基層醫(yī)療機構(gòu)作為慢性病防控的“健康守門人”，肩負著轄區(qū)居民慢性病篩查、診療、隨訪及健康管理的核心職責(zé)。高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病具有病程長、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多的特點，規(guī)范的管理流程是提升防控效果、改善患者健康結(jié)局的關(guān)鍵。本文結(jié)合基層醫(yī)療實踐，梳理慢性病管理的全流程要點，為基層醫(yī)務(wù)工作者提供可操作的實踐參考。一、慢性病篩查與健康檔案管理基層需建立“主動篩查+被動發(fā)現(xiàn)”的慢性病篩查機制，實現(xiàn)高危人群與患者的早識別、早干預(yù)。（一）人群篩查重點人群覆蓋：通過轄區(qū)居民健康體檢（如65歲以上老人免費體檢、職工體檢延伸服務(wù)）、社區(qū)義診（結(jié)合“世界高血壓日”“糖尿病日”等主題）、門診首診測壓（對35歲以上患者常規(guī)測量血壓）等方式，識別高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病高危人群及患者。高危人群干預(yù)：針對超重、有家族史、長期吸煙等高危人群，開展風(fēng)險評估（如糖尿病風(fēng)險評分、心血管風(fēng)險分層），制定個性化干預(yù)計劃（如飲食指導(dǎo)、運動處方），延緩疾病發(fā)生。（二）健康檔案建檔遵循“一人一檔、動態(tài)更新”原則，檔案內(nèi)容需涵蓋：患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史；實驗室檢查（血糖、血脂、肝腎功能等）、影像學(xué)資料；當前治療方案（藥物、劑量、用法）、過敏史及并發(fā)癥篩查結(jié)果（如高血壓患者的眼底、尿微量白蛋白檢查）。依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案的信息化管理，方便醫(yī)護人員隨時調(diào)閱、更新，并支持與上級醫(yī)院的信息共享，為雙向轉(zhuǎn)診提供數(shù)據(jù)支撐。二、慢性病診療服務(wù)規(guī)范基層醫(yī)師需嚴格遵循《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》等行業(yè)標準，提升慢性病規(guī)范診療能力。（一）診斷與評估結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查（如動態(tài)血壓監(jiān)測、糖化血紅蛋白檢測）明確診斷，同時評估并發(fā)癥風(fēng)險：高血壓患者：篩查眼底病變、尿微量白蛋白（評估腎損傷）；糖尿病患者：篩查周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變（評估足病風(fēng)險）。（二）治療方案制定體現(xiàn)“個體化、階梯式”原則：高血壓：初診患者優(yōu)先選擇長效降壓藥（如氨氯地平），根據(jù)血壓控制情況逐步調(diào)整劑量或聯(lián)合用藥（如加用纈沙坦）；糖尿?。航Y(jié)合血糖波動、胰島素抵抗情況，制定“飲食+運動+藥物”綜合方案（如二甲雙胍聯(lián)合SGLT-2抑制劑）。中醫(yī)藥特色應(yīng)用：采用穴位貼敷、中藥茶飲改善癥狀（如天麻鉤藤飲輔助降壓），或通過中醫(yī)體質(zhì)辨識（如痰濕體質(zhì)患者推薦山楂、荷葉代茶飲）指導(dǎo)飲食調(diào)理，提升治療依從性。（三）合理用藥管理藥師參與處方審核，確保藥物選擇符合指南、無配伍禁忌；定期開展患者用藥教育，講解藥物作用、不良反應(yīng)及漏服處理（如長效降壓藥漏服后無需加倍劑量，按原方案服用即可），減少因用藥不當導(dǎo)致的病情波動。三、慢性病隨訪與動態(tài)管理隨訪是慢性病長期管理的核心，需根據(jù)患者病情分級確定隨訪頻率：低危/病情穩(wěn)定患者（如血壓<140/90mmHg且無并發(fā)癥的高血壓患者）：每季度隨訪1次；中高危/病情波動患者（如血糖控制不佳、合并心腎并發(fā)癥者）：每月隨訪1次，必要時增加頻次。（一）隨訪內(nèi)容涵蓋“病情監(jiān)測+行為干預(yù)”：病情監(jiān)測：詢問癥狀（如頭痛、胸悶）、測量生理指標（血壓、血糖、體重），評估控制情況；行為干預(yù)：了解用藥依從性（是否按醫(yī)囑服藥）、生活方式（飲食結(jié)構(gòu)、運動頻率），針對問題給予指導(dǎo)（如教會患者使用家用血糖儀，調(diào)整高鹽飲食為低鹽低脂模式）。（二）隨訪方式靈活結(jié)合“線下+線上”：線下：家庭醫(yī)生上門、社區(qū)健康驛站面對面溝通；線上：通過微信公眾號、健康管理APP推送隨訪提醒，患者上傳自測數(shù)據(jù)，醫(yī)護人員在線反饋指導(dǎo)。對行動不便的老年患者，優(yōu)先采用電話隨訪或家庭訪視，確保管理全覆蓋。四、慢性病健康宣教與自我管理賦能健康宣教需覆蓋“患者、家屬、社區(qū)居民”三類人群，采用“分層教育+場景化指導(dǎo)”模式。（一）分層教育患者：開展“慢性病自我管理小組”活動，每月組織1-2次線下課堂，講解疾病知識（如糖尿病低血糖識別與處理）、技能培訓(xùn)（胰島素注射、血壓計使用）；家屬：強調(diào)家庭支持的重要性（如督促服藥、參與飲食管理）；社區(qū)居民：通過社區(qū)公告欄、短視頻科普（如“1分鐘學(xué)會低鹽飲食”），普及慢性病預(yù)防知識，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險。（二）自我管理工具推廣發(fā)放《慢性病自我管理手冊》，記錄每日飲食、運動、用藥及指標監(jiān)測情況；推廣“糖友俱樂部”“高血壓同伴支持小組”等互助組織，讓患者在交流中分享經(jīng)驗、增強信心。五、雙向轉(zhuǎn)診與上下聯(lián)動機制基層需明確轉(zhuǎn)診指征，建立高效的雙向轉(zhuǎn)診流程：（一）轉(zhuǎn)診指征當患者出現(xiàn)以下情況時，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：診斷不明確，需進一步檢查（如繼發(fā)性高血壓的病因篩查）；病情急變（如高血壓危象、糖尿病酮癥酸中毒）；并發(fā)癥加重（如糖尿病腎病進展至尿毒癥期）；治療方案調(diào)整困難（如多種降壓藥聯(lián)合仍無法控制血壓）。（二）轉(zhuǎn)診流程基層醫(yī)師評估病情后，填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，明確轉(zhuǎn)診原因、當前治療方案；通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息平臺或電話聯(lián)系上級醫(yī)院，優(yōu)先安排專家門診或住院床位，確?；颊?4小時內(nèi)得到轉(zhuǎn)診服務(wù)；患者病情穩(wěn)定后（如術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥控制），上級醫(yī)院出具《下轉(zhuǎn)意見》，基層機構(gòu)承接后續(xù)康復(fù)、隨訪管理，形成“診斷-治療-康復(fù)-長期管理”閉環(huán)。六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進慢性病管理質(zhì)量需通過“數(shù)據(jù)監(jiān)測+效果評估”持續(xù)優(yōu)化：（一）數(shù)據(jù)管理專人定期審核健康檔案，確保信息完整（如用藥記錄、并發(fā)癥篩查結(jié)果更新及時）；利用信息化系統(tǒng)生成管理報表，分析轄區(qū)慢性病患病率、控制率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標，識別管理薄弱環(huán)節(jié)（如某社區(qū)糖尿病患者血糖控制率偏低，需針對性加強隨訪）。（二）效果評估采用“患者結(jié)局+服務(wù)滿意度”雙維度：患者結(jié)局：血壓/血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、急診/住院頻次；服務(wù)滿意度：通過問卷調(diào)查、座談會收集患者反饋（如“您對家庭醫(yī)生的隨訪服務(wù)是否滿意？”）。（三）持續(xù)改進每半年召開管理小組會議，結(jié)合評估結(jié)果優(yōu)化流程（如調(diào)整隨訪頻率、增加中醫(yī)藥服務(wù)項目），并通過“以會代訓(xùn)”“案例研討”提升醫(yī)護人員管理能力。結(jié)語基層慢性病管理是一項系統(tǒng)工程，需以“全流程、精細化、人性化”為導(dǎo)向，將篩查、診療、隨訪、宣教、轉(zhuǎn)診等