PAGE規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑記錄制度一、總則（一）目的規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑記錄制度，確保醫(yī)療行為的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和可追溯性，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及涉及醫(yī)囑執(zhí)行的相關(guān)部門和人員。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1.《醫(yī)療事故處理條例》：明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中的責(zé)任和義務(wù)，醫(yī)囑記錄作為醫(yī)療行為的重要組成部分，必須符合相關(guān)規(guī)定，以避免醫(yī)療事故的發(fā)生。2.《病歷書寫基本規(guī)范》：對醫(yī)囑的書寫要求、內(nèi)容完整性等方面做出了詳細(xì)規(guī)定，是規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑記錄的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》：強(qiáng)調(diào)了病歷的真實性、完整性和規(guī)范性管理，醫(yī)囑記錄作為病歷的核心內(nèi)容之一，應(yīng)嚴(yán)格遵循該規(guī)定。4.其他相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，如臨床診療指南等，也對醫(yī)囑的下達(dá)、執(zhí)行和記錄提出了具體要求，確保醫(yī)療行為符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)囑的下達(dá)與開具（一）醫(yī)師職責(zé)1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷和治療需要，準(zhǔn)確、及時下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、完整，包括患者基本信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量、用藥時間、醫(yī)囑類別（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）等。2.開具醫(yī)囑時，應(yīng)遵循合理用藥原則，嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)，避免不合理用藥。對于特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等），應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和管理制度開具。3.醫(yī)師應(yīng)親自書寫醫(yī)囑，確需由護(hù)士轉(zhuǎn)抄時，醫(yī)師必須向護(hù)士詳細(xì)交代清楚，護(hù)士不得擅自更改醫(yī)囑內(nèi)容。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤，護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，醫(yī)師應(yīng)立即更正醫(yī)囑，并在原醫(yī)囑上注明“作廢”及更正時間。（二）醫(yī)囑下達(dá)流程1.醫(yī)師在診療過程中，根據(jù)病情需要下達(dá)醫(yī)囑時，應(yīng)登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），按照系統(tǒng)提示準(zhǔn)確錄入醫(yī)囑內(nèi)容。2.錄入完成后，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑信息，無誤后提交保存。系統(tǒng)自動將醫(yī)囑信息發(fā)送至相應(yīng)的護(hù)理站或執(zhí)行科室。3.對于緊急醫(yī)囑，醫(yī)師可先下達(dá)口頭醫(yī)囑，但必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。口頭醫(yī)囑下達(dá)時，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)記錄下達(dá)時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名等信息。三、醫(yī)囑的執(zhí)行（一）護(hù)士職責(zé)1.護(hù)士在接到醫(yī)囑后，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行前需認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、住院號、醫(yī)囑內(nèi)容等，確保與患者信息一致。2.嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求的劑量、用法、用藥時間等進(jìn)行操作，不得擅自更改或延誤執(zhí)行。如對醫(yī)囑有疑問，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、查對制度和操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。同時，應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有異常情況及時報告醫(yī)師并做好記錄。4.對于需要雙人核對的醫(yī)囑（如輸血、特殊治療等），護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行雙人核對，核對無誤后雙方簽名確認(rèn)。5.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等信息，并在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄患者的病情變化、用藥效果及不良反應(yīng)等情況。（二）醫(yī)囑執(zhí)行流程1.護(hù)士接收醫(yī)囑后，首先在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中查看醫(yī)囑詳情，確認(rèn)無誤后打印醫(yī)囑執(zhí)行單。2.根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)備所需物品和藥品，再次核對患者信息及醫(yī)囑內(nèi)容。3.按照操作規(guī)程進(jìn)行各項治療和護(hù)理操作，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、查對制度等要求。4.操作完成后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等信息，并在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄相關(guān)情況。5.對于長期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定的時間間隔進(jìn)行執(zhí)行，并在相應(yīng)時間點記錄執(zhí)行情況。對于臨時醫(yī)囑，應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時記錄。6.執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或不合理之處，護(hù)士應(yīng)暫停執(zhí)行，并及時與醫(yī)師溝通。醫(yī)師確認(rèn)醫(yī)囑無誤后，護(hù)士方可繼續(xù)執(zhí)行。（三）特殊醫(yī)囑的執(zhí)行1.手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)師應(yīng)提前下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，包括手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)前準(zhǔn)備等內(nèi)容。護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑，做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，如皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、藥物過敏試驗等，并在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄。手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式等，確保手術(shù)安全。手術(shù)過程中，護(hù)士應(yīng)密切配合手術(shù)團(tuán)隊，準(zhǔn)確執(zhí)行各項手術(shù)護(hù)理操作，如器械傳遞、輸液輸血管理等，并及時記錄手術(shù)進(jìn)展情況及患者生命體征變化。手術(shù)后，護(hù)士應(yīng)按照術(shù)后醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，包括傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、病情觀察等，準(zhǔn)確記錄術(shù)后患者的恢復(fù)情況及用藥情況。2.輸血醫(yī)囑醫(yī)師下達(dá)輸血醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)立即與輸血科聯(lián)系，做好輸血前的各項準(zhǔn)備工作，如血型鑒定、交叉配血試驗等。同時，護(hù)士應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的目的、方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者或其家屬的同意并簽署輸血同意書。輸血前，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，核對患者姓名、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果等信息，確保輸血安全。輸血過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，按照規(guī)定的輸血速度進(jìn)行輸血，一般開始速度宜慢，觀察15分鐘后無不良反應(yīng)再根據(jù)病情調(diào)整速度。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，報告醫(yī)師并配合進(jìn)行相應(yīng)的處理。輸血結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)將輸血袋送回輸血科保存一定時間，以備必要時檢查。同時，在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄輸血過程及患者反應(yīng)情況。3.特殊檢查、治療醫(yī)囑對于特殊檢查（如CT、MRI、胃鏡等）和治療（如化療、放療等）醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向患者或其家屬做好解釋工作，告知檢查、治療的注意事項及可能出現(xiàn)的風(fēng)險。協(xié)助患者做好檢查、治療前的準(zhǔn)備工作，如預(yù)約檢查時間、簽署知情同意書、指導(dǎo)患者做好相應(yīng)的準(zhǔn)備措施（如禁食、腸道準(zhǔn)備等）。檢查、治療過程中，護(hù)士應(yīng)陪同患者，密切觀察患者情況，確保檢查、治療順利進(jìn)行。檢查、治療結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，如觀察穿刺部位有無出血、疼痛等情況，記錄檢查、治療結(jié)果及患者反應(yīng)等信息。四、醫(yī)囑記錄的要求與規(guī)范（一）記錄載體醫(yī)囑記錄應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的病歷、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單等紙質(zhì)或電子載體進(jìn)行記錄。紙質(zhì)記錄應(yīng)書寫工整、清晰，不得涂改、刮擦；電子記錄應(yīng)準(zhǔn)確錄入，確保信息完整、可追溯。（二）記錄內(nèi)容1.醫(yī)囑單：應(yīng)包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名等要素。長期醫(yī)囑應(yīng)注明起始日期和時間，停止醫(yī)囑時應(yīng)注明停止日期和時間，并在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)注明“停止”字樣。臨時醫(yī)囑應(yīng)注明下達(dá)時間和醫(yī)師簽名。2.醫(yī)囑執(zhí)行單：應(yīng)記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行情況等內(nèi)容。執(zhí)行時間應(yīng)精確到分鐘，執(zhí)行者簽名應(yīng)清晰可辨。對于同一醫(yī)囑多次執(zhí)行的情況，應(yīng)分別記錄每次執(zhí)行的時間和執(zhí)行者簽名。3.護(hù)理記錄單：應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、生命體征、用藥效果、不良反應(yīng)、護(hù)理措施及患者的心理狀態(tài)等信息。護(hù)理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀，與醫(yī)囑執(zhí)行情況相呼應(yīng)，能夠反映患者的治療和護(hù)理全過程。（三）記錄時間要求1.醫(yī)囑下達(dá)時間應(yīng)準(zhǔn)確記錄，精確到分鐘。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時查看并執(zhí)行，執(zhí)行時間也應(yīng)精確記錄。2.對于長期醫(yī)囑的執(zhí)行記錄，應(yīng)按照規(guī)定的時間間隔進(jìn)行記錄，如每日一次的醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時間記錄執(zhí)行情況，每周一次或每月一次的醫(yī)囑應(yīng)在相應(yīng)時間準(zhǔn)確記錄。3.醫(yī)囑停止時間應(yīng)在醫(yī)師停止醫(yī)囑后及時記錄，確保醫(yī)囑記錄的完整性和準(zhǔn)確性。（四）記錄修改規(guī)范1.紙質(zhì)記錄如需修改，應(yīng)采用雙線劃改的方式，在原錯誤記錄上劃兩條橫線，將正確內(nèi)容寫在劃改處的上方，并由修改人簽名及注明修改時間。不得采用刮擦、粘貼、涂改液等方式掩蓋或去除原記錄。2.電子記錄如需修改，應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的操作規(guī)范進(jìn)行修改，系統(tǒng)自動記錄修改時間和修改人信息。修改后的記錄應(yīng)與原記錄進(jìn)行對比，確保修改內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。五、醫(yī)囑的核對與審核（一）核對制度1.每日醫(yī)囑核對護(hù)士每班工作結(jié)束前，應(yīng)對當(dāng)日所有醫(yī)囑進(jìn)行核對。核對內(nèi)容包括醫(yī)囑執(zhí)行單與醫(yī)囑單的一致性、醫(yī)囑執(zhí)行情況與紙質(zhì)或電子記錄的相符性等。核對時，應(yīng)逐頁、逐行核對醫(yī)囑內(nèi)容，檢查醫(yī)囑是否全部執(zhí)行，執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等信息是否準(zhǔn)確完整。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時與相關(guān)人員溝通并更正。2.醫(yī)囑重整核對當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院等情況導(dǎo)致醫(yī)囑需要重整時，護(hù)士應(yīng)在重整醫(yī)囑前對原醫(yī)囑進(jìn)行全面核對，確保原醫(yī)囑執(zhí)行情況準(zhǔn)確無誤。重整醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)再次核對重整后的醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑順序、起止時間、執(zhí)行情況等，確保重整醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和完整性。3.醫(yī)囑審核科室護(hù)士長應(yīng)定期對本科室的醫(yī)囑進(jìn)行審核，每周至少一次。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性等方面。護(hù)士長應(yīng)重點關(guān)注長期醫(yī)囑的用藥合理性、劑量準(zhǔn)確性以及有無潛在的藥物相互作用等問題；對于臨時醫(yī)囑，應(yīng)審核醫(yī)囑下達(dá)的必要性和及時性。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，督促醫(yī)師進(jìn)行更正。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對全院醫(yī)囑記錄情況進(jìn)行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改情況。審核結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)體系。（二）核對與審核流程1.護(hù)士核對流程護(hù)士在每班工作結(jié)束后，打印當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行單，與醫(yī)囑單進(jìn)行逐頁核對。按照醫(yī)囑執(zhí)行時間順序，核對每條醫(yī)囑的執(zhí)行情況，檢查執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名是否準(zhǔn)確。對于未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)檢查原因是否合理，如因患者病情變化或其他原因暫停執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在護(hù)理記錄中注明原因。核對過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時在醫(yī)囑執(zhí)行單或醫(yī)囑單上標(biāo)記，并與醫(yī)師、其他護(hù)士進(jìn)行溝通核實，確保問題得到解決后重新核對無誤。2.護(hù)士長審核流程護(hù)士長每周定期收集本科室的醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄單等資料，進(jìn)行集中審核。采用隨機(jī)抽樣與重點檢查相結(jié)合的方式，對醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行全面審查。重點審查長期醫(yī)囑的用藥合理性，查看藥物適應(yīng)證、劑量、用法等是否符合臨床診療指南和規(guī)范要求。對于發(fā)現(xiàn)的問題，護(hù)士長應(yīng)及時與相關(guān)醫(yī)師溝通，提出整改意見，并記錄在審核記錄中。督促醫(yī)師對不合理醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整，并跟蹤調(diào)整后的醫(yī)囑執(zhí)行情況。3.護(hù)理質(zhì)量管理部門審核流程護(hù)理質(zhì)量管理部門定期從醫(yī)院信息系統(tǒng)中抽取各個科室的醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)，進(jìn)行抽查審核。制定詳細(xì)的審核標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，對醫(yī)囑的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、合理性等方面進(jìn)行量化評分。將審核結(jié)果以書面形式反饋給相關(guān)科室，指出存在的問題及改進(jìn)建議。對于問題較為突出的科室，組織專項檢查和培訓(xùn)指導(dǎo)，跟蹤科室整改情況，并將審核結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考核。六、醫(yī)囑記錄的保存與管理（一）保存期限1.紙質(zhì)醫(yī)囑記錄應(yīng)按照病歷管理規(guī)定進(jìn)行保存，住院病歷保存期限不得少于30年。2.電子醫(yī)囑記錄應(yīng)進(jìn)行定期備份，保存期限與紙質(zhì)病歷相同。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保存方式1.紙質(zhì)醫(yī)囑記錄應(yīng)分類整理，按照病歷編號順序裝訂成冊，放入病歷檔案柜中妥善保存。病歷檔案柜應(yīng)保持清潔、干燥，防止病歷受潮、發(fā)霉、損壞。2.電子醫(yī)囑記錄應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。備份數(shù)據(jù)可存儲在磁帶、光盤或移動硬盤等存儲介質(zhì)上，存放在專門的存儲室中。存儲室應(yīng)具備防火、防潮、防盜等安全設(shè)施，確保數(shù)據(jù)安全。（三）查閱與借閱管理1.醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)囑記錄時，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到醫(yī)院病案管理部門或信息管理部門按照規(guī)定程序查閱。查閱過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得擅自復(fù)制、傳播醫(yī)囑記錄內(nèi)容。2.外單位人員因特殊原因需要查閱醫(yī)囑記錄時，必須持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，并按照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行查閱。查閱范圍和方式應(yīng)嚴(yán)格限定，確保患者隱私和醫(yī)療信息安全。3.原則上不允許借閱醫(yī)囑記錄。如因特殊情況確需借閱，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱期限不得超過規(guī)定時間，借閱人應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)囑記錄，不得轉(zhuǎn)借他人，按時歸還。歸還時應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對，確保記錄完整無損。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立醫(yī)囑記錄監(jiān)督小組，由醫(yī)務(wù)管理部門、護(hù)理質(zhì)量管理部門、信息管理部門等相關(guān)人員組成。監(jiān)督小組定期對各科室醫(yī)囑記錄制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)囑記錄實時監(jiān)控功能，能夠?qū)︶t(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行、記錄等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤和監(jiān)控。信息管理部門應(yīng)定期分析系統(tǒng)監(jiān)控數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并反饋給相關(guān)科室進(jìn)行核實處理。3.患者及家屬有權(quán)對醫(yī)囑記錄情況進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立投訴舉報渠道，接受患者及家屬的意見和建議。對于患者及家屬反映的醫(yī)囑記錄問題，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給患者及家屬。（二）考核辦法1.制定醫(yī)囑記錄考核標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)囑記錄的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、及時性等方面納入考核指標(biāo)體系?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確具體的考核內(nèi)容和評分細(xì)則，確?？己私Y(jié)果客觀公正。2.