PAGE電子病歷管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強電子病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及電子病歷管理、使用的部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保電子病歷的管理和使用合法合規(guī)。2.完整性原則：保證電子病歷內(nèi)容完整、準確、真實，能夠全面反映患者的診療信息。3.安全性原則：采取有效措施保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。4.規(guī)范性原則：按照統(tǒng)一的標準和規(guī)范進行電子病歷的創(chuàng)建、存儲、傳輸、使用和管理。5.可追溯性原則：對電子病歷的操作過程和數(shù)據(jù)變更進行詳細記錄，以便追溯和查詢。二、電子病歷的定義與組成（一）定義電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。（二）組成電子病歷主要包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式等。2.就診信息：就診時間、科室、門診號/住院號等。3.病史資料：現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等。4.體格檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等。5.輔助檢查報告：實驗室檢查、影像學檢查、心電圖等報告。6.診斷信息：初步診斷、確診診斷等。7.治療方案：藥物治療、手術(shù)治療、護理措施等。8.病程記錄：病情變化、診療經(jīng)過、會診記錄等。9.醫(yī)囑信息：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等。10.知情同意書：手術(shù)同意書、輸血同意書等。11.醫(yī)療費用信息：費用明細、結(jié)算信息等。三、電子病歷的創(chuàng)建與錄入（一）創(chuàng)建要求1.電子病歷應在患者就診過程中及時創(chuàng)建，確保信息的及時性和準確性。2.創(chuàng)建人員應具備相應的資質(zhì)和權(quán)限，嚴格按照操作規(guī)程進行操作。3.電子病歷的內(nèi)容應符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)學術(shù)語標準，表述準確、清晰。（二）錄入規(guī)范1.錄入人員應認真核對患者信息，確保錄入的基本信息準確無誤。2.按照電子病歷模板或相關(guān)標準要求，如實錄入病史、檢查、診斷、治療等信息，不得遺漏重要內(nèi)容。3.錄入的文字應規(guī)范、工整，避免錯別字和模糊不清的表述。4.對于檢查報告、影像資料等，應按照規(guī)定的格式和要求進行上傳或鏈接，確保數(shù)據(jù)的完整性和關(guān)聯(lián)性。四、電子病歷的存儲與備份（一）存儲方式1.根據(jù)數(shù)據(jù)量和存儲需求，選擇合適的存儲設(shè)備和存儲架構(gòu)，如磁盤陣列、磁帶庫、云存儲等。2.存儲設(shè)備應具備高可靠性、高性能和數(shù)據(jù)安全性，能夠滿足電子病歷數(shù)據(jù)的長期存儲要求。3.電子病歷數(shù)據(jù)應按照一定的分類和索引方式進行存儲，便于快速檢索和查詢。（二）備份策略1.制定完善的備份策略，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份。備份頻率應根據(jù)數(shù)據(jù)的重要性和變化情況確定，一般至少每天備份一次。2.備份數(shù)據(jù)應存儲在與生產(chǎn)數(shù)據(jù)不同的物理位置，以防止因自然災害、硬件故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。3.定期對備份數(shù)據(jù)進行完整性檢查和恢復測試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。五、電子病歷的傳輸與共享（一）傳輸要求1.電子病歷傳輸應遵循安全、穩(wěn)定、高效的原則，確保數(shù)據(jù)的準確傳輸和及時到達目的地。2.采用符合國家相關(guān)標準的傳輸協(xié)議和技術(shù)，保障傳輸過程中的數(shù)據(jù)安全。3.在傳輸電子病歷數(shù)據(jù)前，應對數(shù)據(jù)進行加密處理，防止數(shù)據(jù)在傳輸過程中被竊取或篡改。（二）共享規(guī)范1.按照法律法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定，嚴格控制電子病歷的共享范圍和權(quán)限。只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和共享電子病歷數(shù)據(jù)。2.建立電子病歷共享平臺，實現(xiàn)不同科室、不同醫(yī)療機構(gòu)之間的電子病歷數(shù)據(jù)共享。共享平臺應具備數(shù)據(jù)安全防護、身份認證、權(quán)限管理等功能。3.在共享電子病歷數(shù)據(jù)時，應確保數(shù)據(jù)的完整性和保密性，避免患者隱私信息泄露。六、電子病歷的使用與權(quán)限管理（一）使用規(guī)范1.醫(yī)務人員應按照規(guī)定的權(quán)限和流程使用電子病歷，不得越權(quán)操作。2.在使用電子病歷時，應認真核對患者信息和病歷內(nèi)容，確保診療決策的準確性。3.電子病歷僅供本公司/組織內(nèi)部醫(yī)療使用，未經(jīng)授權(quán)不得向外提供或泄露。（二）權(quán)限管理1.根據(jù)崗位職責和工作需求，為醫(yī)務人員分配不同的電子病歷使用權(quán)限。權(quán)限設(shè)置應遵循最小化原則，確保人員只能訪問和操作其工作所需的電子病歷數(shù)據(jù)。2.定期對醫(yī)務人員的電子病歷使用權(quán)限進行審核和調(diào)整，確保權(quán)限與工作崗位和職責相匹配。3.建立權(quán)限變更記錄制度，對權(quán)限的授予、修改和撤銷等操作進行詳細記錄，以便追溯和審計。七、電子病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標準1.制定電子病歷質(zhì)量控制標準，明確病歷內(nèi)容的完整性、準確性、規(guī)范性等要求。2.電子病歷應符合國家和行業(yè)相關(guān)標準，如《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等。（二）質(zhì)量檢查1.定期對電子病歷進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的基本信息、診療記錄、醫(yī)囑等。2.采用人工檢查和系統(tǒng)自動檢查相結(jié)合的方式，對電子病歷進行全面、細致的檢查。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)責任人，并督促其進行整改。（三）持續(xù)改進1.根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果，分析電子病歷質(zhì)量存在的問題和原因，制定針對性的改進措施。2.不斷完善電子病歷管理流程和制度，提高電子病歷質(zhì)量。八、電子病歷的安全管理（一）安全策略1.建立電子病歷安全管理體系，制定完善的安全策略和管理制度。2.采取多種安全技術(shù)手段，如防火墻、入侵檢測、加密技術(shù)等，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全。（二）人員安全管理1.加強對涉及電子病歷管理和使用人員的安全培訓教育，提高其安全意識和操作技能。2.規(guī)范人員的操作行為，嚴格遵守安全管理制度和操作規(guī)程，防止因人員失誤導致數(shù)據(jù)安全事故。（三）應急處理1.制定電子病歷安全應急預案，明確應急處理流程和責任分工。2.定期對應急預案進行演練，確保在發(fā)生安全事故時能夠迅速、有效地進行處理，減少損失。九、電子病歷的審計與監(jiān)督（一）審計制度1.建立電子病歷審計制度，對電子病歷的操作過程和數(shù)據(jù)變更進行審計。2.審計內(nèi)容包括病歷的創(chuàng)建、修改、刪除、查詢等操作記錄，以及用戶的登錄信息、權(quán)限變更等。3.審計結(jié)果應形成審計報告，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處理和整改。（二）監(jiān)督機制1.設(shè)立專門的電子病歷監(jiān)督管理部門或崗位，負責對電子病歷管理工作進行監(jiān)督檢查。2.