病例質(zhì)量考試題及答案

單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.下列哪項(xiàng)不屬于病例首頁必填項(xiàng)目？A.患者姓名B.過敏史C.入院診斷D.手術(shù)名稱答案：B2.病程記錄應(yīng)在患者入院幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B3.首次病程記錄的時(shí)間應(yīng)精確到？A.年B.月C.日D.分鐘答案：D4.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：B5.以下哪種記錄不需要上級醫(yī)師審核簽字？A.入院記錄B.病程記錄C.會診記錄D.體溫單答案：D6.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C7.出院記錄應(yīng)在患者出院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D9.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫基本要求？A.客觀B.真實(shí)C.及時(shí)D.華麗答案：D10.輸血記錄單應(yīng)在輸血完畢后保存幾年？A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病例質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)包括？A.入院前B.入院時(shí)C.住院期間D.出院后答案：BCD2.病歷書寫的基本規(guī)范包括？A.文字工整B.表述準(zhǔn)確C.語句通順D.標(biāo)點(diǎn)正確答案：ABCD3.下列屬于病程記錄的有？A.日常病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.疑難病例討論記錄D.轉(zhuǎn)出記錄答案：ABCD4.手術(shù)同意書應(yīng)包括的內(nèi)容有？A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.替代醫(yī)療方案D.患者簽名答案：ABCD5.病歷中需要患者或家屬簽字的有？A.輸血治療同意書B.特殊檢查同意書C.病危（重）通知書D.麻醉同意書答案：ABCD6.病例質(zhì)量評價(jià)的方法有？A.抽查病歷B.現(xiàn)場檢查C.問卷調(diào)查D.數(shù)據(jù)分析答案：ABCD7.下列哪些情況可能影響病例質(zhì)量？A.醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)B.病歷書寫不規(guī)范C.管理制度不完善D.信息化水平低答案：ABCD8.住院病歷的排列順序包括？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.病程記錄答案：ABCD9.病例質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施有？A.加強(qiáng)培訓(xùn)B.完善制度C.強(qiáng)化監(jiān)督D.激勵(lì)機(jī)制答案：ABCD10.下列屬于醫(yī)療文書的有？A.病歷B.處方C.檢驗(yàn)報(bào)告D.護(hù)理記錄答案：ABCD判斷題（每題2分，共10題）1.病歷可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)2.上級醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫。（）答案：錯(cuò)3.死亡病例討論記錄屬于病程記錄。（）答案：對4.手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫。（）答案：對5.會診記錄可以不注明會診意見。（）答案：錯(cuò)6.門診病歷可以由患者自行保管。（）答案：對7.病歷書寫只需要醫(yī)師簽字，不需要日期。（）答案：錯(cuò)8.搶救記錄可以先口頭匯報(bào)，事后再補(bǔ)寫。（）答案：錯(cuò)9.病例質(zhì)量與醫(yī)療安全無關(guān)。（）答案：錯(cuò)10.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）答案：對簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病例首頁的重要性。答：病例首頁是病歷核心，能概括診療信息，用于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)院評審等，反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與管理水平，方便信息檢索與分析。2.簡述病程記錄的主要內(nèi)容。答：包括患者病情變化、重要檢查結(jié)果及分析、治療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難病例討論情況等，體現(xiàn)診療動(dòng)態(tài)過程。3.簡述病歷質(zhì)量控制的意義。答：保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，為診療提供可靠依據(jù)；促進(jìn)醫(yī)療管理規(guī)范化，提升醫(yī)院管理水平；便于醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)分析，為決策提供數(shù)據(jù)支持；利于醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)學(xué)研究。4.簡述手術(shù)同意書的作用。答：讓患者及家屬了解手術(shù)情況、風(fēng)險(xiǎn)和替代方案，保障其知情權(quán)和選擇權(quán)；明確醫(yī)患責(zé)任，減少醫(yī)療糾紛；體現(xiàn)對患者自主權(quán)利尊重，促進(jìn)醫(yī)患溝通。討論題（每題5分，共4題）1.如何提高醫(yī)師病歷書寫的規(guī)范性？答：加強(qiáng)培訓(xùn)，開展病歷書寫規(guī)范課程與講座；建立嚴(yán)格審核制度，獎(jiǎng)懲分明；提供書寫模板與范例，組織交流分享；利用信息化手段，設(shè)置提醒糾錯(cuò)功能。2.病例質(zhì)量控制中存在哪些難點(diǎn)，如何解決？答：難點(diǎn)有醫(yī)師重視不足、書寫不規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)難統(tǒng)一等。解決辦法：加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識；完善制度，嚴(yán)格監(jiān)督考核；細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，定期更新調(diào)整。3.信息化對病例質(zhì)量控制有哪些影響？答：積極影響是提高書寫效率、方便檢索分析、實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。消極影響是存在系統(tǒng)故障、信息安全風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù)，保障信息安全，合理利用信息化提