中心靜脈置管操作記錄模板一、患者基本信息與置管背景（一）患者標(biāo)識姓名：________性別：________年齡：________床號：________住院號：________主要診斷：________________________（如“感染性休克”“胃癌術(shù)后”“急性腎衰竭”等）（二）置管核心信息置管日期/時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分置管部位：□右側(cè)頸內(nèi)靜脈□左側(cè)頸內(nèi)靜脈□右側(cè)鎖骨下靜脈□左側(cè)鎖骨下靜脈□右側(cè)股靜脈□左側(cè)股靜脈置管目的：□中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測□大容量補(bǔ)液□靜脈營養(yǎng)支持□血管活性藥物輸注□化療/特殊藥物輸注□血液凈化□其他（請注明）：________二、操作前評估與準(zhǔn)備（一）患者狀態(tài)評估病情評估：患者當(dāng)前生命體征（血壓：____/____mmHg，心率：____次/分，呼吸：____次/分，SpO?：____%）；意識狀態(tài)（□清醒□嗜睡□煩躁□昏迷）；循環(huán)/容量狀態(tài)（□容量不足□容量過負(fù)荷□穩(wěn)定）。凝血功能：血小板計(jì)數(shù)：____×10?/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：____，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：____秒（若未檢測，注明“未查”）。穿刺部位：□皮膚完整無紅腫/破潰□局部色素沉著/瘢痕□水腫□感染（注明范圍：________）。（二）知情同意與器械準(zhǔn)備知情同意：患者/家屬已簽署《中心靜脈置管知情同意書》，對操作風(fēng)險(xiǎn)（如出血、氣胸、導(dǎo)管感染等）知情并同意。器械準(zhǔn)備：使用____品牌中心靜脈導(dǎo)管套件（型號：____，導(dǎo)管規(guī)格：____Fr，導(dǎo)管長度：____cm）；穿刺包滅菌有效期至____年____月____日；消毒劑為____（□2%葡萄糖酸氯己定醇□0.5%碘伏□75%酒精）；局部麻醉藥物：____（如2%利多卡因），劑量：____ml。三、操作過程記錄（一）體位與消毒體位：患者取□平臥位（肩下墊枕，頭后仰/偏向?qū)?cè)）□頭低腳高位（鎖骨下穿刺）□仰臥位（股靜脈穿刺，下肢略外展），體位擺放后患者耐受度：□良好□不適（注明：________）。消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，消毒范圍直徑≥15cm，共消毒____次（□2次□3次），消毒劑待干時(shí)間：____秒，消毒區(qū)域無污染。（二）麻醉與穿刺局部麻醉：于____（穿刺點(diǎn)定位：如“右側(cè)頸內(nèi)靜脈中路，甲狀軟骨水平與胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)”）行局部浸潤麻醉，回抽無血后注入麻醉藥物____ml，患者訴□無痛□輕微疼痛□疼痛明顯（注明處理：________）。穿刺操作：采用____（□改良Seldinger法□直接穿刺法），進(jìn)針角度____°，進(jìn)針深度____cm時(shí)見____色回血（□暗紅□鮮紅，提示靜脈/動(dòng)脈？），回抽血流通暢，壓力____（□低□中等□高）。（三）導(dǎo)絲與導(dǎo)管置入導(dǎo)絲置入：經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲____cm（導(dǎo)絲外露長度____cm），導(dǎo)絲置入過程□順利□阻力大（注明處理：________），未出現(xiàn)患者不適（如心律失常，若有：“導(dǎo)絲置入至____cm時(shí)，心電監(jiān)護(hù)示室性早搏，立即撤回導(dǎo)絲至____cm，早搏消失，調(diào)整角度后重新置入”）。導(dǎo)管置入：沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，置入長度____cm（體外預(yù)留長度____cm），退出導(dǎo)絲后，導(dǎo)管回抽血液□通暢□不暢（處理：________）。（四）固定與標(biāo)本采集導(dǎo)管固定：采用□縫線固定（縫線類型：____，縫合針數(shù)：____針）□無菌透明敷貼（品牌：____，規(guī)格：____cm×____cm）固定，敷貼覆蓋范圍包含穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管外露段，固定后導(dǎo)管無移位。標(biāo)本采集（如需）：經(jīng)導(dǎo)管采集血標(biāo)本____ml，用于□血常規(guī)□生化□血培養(yǎng)□其他（注明：________），采血后予生理鹽水____ml沖管。（五）操作時(shí)長與人員操作總時(shí)長：從消毒開始至固定完成共____分鐘。操作人員：主操作者_(dá)___（職稱：____），助手____（職稱：____），指導(dǎo)醫(yī)師（如需）：____（職稱：____）。四、操作后處理與觀察（一）患者即刻反應(yīng)生命體征：操作后即刻血壓____/____mmHg，心率____次/分，呼吸____次/分，SpO?____%；患者主訴□無不適□胸痛□呼吸困難□肩背部疼痛□其他（注明：________）。穿刺點(diǎn)情況：穿刺點(diǎn)□無滲血□少量滲血（予____處理后停止）□滲血較多（處理措施：________）；局部□無紅腫□輕度紅腫（范圍：________）。（二）導(dǎo)管功能與醫(yī)囑導(dǎo)管連接：導(dǎo)管已連接□輸液器（液體類型：____，滴速：____滴/分）□肝素帽（予____U/ml肝素鹽水封管，封管液量：____ml）□其他（注明：________）。后續(xù)醫(yī)囑：□床旁胸部X線檢查（目的：確認(rèn)導(dǎo)管位置）□抗凝治療（藥物：____，劑量：____）□穿刺點(diǎn)換藥（時(shí)間：____）□其他（注明：________）。五、并發(fā)癥及處理（若發(fā)生）并發(fā)癥類型：□氣胸□血胸□導(dǎo)管異位□心律失?！蹙植垦[□感染□其他（注明：________）。發(fā)生時(shí)間：操作____（□中□后____分鐘/小時(shí)）。臨床表現(xiàn)：（如“操作中患者突發(fā)胸痛，SpO?降至90%，查體左肺呼吸音減弱”）。處理措施：（如“立即停止操作，予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），床旁胸片提示左肺壓縮約30%，請胸外科會(huì)診后行胸腔閉式引流，術(shù)后患者SpO?回升至98%，胸痛緩解”）。轉(zhuǎn)歸：□癥狀緩解，繼續(xù)觀察□轉(zhuǎn)科/進(jìn)一步處理（注明：________）。六、記錄者簽名與時(shí)間操作記錄完成時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分記錄者簽名：________（職稱：________）撰寫要點(diǎn)與注意事項(xiàng)1.及時(shí)性與客觀性：操作結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免回憶性偏差；記錄需以“事實(shí)描述”為主，如“患者訴胸痛”而非“患者可能氣胸”。2.數(shù)據(jù)精準(zhǔn)性：導(dǎo)管置入長度、消毒范圍、麻醉劑量等數(shù)值需準(zhǔn)確，凝血功能、生命體征等數(shù)據(jù)需與同期護(hù)理記錄/檢驗(yàn)報(bào)告一致。3.并發(fā)癥細(xì)節(jié)：若發(fā)生并發(fā)癥，需記錄“時(shí)間-表現(xiàn)-處理-轉(zhuǎn)歸”完整鏈條，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)處置的及時(shí)性與規(guī)范性。4.法律合規(guī)性：知情同