醫(yī)院病案管理封存啟封操作規(guī)范病案作為醫(yī)療活動的原始記錄，是醫(yī)療糾紛處理、法律訴求及醫(yī)療質量追溯的核心證據(jù)載體。為規(guī)范病案封存與啟封行為，保障醫(yī)患雙方合法權益，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，結合臨床實踐需求，制定本操作規(guī)范。一、病案封存的適用情形1.醫(yī)療糾紛處置：醫(yī)患雙方因診療行為產(chǎn)生爭議時，患者或其代理人可申請封存相關病案；2.特殊不良事件：疑似輸血、輸液、藥物等引起不良后果，需同步封存病案及相關實物（如剩余藥液、輸液器）；3.法定/約定情形：法律法規(guī)規(guī)定或醫(yī)患雙方協(xié)商一致需封存病案的其他場景（如科研數(shù)據(jù)溯源、保險理賠核查等）。二、病案封存的申請與審核（一）申請主體患者本人、法定代理人（如監(jiān)護人）或委托代理人（需持有效授權委托書）；醫(yī)療機構可主動提出封存（如發(fā)現(xiàn)病歷可能存在爭議風險時）。（二）申請方式書面申請：需注明封存范圍（如“2023年X月X日至X月X日的住院病歷及檢驗報告”）、申請人信息、聯(lián)系地址等；緊急情形：可先口頭申請，24小時內補簽書面材料。（三）審核流程醫(yī)務管理部門或病案管理部門收到申請后，1個工作日內審核：確認申請主體的合法性（如代理人是否具備授權）；評估封存范圍的合理性（避免過度封存無關病歷）；通知申請人審核結果及封存時間、地點。三、病案封存的實施流程（一）參與人員申請人（或代理人）、醫(yī)療機構指定的醫(yī)務人員（經(jīng)治醫(yī)師、病案管理人員）；可選第三方見證（如醫(yī)療糾紛人民調解委員會、律師等）。（二）封存前準備1.確認封存內容：涵蓋門（急）診病歷、住院病歷（病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗/影像報告、護理記錄等）、知情同意書等；2.核查病歷完整性：由病案管理人員或經(jīng)治醫(yī)師核對病歷頁碼、份數(shù)，確認無缺失、篡改痕跡，記錄當前狀態(tài)（如“共30頁，無破損”）。（三）封存操作1.封裝與貼條：將病歷按順序整理后放入醫(yī)院統(tǒng)一封存袋（或箱），封口處貼封條（注明“封存日期：XXXX年XX月XX日；封存內容：XX患者XX時段病歷；封存人：XXX、XXX”）；2.簽字蓋章：醫(yī)患雙方（及第三方）在封條騎縫處簽字，醫(yī)療機構加蓋公章（或專用封存章）；3.特殊病案處理：影像膠片（如CT、MRI）：單獨封存，標注患者信息、檢查時間；電子病歷：刻錄光盤并封存，同步封存電子病歷系統(tǒng)操作日志（如需）。（四）封存記錄與保管1.記錄單簽署：填寫《病案封存記錄單》，詳細記錄封存時間、參與人員、病案內容、封存狀態(tài)等，雙方各執(zhí)一份；2.保管要求：封存病案由病案管理部門專人保管，存放于防潮、防火、防盜的專用場所，建立臺賬記錄流轉信息。四、病案啟封的適用情形與流程（一）啟封條件1.醫(yī)療糾紛已通過協(xié)商、調解、訴訟等方式解決，雙方達成啟封共識；2.封存期限屆滿（如雙方約定的期限，或法定鑒定/訴訟程序終結）；3.因鑒定、訴訟等法定事由，經(jīng)法院、鑒定機構或雙方同意啟封。（二）啟封申請原封存申請人或醫(yī)療機構提交書面申請，說明啟封原因（如“糾紛已調解結案，需啟封病歷歸檔”）；附相關證明文件（如調解協(xié)議書、法院判決書）。（三）啟封實施1.參與人員：原封存雙方（或代理人）、必要時第三方見證；2.操作流程：核對封條完整性（無拆啟痕跡）；雙方共同拆啟封條，檢查病歷內容與封存時是否一致；填寫《病案啟封記錄單》，記錄啟封時間、參與人員、病歷狀態(tài)。（四）啟封后處理啟封病歷按常規(guī)病案管理流程歸檔；如需使用（如鑒定、訴訟），由雙方共同提取或委托專人辦理借閱手續(xù)。五、監(jiān)督與管理1.內部監(jiān)督：醫(yī)務、質控部門定期檢查封存病案的保管情況及操作合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)問題立即整改；2.人員培訓：參與封存啟封的工作人員需接受法規(guī)及操作培訓，確保流程規(guī)范；3.責任追究：對擅自拆啟、篡改封存病案的行為，依法追究責任；造成損失的，承擔賠償責任。六、附則1.本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)務管理部門