成人燒傷嚴(yán)重病例營養(yǎng)支持方案解析嚴(yán)重?zé)齻ㄍǔＶ缚偯娣e≥30%體表面積或Ⅲ度燒傷≥10%）患者因皮膚屏障破壞、應(yīng)激狀態(tài)激活，常伴隨高代謝、分解代謝亢進(jìn)的復(fù)雜代謝紊亂，營養(yǎng)狀態(tài)直接影響創(chuàng)面愈合、感染防控及遠(yuǎn)期功能恢復(fù)?？茖W(xué)的營養(yǎng)支持方案需基于代謝特點(diǎn)精準(zhǔn)設(shè)計，平衡“供給需求”與“器官耐受”，是多學(xué)科救治體系的核心環(huán)節(jié)之一。一、營養(yǎng)支持的必要性：基于燒傷后代謝特征的邏輯嚴(yán)重?zé)齻?，機(jī)體啟動“應(yīng)激代謝”模式：能量消耗劇增：交感神經(jīng)興奮、炎癥介質(zhì)釋放使靜息能量消耗（REE）較基礎(chǔ)水平升高50%~150%，且持續(xù)時間長達(dá)2~3周。未控制的高代謝會加速脂肪動員、肌肉分解，導(dǎo)致“自身相食”狀態(tài)。蛋白質(zhì)代謝失衡：創(chuàng)面滲出、組織修復(fù)及免疫應(yīng)答需大量蛋白質(zhì)，而肝臟合成急性期蛋白（如C反應(yīng)蛋白）的優(yōu)先級高于白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，肌肉量以每日0.5%~1%的速度丟失。免疫與修復(fù)能力受損：營養(yǎng)不足會削弱中性粒細(xì)胞趨化、淋巴細(xì)胞增殖能力，增加感染風(fēng)險；同時延遲膠原合成、上皮化進(jìn)程，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良、瘢痕增生加重。若營養(yǎng)支持滯后或不足，患者并發(fā)癥發(fā)生率（如膿毒癥、多器官功能障礙）將顯著升高，住院時間延長30%~50%，死亡率增加2~3倍。二、營養(yǎng)需求評估：精準(zhǔn)測算的“三維度”（一）能量需求：動態(tài)平衡應(yīng)激與耐受傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)公式（如Curreri公式：25kcal/kg/d+40kcal/%TBSA/d）易高估需求，現(xiàn)代推薦間接測熱法（代謝車）結(jié)合臨床修正：休克期（傷后48h內(nèi)）：能量供給≤基礎(chǔ)需求的80%，避免加重臟器負(fù)擔(dān)；感染期/修復(fù)期：REE×1.2~1.5（需結(jié)合體溫、心率等應(yīng)激指標(biāo)），脂肪供能占比可提升至30%~40%（中長鏈混合脂肪乳更優(yōu)）。（二）蛋白質(zhì)需求：“量”與“質(zhì)”的雙重保障嚴(yán)重?zé)齻颊叩鞍踪|(zhì)需求達(dá)1.5~2.5g/kg/d（理想體重），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白+大豆蛋白）占比≥50%。需同步補(bǔ)充谷氨酰胺（0.5~0.8g/kg/d），其作為腸道黏膜能量底物，可降低腸屏障功能障礙風(fēng)險；精氨酸（非感染期）可調(diào)節(jié)免疫，但感染期需謹(jǐn)慎（可能加重炎癥反應(yīng)）。（三）微量營養(yǎng)素：修復(fù)與免疫的“催化劑”維生素：維生素A（促進(jìn)上皮化）、維生素C（膠原合成）、維生素E（抗氧化）需超生理劑量補(bǔ)充（如維生素C1~2g/d，分多次）；礦物質(zhì)：鋅（創(chuàng)面愈合關(guān)鍵，0.2~0.3mg/kg/d）、銅（參與膠原交聯(lián)）、硒（抗氧化）需監(jiān)測血清水平后個體化調(diào)整，避免過量（如鋅過量可抑制銅吸收）。三、營養(yǎng)支持方案實(shí)施：腸內(nèi)優(yōu)先，多途徑協(xié)同（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：“早期啟動，階梯遞增”時機(jī)：休克期復(fù)蘇平穩(wěn)后（傷后24~48h）盡早啟動，即使僅給予5~10ml/h的低劑量“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”，也可維護(hù)腸黏膜屏障、減少細(xì)菌移位。制劑選擇：胃腸功能基本正常者：整蛋白型制劑（含膳食纖維，如短肽+整蛋白混合制劑），避免單純短肽制劑長期使用（易致腸黏膜萎縮）；合并腹瀉/消化功能障礙者：短肽型或氨基酸型制劑，添加益生菌（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌）調(diào)節(jié)腸道菌群。劑量調(diào)整：采用“階梯式”遞增（首日25%目標(biāo)量，次日50%，第三日75%，第四日達(dá)標(biāo)），避免再喂養(yǎng)綜合征（補(bǔ)充維生素B?預(yù)防）。（二）腸外營養(yǎng)（PN）：“補(bǔ)充不足，精準(zhǔn)過渡”當(dāng)EN攝入量＜目標(biāo)量的60%超過5天時，需啟動PN補(bǔ)充。配方設(shè)計遵循：糖脂比：非感染期1~2:1，感染期1:1（減少糖代謝負(fù)擔(dān)）；氨基酸：優(yōu)先選用平衡型復(fù)方氨基酸，含谷氨酰胺雙肽（如丙氨酰-谷氨酰胺）；脂肪乳：中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）或魚油脂肪乳（ω-3脂肪酸抗炎），每日劑量≤1.5g/kg（按脂肪乳劑總能量計）。（三）特殊策略：“代謝調(diào)控+創(chuàng)面聯(lián)動”生長激素聯(lián)合營養(yǎng)：非感染期（傷后5~7天起）短期（7~10天）使用重組人生長激素（0.2~0.3IU/kg/d），可減少蛋白質(zhì)分解、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但需監(jiān)測血糖；創(chuàng)面局部營養(yǎng)：銀離子敷料結(jié)合含氨基酸/生長因子的創(chuàng)面凝膠，可直接為創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞提供底物（需無菌操作）。四、監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整：“指標(biāo)+臨床”雙維度（一）核心監(jiān)測指標(biāo)代謝指標(biāo)：每周2次氮平衡（尿尿素氮法）、血清前白蛋白（半衰期短，反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白；功能指標(biāo)：握力（肌肉功能）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（免疫狀態(tài)）；耐受指標(biāo)：胃殘余量（EN時≤200ml/4h）、腹瀉次數(shù)（≤3次/日為可耐受）、肝功能（PN時關(guān)注ALT、膽紅素）。（二）調(diào)整策略若氮平衡持續(xù)負(fù)向、前白蛋白下降，需增加蛋白質(zhì)供給（優(yōu)先EN途徑）；若出現(xiàn)高血糖（＞10mmol/L），調(diào)整PN糖量或加用胰島素（避免過度降糖增加低血糖風(fēng)險）；若EN不耐受（腹瀉/反流），暫停增量，改用胃腸動力藥（如莫沙必利）或調(diào)整制劑（短肽型→整蛋白型+膳食纖維）。五、并發(fā)癥防治：“預(yù)防優(yōu)于治療”（一）腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥反流/誤吸：床頭抬高30°~45°，使用帶幽門后喂養(yǎng)管（經(jīng)鼻空腸管），喂養(yǎng)前回抽胃殘余量；腹瀉：控制EN速度（≤100ml/h），添加谷氨酰胺或益生菌，避免同時使用廣譜抗生素（必要時調(diào)整抗生素）。（二）腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管感染：嚴(yán)格無菌操作，每72h更換敷料，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時優(yōu)先拔除導(dǎo)管并送檢；肝功能損害：限制PN使用時間（≤14天），調(diào)整糖脂比，補(bǔ)充牛磺酸（保護(hù)肝細(xì)胞）。結(jié)語嚴(yán)重?zé)齻颊叩臓I養(yǎng)支持是“動態(tài)、精準(zhǔn)、多學(xué)科協(xié)作”的過程，需緊密結(jié)合代謝特點(diǎn)、器官功能與創(chuàng)面修復(fù)需求。早期腸內(nèi)啟動、階梯式劑量遞增、腸內(nèi)外協(xié)同及動態(tài)監(jiān)測調(diào)整，是降低并發(fā)