2026年呼吸內(nèi)科病歷書寫規(guī)范題庫含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2023年版）》，以下哪項不屬于呼吸內(nèi)科病程記錄的必須內(nèi)容？A.患者生命體征變化B.治療方案調(diào)整依據(jù)C.患者飲食情況D.?？茩z查結(jié)果分析2.患者因咳嗽、咳痰3天就診，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。以下哪項記錄最符合規(guī)范？A."雙肺呼吸音粗，有痰"B."雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音"C."雙肺呼吸音清，偶有咳嗽"D."雙肺呼吸音低，叩診呈濁音"3.患者確診支氣管哮喘急性發(fā)作，醫(yī)囑給予吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）。病程記錄中應(yīng)重點記錄以下哪項？A.患者自述癥狀緩解程度B.ICS使用前后的肺功能變化C.患者是否出現(xiàn)口干癥狀D.患者對用藥的依從性4.患者因發(fā)熱、咳嗽入院，實驗室檢查提示外周血白細胞計數(shù)升高。以下哪項記錄需立即補充？A."患者自述畏寒"B."體溫波動在38.5℃-39.2℃"C."外周血白細胞計數(shù)12.5×10?/L"D."患者精神狀態(tài)尚可"5.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者長期使用沙丁胺醇吸入劑，以下哪項記錄提示用藥依從性問題？A."患者每日按時使用吸入劑"B."患者偶爾忘記使用，但會補用"C."患者因吸入技術(shù)不熟練，使用效果不佳"D."患者因副作用（如心悸）減少使用頻率"6.患者行肺功能檢查，F(xiàn)EV?/FVC比值＜70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值百分比＜50%。以下哪項記錄需重點強調(diào)？A.患者吸煙史（20年，每天1包）B.患者呼吸困難程度（4級）C.肺功能檢查結(jié)果（FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?＜50%）D.患者家庭支持情況7.患者因呼吸困難行無創(chuàng)正壓通氣（NIV）治療，以下哪項記錄需詳細描述？A.患者使用NIV時的舒適度B.NIV參數(shù)設(shè)置（如PSV12cmH?O，PEEP5cmH?O）C.患者使用NIV后的血氣分析結(jié)果D.患者對NIV治療的滿意度8.患者因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱就診，胸片提示右下肺炎。以下哪項記錄需立即完善？A.患者發(fā)熱時間（3天）B.胸片影像描述（右下肺炎）C.患者痰液性狀（黃綠色膿痰）D.患者是否合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。?.患者確診肺結(jié)核，醫(yī)囑給予抗結(jié)核治療。病程記錄中應(yīng)重點記錄以下哪項？A.患者服藥依從性（是否按時按量服藥）B.患者肝功能檢查結(jié)果（ALT升高）C.患者咳嗽癥狀改善情況D.患者對治療的費用顧慮10.患者因咳嗽、咳痰伴活動后氣短入院，查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音。以下哪項記錄需補充？A.患者吸煙史（30年）B.胸片影像描述（肺氣腫征象）C.患者肺功能檢查結(jié)果（FEV?/FVC＜70%）D.患者家庭支持情況二、多選題（共5題，每題3分）1.呼吸內(nèi)科病程記錄中，以下哪些內(nèi)容需及時更新？A.患者生命體征變化（如血壓、心率）B.治療效果評估（如癥狀緩解程度）C.新出現(xiàn)的并發(fā)癥（如呼吸衰竭）D.患者飲食及睡眠情況2.患者因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱就診，以下哪些檢查結(jié)果需重點記錄？A.血常規(guī)（白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例）B.胸部CT（病灶部位、大小、密度）C.痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果D.血氣分析（PaO?、PaCO?）3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者長期管理中，以下哪些內(nèi)容需在病歷中體現(xiàn)？A.支氣管擴張劑使用情況B.糖皮質(zhì)激素使用指征及劑量C.患者肺康復(fù)訓(xùn)練依從性D.患者吸煙干預(yù)措施4.患者行肺穿刺活檢，以下哪些內(nèi)容需詳細記錄？A.活檢前患者知情同意情況B.活檢過程并發(fā)癥（如出血、氣胸）C.活檢結(jié)果（病理類型、分級）D.患者術(shù)后護理措施5.患者因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）入住ICU，以下哪些監(jiān)護數(shù)據(jù)需重點記錄？A.呼吸頻率及氧飽和度B.動脈血氣分析結(jié)果C.機械通氣參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率）D.患者神志及疼痛評分三、判斷題（共10題，每題1分）1.病程記錄中，患者自述癥狀的描述需與醫(yī)囑調(diào)整相符。（√）2.患者因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱就診，僅記錄體溫波動即可，無需描述其他癥狀。（×）3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者長期使用沙丁胺醇，若出現(xiàn)心悸需立即記錄并調(diào)整治療方案。（√）4.肺功能檢查結(jié)果僅需記錄FEV?/FVC比值，無需描述其他指標。（×）5.患者行無創(chuàng)正壓通氣（NIV）治療，若患者耐受良好，可簡化記錄。（×）6.肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療期間，需每周記錄肝功能檢查結(jié)果。（√）7.患者因咳嗽、咳痰伴活動后氣短入院，僅記錄桶狀胸即可，無需描述其他體征。（×）8.呼吸內(nèi)科病程記錄中，患者飲食及睡眠情況可忽略。（×）9.患者行肺穿刺活檢，若術(shù)后無并發(fā)癥，可簡化記錄。（×）10.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者入住ICU，需每小時記錄呼吸頻率及氧飽和度。（×）四、簡答題（共3題，每題5分）1.簡述呼吸內(nèi)科病程記錄中，如何規(guī)范記錄患者癥狀變化？-描述癥狀的性質(zhì)、程度、時間、頻率及誘因；-記錄癥狀與治療、檢查結(jié)果的相關(guān)性；-若癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，需立即記錄并分析原因。2.簡述呼吸內(nèi)科病程記錄中，如何規(guī)范記錄?？茩z查結(jié)果？-描述檢查項目的具體結(jié)果（如肺功能、胸片、CT）；-結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果的意義；-若檢查結(jié)果與預(yù)期不符，需記錄并解釋原因。3.簡述呼吸內(nèi)科病程記錄中，如何規(guī)范記錄患者用藥情況？-記錄藥物名稱、劑量、用法、使用時間；-記錄患者用藥依從性及不良反應(yīng)；-若調(diào)整用藥方案，需記錄調(diào)整依據(jù)及效果。五、案例分析題（共2題，每題10分）1.患者，男，68歲，吸煙史30年，因咳嗽、咳痰伴活動后氣短3年入院。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音粗。實驗室檢查：FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值百分比＜50%。胸片提示肺氣腫征象。醫(yī)囑：支氣管擴張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、氧療。問題：請根據(jù)病歷書寫規(guī)范，列出需重點記錄的內(nèi)容。-患者癥狀變化（咳嗽、咳痰、氣短程度）；-肺功能檢查結(jié)果（FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?＜50%）；-藥物使用情況（支氣管擴張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素的使用劑量及效果）；-氧療參數(shù)及患者反應(yīng)；-是否需進一步檢查（如高分辨率CT）。2.患者，女，45歲，因發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難2天入院。查體：體溫39.2℃，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高。胸片提示右下肺炎。醫(yī)囑：抗感染治療、霧化吸入。問題：請根據(jù)病歷書寫規(guī)范，列出需重點記錄的內(nèi)容。-患者癥狀變化（發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難程度）；-實驗室檢查結(jié)果（白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例）；-藥物使用情況（抗感染藥物的種類、劑量及調(diào)整依據(jù)）；-霧化吸入?yún)?shù)及患者反應(yīng)；-是否需進一步檢查（如痰培養(yǎng)、血氣分析）。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：病程記錄必須內(nèi)容包括患者生命體征、治療方案調(diào)整依據(jù)、專科檢查結(jié)果分析等，飲食情況屬于一般記錄，非必須。2.B解析：查體記錄需客觀、準確，描述雙肺呼吸音粗且未聞及明顯干濕性啰音更符合規(guī)范。3.B解析：哮喘急性發(fā)作時，重點記錄ICS使用后的肺功能變化，以評估治療效果。4.C解析：外周血白細胞計數(shù)升高需立即記錄，以評估感染情況。5.B解析：偶爾忘記使用但會補用提示依從性問題，需記錄并加強干預(yù)。6.C解析：肺功能檢查結(jié)果是診斷COPD的關(guān)鍵依據(jù)，需重點記錄。7.B解析：NIV治療時，參數(shù)設(shè)置直接影響治療效果，需詳細記錄。8.B解析：胸片影像描述需具體，僅記錄右下肺炎不夠詳細。9.A解析：抗結(jié)核治療需重點記錄服藥依從性，以確保治療效果。10.C解析：肺功能檢查結(jié)果（FEV?/FVC＜70%）是診斷COPD的關(guān)鍵依據(jù)。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：病程記錄需及時更新患者生命體征變化、治療效果及并發(fā)癥。2.A、B、C、D解析：需全面記錄血常規(guī)、影像學(xué)檢查、痰培養(yǎng)及血氣分析結(jié)果。3.A、B、C、D解析：COPD管理需記錄用藥、糖皮質(zhì)激素、肺康復(fù)及吸煙干預(yù)。4.A、B、C、D解析：肺穿刺活檢需記錄知情同意、并發(fā)癥、病理結(jié)果及術(shù)后護理。5.A、B、C、D解析：ARDS患者需全面記錄呼吸、血氣、通氣及神志、疼痛評分。三、判斷題答案與解析1.√解析：病程記錄需與醫(yī)囑調(diào)整相符，確保診療邏輯一致。2.×解析：需全面記錄患者癥狀（如咳嗽、咳痰），僅記錄體溫不完整。3.√解析：心悸是沙丁胺醇的常見副作用，需立即記錄并調(diào)整治療方案。4.×解析：肺功能檢查結(jié)果需全面記錄，僅記錄FEV?/FVC不完整。5.×解析：NIV治療需詳細記錄參數(shù)及患者反應(yīng)，不可簡化。6.√解析：抗結(jié)核藥物需監(jiān)測肝功能，每周記錄可及時發(fā)現(xiàn)異常。7.×解析：需全面記錄桶狀胸及其他體征（如呼吸音），僅記錄一處不完整。8.×解析：患者飲食及睡眠情況是病情評估的一部分，需記錄。9.×解析：肺穿刺活檢術(shù)后需記錄并發(fā)癥及護理措施，不可簡化。10.×解析：需根據(jù)病情選擇記錄頻率，每小時記錄過于頻繁。四、簡答題答案與解析1.答案-描述癥狀的性質(zhì)（如咳嗽是干咳還是咳痰）、程度（如輕、中、重）、時間（發(fā)作時間、持續(xù)時間）、頻率（每日發(fā)作次數(shù)）、誘因（如活動后、夜間）；-記錄癥狀與治療、檢查結(jié)果的相關(guān)性（如用藥后癥狀緩解、檢查結(jié)果支持癥狀診斷）；-若癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，需立即記錄并分析原因（如感染加重、藥物副作用）。2.答案-描述檢查項目的具體結(jié)果（如肺功能FEV?/FVC＜70%、胸片右下肺炎灶）；-結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果的意義（如肺功能結(jié)果支持COPD診斷）；-若檢查結(jié)果與預(yù)期不符，需記錄并解釋原因（如痰培養(yǎng)陰性排除細菌感染）。3.答案-記錄藥物名稱、劑量（如沙丁胺醇吸入劑200μg/次，每日2次）、用法（如霧化吸入）、使用時間（如睡前使用）；-記錄患者用藥依從性（如按時用藥、偶爾忘記補用）及不良反應(yīng)（如心悸、口干）；-若調(diào)整用藥方案，需記錄調(diào)整依據(jù)及效果（如加用糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解）。五、案例分析題答案與解析1.答案-患者癥狀變化：咳嗽、咳痰、氣短程度（如平地行走氣短）；-肺功能檢查結(jié)果：FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值百分比＜50%；-藥物使用情況：支氣管擴張劑（如沙丁胺醇）使用劑量及效果；吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）使用劑量及效果；氧療參