醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與審查要點(diǎn)病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，既是臨床診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量、法律責(zé)任與醫(yī)學(xué)科研的重要依據(jù)。規(guī)范的病歷書寫與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶彶闄C(jī)制，不僅關(guān)乎患者權(quán)益保障，更直接影響醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)?；鸨O(jiān)管及學(xué)科發(fā)展質(zhì)量。本文結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理病歷書寫的核心規(guī)范與審查維度，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理提供實(shí)操指引。一、病歷書寫的核心規(guī)范體系（一）時效性：診療軌跡的即時性記錄病歷書寫需嚴(yán)格遵循“同步記錄”原則：門（急）診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束時即時完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（含搶救時間、措施、效果等核心要素）；住院病歷中，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成（危重癥患者可延遲至48小時，但需標(biāo)注原因），首次病程記錄需在患者入院后8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）完成，術(shù)后首次病程記錄需在術(shù)后即時（≤2小時）記錄。時效性缺失易導(dǎo)致關(guān)鍵診療細(xì)節(jié)遺忘，如搶救過程中遺漏“氣管插管時間”“用藥劑量調(diào)整節(jié)點(diǎn)”等，既影響后續(xù)治療決策，也可能成為法律糾紛中的不利證據(jù)。（二）真實(shí)性：醫(yī)療行為的客觀鏡像病歷內(nèi)容必須與實(shí)際診療行為完全對應(yīng)，嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿或銷毀病歷。臨床實(shí)踐中，需注意三類易失真場景：主觀臆斷替代客觀記錄：如將“患者自訴腹痛2小時”記錄為“患者腹痛2小時（考慮急性闌尾炎）”，混淆癥狀描述與初步診斷的邊界；回溯性記錄的準(zhǔn)確性：補(bǔ)記搶救記錄時，需通過監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)、用藥醫(yī)囑時間戳、參與人員回憶等多重驗(yàn)證，避免“想當(dāng)然”式記錄；多學(xué)科協(xié)作記錄的一致性：手術(shù)記錄中“術(shù)中出血量”需與麻醉記錄、護(hù)理記錄中的“失血量”“補(bǔ)液量”邏輯自洽，病理標(biāo)本送檢時間需與申請單、接收記錄閉環(huán)。（三）完整性：診療信息的全維度覆蓋一份合格的病歷需涵蓋“臨床信息鏈”的所有環(huán)節(jié)：門急診病歷：包含主訴（癥狀+部位+時間，如“間斷胸痛3天，加重1小時”）、現(xiàn)病史（癥狀演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過）、既往史（含過敏史、慢性病史）、體格檢查（陽性體征+鑒別性陰性體征，如“右下肺呼吸音消失（-），余肺野清”）、初步診斷、處理意見（含藥品名稱、劑量、用法，避免“對癥處理”等模糊表述）；住院病歷：入院記錄需包含“主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃”，其中“鑒別診斷”需結(jié)合病史體征，列舉2-3種可能性并分析排除依據(jù)（如“需與胃食管反流病鑒別：患者無反酸、燒心，且胸痛與體位無關(guān)，暫不考慮”）；病程記錄：需體現(xiàn)“病情觀察-分析判斷-處理措施-效果評價”的閉環(huán)邏輯，如“今日患者體溫38.5℃，切口紅腫無滲出，考慮吸收熱？予冰敷物理降溫，觀察2小時后復(fù)測體溫37.8℃，紅腫范圍無擴(kuò)大，暫不調(diào)整抗生素”；特殊記錄：死亡病例討論記錄需在患者死亡后一周內(nèi)完成，內(nèi)容包含“診療經(jīng)過回顧、死亡原因分析、診療缺陷反思”，且參與人員需手寫簽名。（四）規(guī)范性：醫(yī)學(xué)語言的精準(zhǔn)表達(dá)病歷書寫需使用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“心肌梗死”而非“心梗”，“呼吸困難”而非“喘氣困難”），避免地方方言、縮寫（除非行業(yè)公認(rèn)，如“BP”“HR”）；字跡需清晰可辨，電子病歷需采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模板，禁止私自修改格式；簽名需為本人手寫（電子簽名需經(jīng)認(rèn)證），實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核并簽名，體現(xiàn)“雙簽名”責(zé)任機(jī)制。二、不同類型病歷的書寫審查要點(diǎn)（一）門急診病歷：快速診療的證據(jù)錨點(diǎn)審查時需關(guān)注：主訴與現(xiàn)病史的關(guān)聯(lián)性：如主訴“頭痛2天”，現(xiàn)病史需包含“頭痛性質(zhì)（脹痛/刺痛）、部位（全顱/單側(cè)）、誘因（勞累/飲酒）、伴隨癥狀（惡心/嘔吐/視物模糊）”，避免“頭痛待查”類模糊診斷；處理措施的可追溯性：處方藥品需標(biāo)注“用法（口服/肌注）、頻次（qd/bid）、療程（3天/7天）”，檢查申請需注明“目的（排查腦卒中/頸椎?。?，避免“建議進(jìn)一步檢查”等籠統(tǒng)表述；復(fù)診記錄的連續(xù)性：同一患者多次就診時，需對比前次病歷記錄癥狀變化（如“胸痛較前減輕，仍有胸悶”）、調(diào)整處理措施的依據(jù)（如“因患者青霉素皮試陽性，改用阿奇霉素”）。（二）住院病歷：系統(tǒng)診療的質(zhì)量載體1.入院記錄：診斷思維的初次呈現(xiàn)鑒別診斷的充分性：如診斷“社區(qū)獲得性肺炎”，需排除“肺結(jié)核（無盜汗、咯血，PPD試驗(yàn)陰性）”“肺癌（無體重下降，胸部CT無占位）”等，避免僅羅列病名無分析；輔助檢查的解讀：血常規(guī)“WBC12×10?/L，N%85%”需結(jié)合臨床（“支持細(xì)菌感染診斷”），而非單純復(fù)制檢驗(yàn)報告；診療計劃的可操作性：需明確“檢查項(xiàng)目（血培養(yǎng)、痰涂片）、治療方案（莫西沙星0.4gqd靜滴）、觀察要點(diǎn)（體溫、氧合指數(shù)）”，避免“完善檢查，對癥治療”等空泛表述。2.病程記錄：診療動態(tài)的實(shí)時追蹤三級查房的規(guī)范性：主任醫(yī)師查房需體現(xiàn)“對診斷的修正（如‘考慮肺栓塞可能，建議完善D-二聚體’）、對治療的指導(dǎo)（如‘將抗生素升級為哌拉西林他唑巴坦’）”，避免“同意目前治療”等敷衍記錄；手術(shù)相關(guān)記錄的閉環(huán)：術(shù)前討論需包含“手術(shù)指征（患者反復(fù)嘔血，胃鏡提示食管靜脈曲張破裂）、術(shù)式選擇依據(jù)（內(nèi)鏡下套扎術(shù)創(chuàng)傷小，患者肝功能Child-PughB級可耐受）、替代方案（開腹斷流術(shù)）及放棄原因”；術(shù)后記錄需包含“術(shù)中發(fā)現(xiàn)（曲張靜脈破口位置）、處理措施（套扎點(diǎn)數(shù)、止血效果）、標(biāo)本送檢情況（如‘切除組織送病理’）”；轉(zhuǎn)科/出院記錄的完整性：轉(zhuǎn)科記錄需總結(jié)“目前診斷、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)科原因（如‘因出現(xiàn)肝性腦病，轉(zhuǎn)肝病科進(jìn)一步治療’）”；出院記錄需包含“出院診斷（需與入院診斷對比，體現(xiàn)診療變化）、出院帶藥（名稱、劑量、療程）、隨訪計劃（1月后復(fù)查肝功能）”。3.護(hù)理記錄：醫(yī)療行為的協(xié)同驗(yàn)證客觀數(shù)據(jù)的一致性：體溫單“體溫39℃”需與護(hù)理記錄“患者訴畏寒，予冰袋降溫”對應(yīng)，尿量記錄需與醫(yī)囑“呋塞米20mg靜推”后“尿量500ml”邏輯匹配；病情觀察的細(xì)節(jié)性：如“患者術(shù)后第1天，切口敷料干燥，引流管通暢，引流量100ml淡血性液”，需避免“病情平穩(wěn)”等模糊描述；特殊事件的記錄：患者跌倒后，需記錄“跌倒時間、地點(diǎn)、傷情（左髖部瘀斑）、處置措施（X線檢查排除骨折）、報告流程（已報護(hù)士長、值班醫(yī)師）”。（三）輔助檢查報告：診療決策的客觀支撐報告與申請的關(guān)聯(lián)性：CT申請單“排查腦出血”需與報告“右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（考慮腦出血）”對應(yīng)，避免申請單目的與報告結(jié)論“錯位”；危急值的閉環(huán)管理：檢驗(yàn)報告“血鉀2.8mmol/L”需在病歷中體現(xiàn)“處理措施（予氯化鉀10ml口服，2小時后復(fù)測血鉀3.2mmol/L）、報告時間（08:30）、接收人（值班護(hù)士李XX）”；影像報告的描述性：如“右肺下葉見斑片狀高密度影，邊緣模糊，內(nèi)見支氣管充氣征”（而非僅寫“肺炎”），為臨床診斷提供影像依據(jù)。三、病歷審查的核心維度與實(shí)操方法（一）合法性審查：資質(zhì)與責(zé)任的雙重驗(yàn)證人員資質(zhì)：實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師記錄需有上級醫(yī)師簽名，會診記錄需由會診醫(yī)師（具備相應(yīng)資質(zhì)）手寫簽名，禁止“代簽”“機(jī)打簽名”；知情同意書：手術(shù)、特殊檢查（如PET-CT）、自費(fèi)藥品使用等知情同意書，需患者（或授權(quán)委托人）簽字，且“告知內(nèi)容”需包含“替代方案、風(fēng)險等級（如‘手術(shù)出血風(fēng)險5%-10%’）”，避免“患者已知情”等籠統(tǒng)表述；病歷修改：需采用“雙線劃改”（保留原記錄，旁注修改時間、原因、修改人簽名），禁止“涂黑”“覆蓋”原記錄。（二）規(guī)范性審查：格式與語言的合規(guī)性術(shù)語規(guī)范：核查“醫(yī)學(xué)術(shù)語”使用（如“心衰”需改為“心力衰竭”）、“縮寫”合規(guī)性（如“qod”需標(biāo)注“隔日一次”）、“診斷編碼”準(zhǔn)確性（如ICD-10編碼需與診斷名稱匹配，“2型糖尿病”對應(yīng)E11.9）；格式規(guī)范：電子病歷需使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模板（如“入院記錄”包含“個人史”模塊），手工病歷需按《病歷書寫基本規(guī)范》格式排版（如“現(xiàn)病史”首行縮進(jìn)2字符，段落清晰）；簽名規(guī)范：所有記錄需有醫(yī)師/護(hù)士手寫簽名（電子簽名需經(jīng)CA認(rèn)證），且簽名需與“授權(quán)簽名表”筆跡一致。（三）邏輯性審查：診療思維的合理性驗(yàn)證癥狀-體征-診斷的關(guān)聯(lián)性：如“患者主訴‘胸痛3小時’，體格檢查‘心界不大，心率70次/分，律齊’，診斷‘急性心肌梗死’”需警惕（需結(jié)合心電圖、肌鈣蛋白結(jié)果）；治療-效果的關(guān)聯(lián)性：如“予美托洛爾25mgbid口服”后，心率仍“110次/分”，需分析原因（如“患者未規(guī)律服藥”或“劑量不足”），避免“治療有效”的矛盾記錄；病程進(jìn)展的合理性：如“患者入院診斷‘肺炎’，3天后突然診斷‘肺癌’”，需核查是否有“CT復(fù)查”“病理活檢”等中間記錄支撐。（四）完整性審查：診療信息的全鏈條覆蓋核心要素缺失：門急診病歷是否遺漏“過敏史”，住院病歷“現(xiàn)病史”是否遺漏“誘因”（如“飲酒后嘔血”），病程記錄是否遺漏“重要會診意見”（如“心內(nèi)科會診建議加用阿司匹林”）；輔助檢查閉環(huán)：申請的檢查（如“胃鏡”）是否有報告，報告的異常結(jié)果（如“Hb70g/L”）是否有處理措施（如“申請輸血科會診”）；特殊記錄完整：死亡病例討論、疑難病例討論、交接班記錄等是否按時完成，內(nèi)容是否包含“分析-改進(jìn)”要素。四、常見問題與改進(jìn)建議（一）典型問題清單1.時效性缺陷：搶救記錄超過6小時補(bǔ)記，術(shù)后首次病程記錄延遲至次日；2.內(nèi)容矛盾：護(hù)理記錄“患者禁食”與醫(yī)囑“鼻飼流食”沖突，影像報告“胸腔積液”與病程記錄“無胸悶氣促”矛盾；3.簽名不規(guī)范：實(shí)習(xí)醫(yī)師記錄無上級醫(yī)師簽名，知情同意書患者簽名為“代簽”且無授權(quán)書；4.邏輯斷層：診斷“腦梗死”但現(xiàn)病史無“肢體麻木”等癥狀，鑒別診斷僅羅列病名無分析。（二）改進(jìn)實(shí)踐路徑1.分層培訓(xùn)體系：針對實(shí)習(xí)醫(yī)師開展“病歷書寫基礎(chǔ)課”（主訴三要素、鑒別診斷邏輯），針對主治醫(yī)師開展“法律風(fēng)險與邏輯審查課”（知情同意書撰寫、危急值閉環(huán)）；2.三級質(zhì)控流程：科室質(zhì)控員（主治醫(yī)師）每日抽查病歷，科主任每周抽查“運(yùn)行病歷”，醫(yī)務(wù)科每月抽查“歸檔病歷”，形成“即時反饋-限期整改-考核通報”機(jī)制；3.信息化賦能：通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“時效性提醒”（如“距搶救結(jié)束5小時50分，需完成搶救記錄”）、“邏輯校驗(yàn)”（如“診斷‘糖尿病’但既往史無‘糖尿病史’時彈窗提示”）、“簽名追溯”（自動關(guān)聯(lián)醫(yī)師授權(quán)簽名庫）；4.案例復(fù)盤機(jī)制：每月選取“糾紛病歷”“質(zhì)控缺陷病歷”進(jìn)行全科討論，分