2025年心力衰竭的治療藥物選擇練習題及答案一、單項選擇題1.男性，68歲，因“活動后氣促3月，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往糖尿病病史10年，慢性腎臟病3期（eGFR45ml/min/1.73m2）。超聲心動圖提示左室射血分數(shù)（LVEF）32%，左室舒張末期內(nèi)徑62mm，BNP1800pg/ml。入院診斷為射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）。目前血壓125/75mmHg，心率78次/分，血鉀4.2mmol/L。根據(jù)2025年最新心衰管理指南，該患者初始藥物治療的核心方案應首選以下哪項組合？A.沙庫巴曲纈沙坦+達格列凈+美托洛爾+螺內(nèi)酯B.依那普利+卡格列凈+比索洛爾+氫氯噻嗪C.纈沙坦+恩格列凈+阿羅洛爾+氨苯蝶啶D.貝那普利+利拉魯肽+卡維地洛+呋塞米答案：A解析：2025年HFrEF治療強調(diào)“新四聯(lián)”核心藥物的早期聯(lián)合使用，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）及鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。該患者無ARNI禁忌（血壓≥100/60mmHg，無血管性水腫史），應優(yōu)先選擇ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）替代ACEI/ARB以更有效降低心衰住院和死亡風險（PARADIGM-HF及后續(xù)真實世界研究證實）。SGLT2i（達格列凈）已被證實對HFrEF（無論是否合并糖尿?。┚茱@著降低全因死亡和心衰住院風險（DAPA-HF、EMPEROR-Reduced），且該患者合并糖尿病和CKD3期（SGLT2i對CKD有保護作用，eGFR≥20即可使用），為I類推薦。β受體阻滯劑（美托洛爾）需在血流動力學穩(wěn)定后盡早啟動，目標劑量滴定。MRA（螺內(nèi)酯）可抑制心肌重構，降低HFrEF患者死亡率（RALES、EMPHASIS-HF）。選項B中依那普利為ACEI，雖可作為ARNI替代，但指南優(yōu)先推薦ARNI；氫氯噻嗪為低效利尿劑，患者存在明顯水腫，應首選襻利尿劑（如呋塞米）。選項C中纈沙坦為ARB，優(yōu)先級別低于ARNI；阿羅洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，指南推薦選擇性β1受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）；氨苯蝶啶為保鉀利尿劑，單用利尿效果弱且增加高鉀風險。選項D中貝那普利為ACEI，非首選；利拉魯肽為GLP-1受體激動劑，雖對心衰有潛在獲益，但非HFrEF核心治療；呋塞米為襻利尿劑，需與其他核心藥物聯(lián)合使用，但非初始“新四聯(lián)”組合。2.女性，72歲，診斷為射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）5年，LVEF58%，NYHA心功能II級，合并高血壓（血壓控制135/85mmHg）、肥胖（BMI32kg/m2）、房顫（CHA2DS2-VASc評分4分，長期華法林抗凝）。近期因“夜間陣發(fā)性呼吸困難”就診，BNP650pg/ml，超聲提示左房增大（48mm），左室舒張期充盈壓升高（E/e'14）。根據(jù)2025年指南，改善該患者預后的關鍵藥物選擇是？A.沙庫巴曲纈沙坦B.達格列凈C.地高辛D.美托洛爾緩釋片答案：B解析：HFpEF的治療長期缺乏明確改善預后的藥物，但2023年后多項研究（如DELIVER、EMPEROR-Preserved）證實SGLT2i（達格列凈、恩格列凈）可降低HFpEF患者的心衰住院和心血管死亡復合終點，無論LVEF具體數(shù)值、是否合并糖尿病或肥胖。2025年指南已將SGLT2i列為HFpEF的I類推薦（證據(jù)等級A）。選項A中ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）在PARAGON-HF研究中對HFpEF未顯示明確獲益（僅亞組分析提示女性、LVEF較低者可能獲益），目前為IIb類推薦（證據(jù)等級B）。選項C地高辛可改善癥狀，但未證實改善預后（DIG研究）。選項Dβ受體阻滯劑主要用于控制房顫心室率（該患者房顫需控制靜息心率≤80次/分），但對HFpEF整體預后無明確影響（CHARM-Preserved等研究）。3.男性，55歲，擴張型心肌病病史8年，規(guī)律使用沙庫巴曲纈沙坦（200mgbid）、美托洛爾（190mgqd）、螺內(nèi)酯（20mgqd）、達格列凈（10mgqd）治療，LVEF維持在28%-32%。近2周出現(xiàn)納差、乏力，血鉀5.6mmol/L（基線4.3mmol/L），血肌酐135μmol/L（基線110μmol/L）。以下處理措施中錯誤的是？A.暫停螺內(nèi)酯，監(jiān)測血鉀B.加用非奈利酮（finerenone）C.調(diào)整沙庫巴曲纈沙坦劑量至100mgbidD.評估是否存在腎功能惡化誘因（如脫水、NSAIDs使用）答案：B解析：患者為HFrEF，已使用“新四聯(lián)”治療，出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀5.6mmol/L）和血肌酐輕度升高。首先需排查可逆誘因（如脫水、腎毒性藥物、補鉀過多），選項D正確。螺內(nèi)酯為MRA，是高鉀血癥的常見原因，可暫?；驕p量（選項A正確）。沙庫巴曲纈沙坦含ARB成分，與MRA聯(lián)用可能增加高鉀風險，可暫時減量（選項C正確）。非奈利酮為新型非甾體類MRA，與螺內(nèi)酯相比，高鉀風險更低（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD研究），但適用于射血分數(shù)降低的心衰合并CKD或糖尿病患者，且需在血鉀≤5.0mmol/L時使用。該患者當前血鉀5.6mmol/L，直接加用非奈利酮可能進一步升高血鉀，故選項B錯誤。二、案例分析題案例1：男性，60歲，“反復胸悶、氣促2年，加重1周”入院。既往高血壓病史15年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史8年（二甲雙胍+達格列凈10mgqd）。查體：BP110/65mmHg，HR92次/分，雙肺底濕啰音，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：BNP2500pg/ml，LVEF25%，血肌酐120μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m2），血鉀4.0mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L。入院診斷：HFrEF（NYHAIII級），容量超負荷。問題1：該患者急性加重期的初始治療應優(yōu)先選擇哪些藥物？請說明理由。問題2：病情穩(wěn)定后（48小時內(nèi)），如何調(diào)整慢性期藥物治療？需注意哪些監(jiān)測指標？答案1：急性加重期治療目標為快速改善癥狀、糾正血流動力學異常?；颊叽嬖谌萘砍摵桑p肺濕啰音、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽性），應首先使用襻利尿劑（如呋塞米靜脈注射，起始劑量20-40mg，根據(jù)尿量調(diào)整），以快速減輕容量負荷（I類推薦，證據(jù)等級B）?；颊哐獕?10/65mmHg（≥100/60mmHg），無低灌注表現(xiàn)（如四肢濕冷、尿量減少），可啟動或調(diào)整血管擴張劑改善癥狀，首選硝酸酯類（如硝酸甘油靜脈滴注），通過擴張靜脈降低前負荷，緩解肺淤血（IIa類推薦，證據(jù)等級B）。因患者LVEF25%（HFrEF），且已使用達格列凈（SGLT2i），無需調(diào)整；但需評估是否存在利尿劑抵抗（如eGFR下降、利尿劑劑量不足），必要時聯(lián)用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪25mgqd）增強利尿效果（IIb類推薦，證據(jù)等級C）。避免使用正性肌力藥物（如米力農(nóng)），除非存在心源性休克或低灌注（該患者血壓可維持，無低灌注表現(xiàn)）。答案2：病情穩(wěn)定后（48小時內(nèi)，容量負荷控制、血流動力學穩(wěn)定），需盡早啟動或優(yōu)化“新四聯(lián)”慢性期治療：①ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）：患者血壓110/65mmHg（≥100/60mmHg），無血管性水腫史，可替換原有RAS抑制劑（患者既往未規(guī)律使用降壓藥，推測未長期使用ACEI/ARB），起始劑量50mgbid，2-4周內(nèi)滴定至目標劑量200mgbid（PARADIGM-HF研究證實降低HFrEF死亡和住院風險）。②β受體阻滯劑：患者HR92次/分（目標靜息心率55-60次/分），可起始美托洛爾緩釋片11.875mgqd（或比索洛爾1.25mgqd），每2-4周倍增至目標劑量（如美托洛爾200mgqd），需監(jiān)測心率（≥50次/分）和血壓（≥90/50mmHg）。③MRA（螺內(nèi)酯）：起始劑量10-20mgqd，監(jiān)測血鉀（目標≤5.0mmol/L）和血肌酐（升高≤30%可繼續(xù)使用）。④SGLT2i（達格列凈）：患者已規(guī)律使用，繼續(xù)維持10mgqd（DAPA-HF研究證實降低HFrEF終點事件）。此外，患者合并高血壓和糖尿病，需加強血壓控制（目標<130/80mmHg），ARNI兼具降壓作用；達格列凈已覆蓋糖尿病治療，無需調(diào)整降糖方案。監(jiān)測指標包括：血壓（避免過低）、心率（β受體阻滯劑滴定期間）、血鉀（MRA和ARNI聯(lián)用易高鉀）、血肌酐（評估腎功能變化）、BNP（評估心衰控制情況）。案例2：女性，75歲，“活動后氣促1年，加重2天”急診就診。既往冠心病病史10年（PCI術后5年，規(guī)律服用阿司匹林、瑞舒伐他?。宰枞苑渭膊。–OPD）病史8年（吸入布地奈德福莫特羅）。查體：BP140/85mmHg，HR88次/分，RR22次/分，雙肺散在哮鳴音及濕啰音，心界不大，LVEF52%（超聲提示左室舒張功能減退，E/e'16），BNP900pg/ml，血肌酐95μmol/L，血鉀3.8mmol/L。診斷考慮：射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）急性加重，COPD急性加重。問題1：該患者需與哪些疾病鑒別？藥物選擇需注意哪些矛盾點？問題2：根據(jù)2025年指南，改善該患者遠期預后的關鍵藥物是什么？請說明機制。答案1：需鑒別的疾病包括：①COPD急性加重：患者有COPD病史，雙肺哮鳴音，需通過BNP（HFpEF時BNP升高更顯著）、超聲心動圖（HFpEF有左室舒張功能異常）鑒別；②急性肺栓塞：患者有冠心病史，需查D-二聚體、CTPA排除；③心包疾?。撼曅膭訄D可排除心包積液或縮窄。藥物選擇的矛盾點：患者合并COPD，使用β受體阻滯劑可能誘發(fā)支氣管痙攣（需避免非選擇性β受體阻滯劑，可謹慎使用高選擇性β1受體阻滯劑如比索洛爾，小劑量起始并密切監(jiān)測）；HFpEF急性加重需控制容量負荷，但COPD患者過度利尿可能導致痰液黏稠，影響排痰（需權衡利尿劑劑量，優(yōu)先使用口服呋塞米并監(jiān)測尿量）；患者長期使用阿司匹林，需注意與ARNI聯(lián)用增加胃腸道出血風險（若使用ARNI，需評估出血風險）。答案2：改善遠期預后的關鍵藥物是SGLT2i（如達格列凈或恩格列凈）。機制：SGLT2i通過抑制腎臟近曲小管SGLT2，促進尿糖排泄（降糖作用），同時增加尿鈉排泄，降低血容量（減輕前負荷）；通過滲透性利尿減少細胞外液容量，降低心臟充盈壓；此外，SGLT2i可改善心肌能量代謝（促進酮體利用）、減輕氧化應激和炎癥反應、抑制心肌纖維化，從而改善心肌舒張功能。DELIVER研究（納入LVEF≥40%的心衰患者）顯示，達格列凈可降低心衰住院或心血管死亡風險18%（HR=0.82）；EMPEROR-Preserved研究（LVEF≥40%）中恩格列凈降低主要終點風險21%（HR=0.79）。2025年指南基于上述證據(jù)，將SGLT2i列為HFpEF的I類推薦（無論是否合并糖尿病、COPD），是目前唯一被證實改善HFpEF預后的藥物。三、多項選擇題4.以下哪些藥物可用于射血分數(shù)中間值心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）的治療并改善預后？（多選）A.沙庫巴曲纈沙坦B.達格列凈C.非奈利酮D.美托洛爾答案：ABCD解析：HFmrEF的治療目前推薦參考HFrEF和HFpEF的證據(jù)。①ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）在PARAGON-HF研究亞組分析中，對LVEF<57%的HFpEF患者顯示獲益，HFmrEF（LVEF40%-49%）可能更接近HFrEF病理機制，可使用ARNI（IIa類推薦）。②SGLT2i（達格列凈）在DELIVER研究中覆蓋LVEF40%-90%的患者，整體降低心衰住院或心血管死亡風險，HFmrEF亞組同樣獲益（I類推薦）。③非奈利酮為新型MRA，在FIDELITY研究（包括HFrEF和HFmrEF）中降低心血管死亡和心衰住院風險（IIa類推薦）。④β受體阻滯劑在HFrEF中明確獲益，HFmrEF患者若LVEF較低（如接近40%），仍可使用β受體阻滯劑改善重構（IIa類推薦）。5.關于新型心力衰竭治療藥物維立西呱（vericiguat），以下描述正確的是？（多選）A.適用于HFrEF患者，在標準治療基礎上降低心衰住院風險B.機制為激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC），增