2025CHEST指南：支氣管內(nèi)超聲經(jīng)支氣管針樣本的采集和處理精準取樣，規(guī)范操作目錄第一章第二章第三章引言與背景適應(yīng)癥與患者評估設(shè)備與技術(shù)準備目錄第四章第五章第六章樣本采集過程樣本處理與診斷安全與質(zhì)量控制引言與背景1.EBUS-TBNA技術(shù)概述EBUS-TBNA（支氣管內(nèi)超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)）是一種結(jié)合超聲實時成像與細針穿刺的微創(chuàng)技術(shù)，主要用于肺癌的病理診斷和淋巴結(jié)分期，具有高分辨率、低并發(fā)癥的特點。微創(chuàng)診斷標準通過支氣管內(nèi)超聲定位縱隔及肺門淋巴結(jié)或腫塊，在實時影像引導下精準穿刺，顯著提高樣本質(zhì)量并減少對周圍組織的損傷。精準靶向取樣該技術(shù)需呼吸科、影像科及病理科協(xié)同操作，確保從定位到樣本處理的全程標準化，以優(yōu)化診斷準確性。多學科協(xié)作需求首次明確標本采集后的即時固定、分裝及運輸流程，強調(diào)使用標準化保存液以減少細胞降解，尤其針對分子檢測需求。標本處理標準化新增快速現(xiàn)場評估（ROSE）與液基細胞學（LBC）的應(yīng)用建議，以提升樣本充足率和診斷效率。輔助技術(shù)整合細化樣本分裝要求，確保足夠組織用于PD-L1、EGFR等基因檢測，滿足個體化治療需求。分子檢測適配性引入穿刺次數(shù)、樣本可見組織條數(shù)量等量化標準，規(guī)范操作者技術(shù)評估。質(zhì)量控制指標2025指南核心更新肺癌分期金標準EBUS-TBNA對縱隔淋巴結(jié)分期的敏感性和特異性均超過90%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)縱隔鏡檢查，成為非小細胞肺癌術(shù)前分期的首選。減少不必要手術(shù)通過微創(chuàng)手段明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，避免約30%的無效開胸手術(shù)，降低患者創(chuàng)傷及醫(yī)療成本。拓展診斷范圍除肺癌外，該技術(shù)亦適用于結(jié)節(jié)病、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤的診斷，體現(xiàn)“一針多能”的臨床優(yōu)勢。臨床應(yīng)用價值適應(yīng)癥與患者評估2.要點三肺癌診斷與分期EBUS-TBNA是疑似肺癌患者縱隔淋巴結(jié)分期的首選方法，尤其適用于獲取肺門和縱隔淋巴結(jié)樣本以明確腫瘤類型和擴散程度。要點一要點二縱隔淋巴結(jié)腫大評估對于不明原因的縱隔淋巴結(jié)腫大（如結(jié)節(jié)病、結(jié)核或淋巴瘤），該技術(shù)可提供高診斷率的組織樣本。轉(zhuǎn)移性腫瘤排查當其他部位原發(fā)腫瘤（如乳腺、結(jié)直腸癌）疑似轉(zhuǎn)移至縱隔時，EBUS-TBNA可快速確認是否存在轉(zhuǎn)移灶。要點三推薦適應(yīng)證范圍嚴重凝血功能障礙血流動力學不穩(wěn)定氣道狹窄或梗阻無法耐受鎮(zhèn)靜血小板計數(shù)＜50×10?/L或國際標準化比值（INR）＞1.5的患者，因出血風險高需謹慎評估。嚴重氣管狹窄可能導致超聲探頭無法通過，需優(yōu)先解決氣道通暢性問題。未控制的低血壓、嚴重心律失?；蚣毙孕募」Ｋ阑颊邞?yīng)推遲操作。對鎮(zhèn)靜藥物過敏或有嚴重呼吸衰竭（如未糾正的低氧血癥）的患者需選擇替代方案。禁忌證識別標準多學科團隊討論聯(lián)合胸外科、影像科和病理科明確目標淋巴結(jié)位置，制定個體化穿刺計劃。影像學定位驗證術(shù)前需通過增強CT或PET-CT確認靶淋巴結(jié)的解剖位置及代謝活性，避免誤穿血管或壞死區(qū)域。心肺功能評估包括動脈血氣分析、肺功能測試和心電圖，確?；颊吣苣褪苄g(shù)中單肺通氣和鎮(zhèn)靜藥物影響。術(shù)前評估流程設(shè)備與技術(shù)準備3.必需設(shè)備配置支氣管內(nèi)超聲主機系統(tǒng)：需配備高頻線性超聲探頭（通常為7.5-12MHz），支持實時成像和多普勒功能，確保精準定位淋巴結(jié)或病變區(qū)域。專用穿刺針具：包括不同規(guī)格的可彎曲活檢針（如21G/22G），針尖需具備回聲增強設(shè)計，以提高穿刺可視化及樣本完整性。負壓吸引裝置：集成于操作手柄或外接設(shè)備，用于控制抽吸壓力（推薦10-20mL注射器手動負壓），避免過度抽吸導致組織破碎。淋巴結(jié)定位與穿刺路徑規(guī)劃通過超聲識別目標區(qū)域（如縱隔或肺門淋巴結(jié)），調(diào)整探頭角度使穿刺路徑與支氣管壁成30-45度角，減少血管損傷風險。多區(qū)域采樣策略對同一淋巴結(jié)需從不同角度穿刺3-4次，覆蓋邊緣與中心區(qū)域，提高惡性腫瘤或肉芽腫病變的檢出率。樣本即時評估采用快速現(xiàn)場評估（ROSE）技術(shù)，由病理醫(yī)師初步判斷樣本adequacy，減少重復穿刺次數(shù)。實時動態(tài)調(diào)整技術(shù)在針尖接近目標時，利用超聲動態(tài)監(jiān)測針道，避免誤穿血管或壞死區(qū)，確保獲取有診斷價值的組織。超聲引導操作技巧團隊協(xié)作規(guī)范明確術(shù)者（呼吸介入醫(yī)師）、助手（負責器械傳遞與負壓控制）、病理醫(yī)師（現(xiàn)場評估）及護士（監(jiān)測生命體征）的職責。多學科角色分工術(shù)中使用統(tǒng)一術(shù)語（如“針尖位置確認”“負壓啟動”），避免操作誤解，并記錄穿刺次數(shù)及樣本來源。標準化溝通流程團隊需定期培訓處理并發(fā)癥（如出血、氣胸），確保能迅速啟動止血或胸腔閉式引流等干預措施。應(yīng)急預案演練樣本采集過程4.010203術(shù)前準備與評估：1.確認患者凝血功能及影像學檢查結(jié)果，排除禁忌癥2.簽署知情同意書，術(shù)前4小時禁食操作步驟詳解013.準備超聲支氣管鏡、穿刺針及細胞保存液等器械02實時超聲引導穿刺：1.定位靶病灶后，選擇21G或22G穿刺針進入目標區(qū)域03操作步驟詳解操作步驟詳解2.采用"風扇式"技術(shù)多角度取材，確保樣本代表性3.負壓吸引維持10-15秒，觀察組織條質(zhì)量樣本即時處理規(guī)范：011.快速將組織條置于生理鹽水或細胞固定液中022.標注患者信息及取材部位，避免樣本混淆033.立即送檢病理科，冷藏保存不超過2小時操作步驟詳解應(yīng)在縱切面和橫切面雙平面確認針尖位置，確保取樣部位為病變最具代表性區(qū)域多平面確認核心組織獲取出血預防措施樣本即時處理采用21G以上穿刺針配合"快速彈射"技術(shù)，獲取不少于3條完整組織條，長度需達5mm以上穿刺后需維持探頭壓迫5分鐘，對凝血功能異常者建議使用可吸收止血材料封堵針道取出針芯后應(yīng)立即將組織置于生理鹽水濕潤的紗布上，避免干燥導致細胞形態(tài)改變穿刺采集最佳實踐樣本數(shù)量控制對疑似惡性腫瘤至少需獲取3個不同部位樣本，每個樣本應(yīng)含肉眼可見的組織碎片診斷性取樣標準如需進行基因檢測，應(yīng)額外獲取2-3個穿刺樣本，置于專用保存液中避免RNA降解分子檢測需求每個合格樣本應(yīng)包含至少100個完整細胞團或5mm3組織體積，由現(xiàn)場病理醫(yī)師快速評估質(zhì)量控制指標樣本處理與診斷5.快速固定EBUS-TBNA樣本采集后需立即置于10%中性緩沖福爾馬林中固定，防止細胞自溶和組織降解，確保后續(xù)病理學檢查的準確性。低溫保存若需進行分子檢測，應(yīng)將部分新鮮樣本迅速置于-80℃超低溫冰箱或液氮中保存，以維持DNA/RNA完整性，避免核酸降解影響檢測結(jié)果。分裝處理對于需同時進行細胞學、組織學和分子檢測的樣本，應(yīng)在無菌條件下分裝至不同保存介質(zhì)（如福爾馬林管、RNA穩(wěn)定劑等），避免交叉污染。樣本保存方法01樣本經(jīng)離心后采用液基細胞學技術(shù)或傳統(tǒng)涂片法制備玻片，巴氏染色或Diff-Quik染色后評估細胞形態(tài)學特征，提高惡性腫瘤檢出率。細胞學制片02組織樣本經(jīng)脫水、透明化及浸蠟后制成FFPE塊，便于切片和后續(xù)免疫組化（IHC）檢測，保留組織結(jié)構(gòu)以輔助病理分型。石蠟包埋03在EBUS-TBNA操作中采用Diff-Quik染色進行即時細胞學評估，確認樣本adequacy，減少重復穿刺并優(yōu)化取材效率?？焖佻F(xiàn)場評估（ROSE）04病理實驗室需標準化處理流程，包括切片厚度（3-5μm）、染色一致性及防脫片處理，確保EGFR/ALK等分子檢測的樣本合格率。質(zhì)量控制病理學處理流程核酸提取優(yōu)先性對于非小細胞肺癌樣本，應(yīng)優(yōu)先提取DNA進行EGFR/KRAS/BRAF突變檢測，同時保留足夠RNA用于ALK/ROS1/RET融合基因分析。檢測技術(shù)選擇根據(jù)樣本細胞量選擇ARMS-PCR、NGS或FISH等技術(shù)，低細胞量樣本推薦采用高靈敏度PCR方法，富細胞樣本可考慮全外顯子組測序。標本最小需求確保每例樣本至少含200個腫瘤細胞，腫瘤細胞占比＞20%，以滿足多數(shù)分子檢測平臺的最低輸入量要求，避免假陰性結(jié)果。010203分子檢測指南安全與質(zhì)量控制6.并發(fā)癥預防策略嚴格篩選患者適應(yīng)癥，評估凝血功能、心肺狀態(tài)及藥物過敏史。對高風險患者（如抗凝治療者）制定個體化方案，必要時調(diào)整抗凝藥物使用時間，降低出血風險。操作前需確認設(shè)備功能正常，包括超聲探頭和穿刺針的完整性。術(shù)前評估優(yōu)化全程監(jiān)測生命體征（血氧、心率、血壓），尤其在鎮(zhèn)靜或全麻下操作時。采用超聲實時引導避免血管穿刺，控制穿刺次數(shù)（通常不超過4次/病灶），減少氣胸、縱隔感染等風險。穿刺后立即壓迫止血，觀察有無活動性出血。術(shù)中實時監(jiān)測操作流程標準化遵循無菌技術(shù)規(guī)范，包括皮膚消毒、穿刺針一次性使用等。記錄操作者經(jīng)驗（如建議由完成≥50例EBUS-TBNA的醫(yī)師執(zhí)行）、穿刺角度（30-45°為宜）及淋巴結(jié)定位（如第4R組優(yōu)先）。病理-臨床反饋機制建立多學科溝通流程，對陰性結(jié)果結(jié)合影像學復查，避免假陰性。定期審核診斷符合率（如惡性病變的細胞學與最終病理一致性應(yīng)≥90%）。質(zhì)量評估標準術(shù)后2小時