是術(shù)后吻合口瘺的穿刺引流，每一次穿刺操作都需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)配合，更離不開護(hù)理工作的全程護(hù)航。這些年，我參與過(guò)數(shù)百例肛腸穿刺操作，見過(guò)因穿刺前腸道準(zhǔn)備不足導(dǎo)致樣本污染的遺憾，也見證過(guò)因術(shù)后觀察細(xì)致及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血而挽救患者的欣慰。護(hù)理工作在穿刺術(shù)中的角色，遠(yuǎn)不止“遞器械、量血壓”這么簡(jiǎn)單——從術(shù)前心理疏導(dǎo)到術(shù)中體位固定，從術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警到康復(fù)指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都滲透著“以患者為中心”的專業(yè)與溫度。今天，我想以一例典型的直腸腫物穿刺活檢病例為線索，和大家分享肛腸外科穿刺護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年7月，我科收治了65歲的張師傅。他因“肛門墜脹伴間斷便血3個(gè)月”入院，既往有內(nèi)痔病史10年，近1個(gè)月癥狀加重，每日排便后廁紙可見鮮紅色血跡，偶有黏液便，體重下降約5kg。門診直腸指檢觸及距肛緣6cm處直腸后壁一質(zhì)硬腫物，活動(dòng)度差，指套染血；電子腸鏡提示“直腸占位性病變（距肛緣5-8cm），表面潰爛”；腫瘤標(biāo)志物CEA12.6ng/mL（正常＜5ng/mL）。結(jié)合病史及檢查，醫(yī)生擬行“超聲引導(dǎo)下直腸腫物穿刺活檢術(shù)”，以明確病理類型，為后續(xù)治療提供依據(jù)。記得張師傅入院時(shí)，女兒攥著腸鏡報(bào)告反復(fù)問(wèn)：“穿刺能確診嗎？會(huì)不會(huì)穿破腸子？”老人則沉默地坐在床邊，手指無(wú)意識(shí)地摩挲著床單——這是典型的“腫瘤焦慮”表現(xiàn)。那一刻我意識(shí)到，這例穿刺的護(hù)理重點(diǎn)不僅是技術(shù)配合，更要安撫患者對(duì)“未知”的恐懼。03護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估穿刺前24小時(shí)，我對(duì)張師傅進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理狀態(tài)：體溫36.7℃，心率78次/分，血壓135/85mmHg，心肺功能未見異常；血常規(guī)示血紅蛋白112g/L（輕度貧血），凝血功能PT12.3s（正常），APTT32.1s（正常），血小板198×10?/L（正常）——凝血功能正常，無(wú)穿刺禁忌。局部情況：肛周皮膚無(wú)紅腫、破潰，直腸指檢腫物位置固定，表面觸痛（+），未及波動(dòng)感（排除膿腫）。心理狀態(tài)：通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，張師傅得分52分（輕度焦慮），主要顧慮為“穿刺疼痛”“病理結(jié)果不良”“操作風(fēng)險(xiǎn)”。交談中他坦言：“我不怕疼，就怕萬(wàn)一是癌，拖累孩子?！闭J(rèn)知水平：小學(xué)文化，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)理解有限，需用通俗語(yǔ)言解釋操作流程。術(shù)后評(píng)估主觀感受：張師傅訴肛門輕度墜脹（VAS評(píng)分2分），無(wú)腹痛、發(fā)熱；生命體征：心率82次/分，血壓130/80mmHg（平穩(wěn)）；局部反應(yīng)：肛門無(wú)活動(dòng)性出血，穿刺點(diǎn)敷料干燥，指診未及明顯血腫；排便意愿：未排氣排便（因術(shù)前禁食）。穿刺后2小時(shí)內(nèi)，重點(diǎn)評(píng)估：04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，梳理出以下護(hù)理診斷：焦慮：與擔(dān)心穿刺風(fēng)險(xiǎn)及病理結(jié)果有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)操作細(xì)節(jié)）；急性疼痛：與穿刺針刺激直腸黏膜及周圍組織有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后肛門墜脹感，VAS評(píng)分2分）；020304潛在并發(fā)癥：出血：與直腸黏膜血管豐富、穿刺可能損傷血管有關(guān)（依據(jù)：腫物表面潰爛，指套染血）；潛在并發(fā)癥：感染：與腸道細(xì)菌污染穿刺路徑有關(guān)（依據(jù)：直腸為有菌環(huán)境）；知識(shí)缺乏：缺乏穿刺前后配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者詢問(wèn)“能不能吃飯”“多久能排便”）。050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：緩解焦慮，患者術(shù)前情緒穩(wěn)定（SAS評(píng)分≤45分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖+通俗語(yǔ)言”講解穿刺流程：“就像用細(xì)針從肛門進(jìn)入，取一點(diǎn)點(diǎn)腫物組織，整個(gè)過(guò)程10分鐘左右，就像抽血一樣。”展示穿刺針實(shí)物（22G細(xì)針），消除“粗針”誤解；情感支持：邀請(qǐng)術(shù)后病理結(jié)果良性的患者分享經(jīng)歷，張師傅聽后說(shuō)：“原來(lái)沒那么可怕?！?；家庭參與：與家屬溝通，指導(dǎo)其用“回憶開心事”“握握手”等方式安撫患者，穿刺前夜，張師傅女兒陪他看了老照片，他入睡時(shí)表情明顯放松。目標(biāo)2：控制疼痛，患者疼痛VAS評(píng)分≤3分措施：術(shù)前教育：告知“穿刺時(shí)可能有酸脹感，但比痔瘡發(fā)作輕”，降低疼痛預(yù)期；術(shù)中配合：協(xié)助取左側(cè)屈膝臥位，用軟枕墊高臀部，固定下肢減少晃動(dòng)；操作時(shí)輕聲指導(dǎo)“慢慢深呼吸，像吹蠟燭那樣”，分散注意力；術(shù)后干預(yù)：評(píng)估疼痛性質(zhì)（墜脹為主，無(wú)刀割樣痛），予溫水坐?。?0℃，10分鐘/次）緩解肛門括約肌痙攣；必要時(shí)遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓納肛（本例未使用）。目標(biāo)3：預(yù)防出血，術(shù)后24小時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血措施：術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備（術(shù)前6小時(shí)口服聚乙二醇電解質(zhì)散2000mL清腸，確保腸腔無(wú)糞便殘留，減少穿刺時(shí)糞便污染及視野干擾）；術(shù)中配合：超聲定位時(shí)密切觀察屏幕，提示醫(yī)生避開可見血管；穿刺后用無(wú)菌紗條局部壓迫5分鐘；術(shù)后觀察：每30分鐘觀察肛門敷料（本例始終干燥），詢問(wèn)“有沒有想排便的感覺？”（排除內(nèi)出血刺激直腸的“里急后重感”）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（術(shù)后6小時(shí)復(fù)查108g/L，無(wú)進(jìn)行性下降）。目標(biāo)3：預(yù)防出血，術(shù)后24小時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血（四）目標(biāo)4：預(yù)防感染，術(shù)后72小時(shí)體溫≤37.5℃，無(wú)局部紅腫措施：無(wú)菌操作：術(shù)中協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)格消毒肛周（碘伏3遍，范圍15cm），鋪洞巾；術(shù)后護(hù)理：指導(dǎo)每日溫水坐浴2次（便后加1次），保持肛周清潔；遵醫(yī)囑予口服左氧氟沙星3天預(yù)防感染；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)測(cè)體溫（本例最高37.2℃），觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、紅腫（本例無(wú)異常）。目標(biāo)5：患者掌握穿刺前后配合要點(diǎn)措施：術(shù)前指導(dǎo)：“今晚8點(diǎn)后不吃固體食物，10點(diǎn)后不喝水；明早穿寬松褲子，方便擺體位?！庇谩扒鍐问健碧釂?wèn)確認(rèn)：“張師傅，您記得明天幾點(diǎn)開始禁食嗎？”“對(duì)，8點(diǎn)，真棒！”；術(shù)后指導(dǎo)：“24小時(shí)內(nèi)不做深蹲、騎車，避免肛門受壓；今天吃粥、面條，明天可以吃軟米飯；如果大便帶血變多或者肚子痛，馬上按呼叫鈴?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肛腸穿刺雖創(chuàng)傷小，但潛在并發(fā)癥不容忽視，需“眼尖、手快、心細(xì)”：出血（最常見）觀察要點(diǎn)：顯性出血：肛門敷料滲血、便血（顏色鮮紅/暗紅）；隱性出血：心率增快（＞90次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、血紅蛋白進(jìn)行性下降；特殊表現(xiàn)：里急后重感（血積直腸刺激）、腹脹（腹腔內(nèi)出血）。護(hù)理措施：輕度出血（滲血量＜50mL）：局部壓迫（無(wú)菌紗條填塞），冰袋冷敷肛周（減少血流）；中重度出血（滲血＞50mL或血壓下降）：立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，急查血常規(guī)、凝血，準(zhǔn)備輸血；必要時(shí)內(nèi)鏡下止血或手術(shù)。感染觀察要點(diǎn)：01局部：穿刺點(diǎn)紅腫、壓痛、滲膿；02全身：發(fā)熱（＞37.5℃）、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高（＞10×10?/L）；03特殊表現(xiàn)：肛周膿腫（局部波動(dòng)感）、盆腔感染（下腹痛、里急后重）。04護(hù)理措施：05加強(qiáng)局部消毒（碘伏擦拭2次/日），必要時(shí)拆除部分敷料引流；06遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）；07膿腫形成時(shí)協(xié)助醫(yī)生穿刺抽膿或切開引流。08腸穿孔（罕見但兇險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈腹痛（持續(xù)性，拒按）；腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）；腹部立位X線見膈下游離氣體；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染性休克（血壓下降、意識(shí)模糊）。護(hù)理措施：立即禁食、禁水，胃腸減壓；快速補(bǔ)液糾正休克，廣譜抗生素覆蓋腸道菌群（如亞胺培南）；緊急聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)室行修補(bǔ)術(shù)。張師傅術(shù)后未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，3天后病理回報(bào)“直腸中分化腺癌”，雖結(jié)果不幸，但穿刺為后續(xù)手術(shù)方案提供了關(guān)鍵依據(jù)。07健康教育健康教育健康教育需貫穿全程，用“患者能記住的話”傳遞關(guān)鍵信息：術(shù)前“清腸藥要按時(shí)喝，拉到像清水一樣才合格，不然會(huì)影響醫(yī)生看清楚腫物位置?！薄按┐坍?dāng)天穿寬松褲子，方便脫穿，別穿緊身牛仔褲。”術(shù)中“躺好后盡量別動(dòng)，您動(dòng)一下，針可能就偏了，咱們慢慢來(lái)?！薄叭绻X得肚子脹或者疼，舉手告訴我們，別硬撐?！毙g(shù)后“今天別洗澡，明天可以溫水洗屁股，別用肥皂刺激。”0102“3天內(nèi)別做劇烈運(yùn)動(dòng)，遛彎可以，跳廣場(chǎng)舞暫時(shí)不行?！?3“如果大便帶血超過(guò)3天，或者血是鮮紅的、一股股流，趕緊來(lái)醫(yī)院。”隨訪“病理結(jié)果出來(lái)后，醫(yī)生會(huì)和您詳細(xì)談下一步治療，別著急，我們幫您盯著結(jié)果?！薄坝腥魏尾皇娣呐掳胍?，也可以打科室電話，我們24小時(shí)有人?！睆垘煾党鲈簳r(shí)，女兒拉著我的手說(shuō)：“阿姨，多虧你們講得清楚，我爸現(xiàn)在心態(tài)好多了，說(shuō)‘既然確診了，就好好治’?！边@句話，比任何表?yè)P(yáng)都讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)No.3從張師傅的病例中，我更深切體會(huì)到：肛腸穿刺護(hù)理的核心是“精準(zhǔn)評(píng)估、全程干預(yù)、人文關(guān)懷”。我們不僅要掌握穿刺的解剖要點(diǎn)、并發(fā)癥觀察技巧，更要讀懂患者眼神里