第1篇報告編號：_______報告日期：_______一、申請單位及申請人信息申請單位：_______申請人姓名：_______性別：_______年齡：_______身份證號碼：_______聯(lián)系電話：_______二、疾病情況概述一、疾病名稱申請人所患疾病為：_______二、疾病診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：申請人自_______年開始出現(xiàn)_______等癥狀，經(jīng)_______醫(yī)院（或診所）診斷，確診為_______。2.輔助檢查：申請人于_______年_______月進行了_______檢查，結(jié)果顯示_______。3.病理診斷：申請人于_______年_______月進行了_______病理檢查，結(jié)果顯示_______。三、疾病嚴(yán)重程度根據(jù)《特種病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，申請人所患疾病屬于_______級別。四、疾病對患者生活及工作的影響1.生活影響：申請人所患疾病導(dǎo)致其生活自理能力受限，需要家人照顧，生活質(zhì)量明顯下降。2.工作影響：申請人因疾病原因，無法從事正常工作，長期處于失業(yè)狀態(tài)，給家庭帶來經(jīng)濟壓力。三、申請理由一、政策依據(jù)根據(jù)《特種病認(rèn)定辦法》及《特種病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，申請人所患疾病符合特種病認(rèn)定條件。二、實際情況1.疾病嚴(yán)重：申請人所患疾病為_______，屬于_______級別，病情嚴(yán)重，治療周期長，費用高。2.家庭困難：申請人家庭經(jīng)濟狀況較差，無力承擔(dān)高額的醫(yī)療費用，生活陷入困境。3.社會責(zé)任：為減輕申請人家庭負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量，申請?zhí)胤N病認(rèn)定，享受相關(guān)政策待遇。四、申請事項1.申請人請求認(rèn)定其所患疾病為特種病，享受特種病相關(guān)政策待遇。2.申請人請求相關(guān)部門協(xié)助解決其家庭經(jīng)濟困難，給予一定的醫(yī)療救助。五、附件1.申請人身份證復(fù)印件2.疾病診斷證明3.輔助檢查報告4.病理診斷報告5.家庭經(jīng)濟狀況證明敬請相關(guān)部門予以審批，為申請人提供必要的幫助和支持。特此報告！申請人簽名：_______單位蓋章：_______報告單位聯(lián)系電話：_______第2篇尊敬的疾病防治管理部門：您好！我謹(jǐn)以此報告向您申請?zhí)胤N病認(rèn)定。本人XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)居住于XX省XX市XX區(qū)。以下是我申請?zhí)胤N病認(rèn)定的具體情況：一、病情簡介本人于XXXX年XX月因不明原因出現(xiàn)XXX癥狀，經(jīng)XX醫(yī)院診斷為XXX疾病。該疾病屬于罕見病，具有病程長、病情反復(fù)、并發(fā)癥多等特點。根據(jù)我國《特種病防治條例》的規(guī)定，XXX疾病被列為特種病。二、病情嚴(yán)重程度1.病情嚴(yán)重：本人患病以來，病情一直較為嚴(yán)重，曾多次住院治療。目前，病情雖有所緩解，但仍存在一定的痛苦和不適。2.生活質(zhì)量下降：患病以來，我的生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響。病情反復(fù)發(fā)作，使我無法正常工作、學(xué)習(xí)和生活。3.醫(yī)療費用高昂：由于XXX疾病屬于特種病，治療費用較高。我家庭經(jīng)濟狀況一般，承擔(dān)如此高昂的醫(yī)療費用，給我和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。三、疾病診斷依據(jù)1.醫(yī)院診斷證明：本人患病以來，曾多次住院治療，XX醫(yī)院為我出具了XXX疾病的診斷證明。2.檢查報告：本人患病期間，曾多次進行相關(guān)檢查，檢查報告顯示我患有XXX疾病。3.疾病專家會診意見：在XX醫(yī)院接受治療期間，我曾接受多位疾病專家的會診，專家們一致認(rèn)為我患有XXX疾病。四、申請理由1.符合特種病認(rèn)定條件：根據(jù)我國《特種病防治條例》的規(guī)定，XXX疾病被列為特種病。本人病情符合特種病認(rèn)定條件。2.家庭經(jīng)濟困難：本人家庭經(jīng)濟狀況一般，承擔(dān)高昂的醫(yī)療費用，給我和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。3.疾病對患者生活的影響：XXX疾病嚴(yán)重影響了我的生活質(zhì)量和身體健康，使我無法正常工作、學(xué)習(xí)和生活。綜上所述，我特此申請將XXX疾病認(rèn)定為特種病。如有需要，我將積極配合相關(guān)部門的調(diào)查和認(rèn)定工作。懇請貴部門給予審批，為我提供相應(yīng)的醫(yī)療救助和支持。此致敬禮！申請人：XXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX申請日期：XXXX年XX月XX日第3篇報告編號：_______報告日期：_______一、申請人基本信息姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系電話：____________________住址：____________________二、疾病情況概述一、疾病名稱申請人所患疾病為：____________________二、疾病診斷依據(jù)1.診斷醫(yī)院：____________________2.診斷時間：____________________3.診斷結(jié)果：____________________4.診斷依據(jù)：____________________三、疾病嚴(yán)重程度根據(jù)《特種病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，申請人所患疾病屬于以下級別：一級：____________________二級：____________________三級：____________________四、疾病對患者生活和工作的影響1.生活影響：____________________2.工作影響：____________________五、疾病治療情況1.治療醫(yī)院：____________________2.治療時間：____________________3.治療方法：____________________4.治療效果：____________________六、疾病治療費用1.治療費用總額：____________________2.自費部分：____________________3.社會保險報銷部分：____________________三、申請理由一、政策依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《特種病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，申請人符合特種病鑒定條件，有權(quán)申請?zhí)胤N病待遇。二、個人情況1.申請人因疾病導(dǎo)致生活不能自理，無法從事正常工作。2.申請人家庭經(jīng)濟困難，需要國家給予特殊幫助。3.申請人病情嚴(yán)重，治療費用較高，對家庭經(jīng)濟造成較大壓力。四、申請待遇一、醫(yī)療待遇1.享受特種病門診醫(yī)療待遇。2.享受特種病住院醫(yī)療待遇。3.享受特種病康復(fù)醫(yī)療待遇。二、生活待遇1.享受特種病生活津貼。2.享受特種病特殊護理待遇。五、附件材料1.申請人身份證復(fù)印件。2.申請人戶口簿復(fù)印件。3.申請人疾病診斷證明書。4.申請人疾病治療費用清單。5.申請人家庭經(jīng)濟狀況證明。六、結(jié)論綜上所述，申請人所患疾病符合特種病鑒定條件，特申請以下待遇：____________________。懇請相關(guān)部門審批，給予申請人相應(yīng)的幫