2025年呼吸危重癥醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格試卷與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰伴氣促5天，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?82mmHg，PaO?58mmHg，HCO??34mmol/L。最可能的酸堿失衡類型是A.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒B.單純呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：B解析：患者pH<7.35（酸血癥），PaCO?>45mmHg（呼吸性酸中毒），HCO??代償性升高（正常22-27mmol/L），符合慢性呼吸性酸中毒代償規(guī)律（ΔHCO??≈0.35×ΔPaCO?±5.58）。ΔPaCO?=82-40=42，預(yù)計(jì)HCO??=24+0.35×42≈38.7，實(shí)際34mmol/L在代償范圍內(nèi)，無(wú)合并代謝性酸堿失衡。2.關(guān)于ARDS患者機(jī)械通氣的肺保護(hù)策略，錯(cuò)誤的是A.潮氣量6-8ml/kg理想體重B.平臺(tái)壓≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）D.呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位拐點(diǎn)設(shè)置答案：A解析：2023年ARDSnet更新推薦潮氣量4-6ml/kg理想體重（原6ml/kg），以進(jìn)一步減少容積傷；平臺(tái)壓目標(biāo)≤28cmH?O（原≤30cmH?O）。PEEP設(shè)置需結(jié)合氧合需求及循環(huán)耐受，低位拐點(diǎn)法因個(gè)體差異大已不推薦作為唯一依據(jù)。3.重癥肺炎患者出現(xiàn)感染性休克，首選的血管活性藥物是A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.去氧腎上腺素答案：A解析：2024年SSC指南明確，感染性休克首選去甲腎上腺素（目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），多巴胺僅用于低心輸出量或心動(dòng)過(guò)緩患者，腎上腺素作為二線藥物（用于去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素仍難以維持血壓時(shí)）。4.患者女性，55歲，COPD急性加重入院，無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）2小時(shí)后出現(xiàn)意識(shí)障礙，SpO?82%（FiO?0.5），此時(shí)最合理的處理是A.增加NIV壓力支持水平B.改用高流量氧療（HFNC）C.立即氣管插管有創(chuàng)通氣D.靜脈注射呼吸興奮劑答案：C解析：NIV失敗的主要指標(biāo)包括意識(shí)狀態(tài)惡化、氧合無(wú)改善（PaO?/FiO?<150或SpO?<90%持續(xù)>60分鐘）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。該患者NIV后意識(shí)障礙加重且SpO?持續(xù)低于90%，需緊急氣管插管。5.關(guān)于肺栓塞（PE）的溶栓治療，正確的是A.所有高危PE患者均應(yīng)溶栓B.溶栓時(shí)間窗為癥狀出現(xiàn)后72小時(shí)C.低分子肝素可與溶栓藥物聯(lián)用D.合并顱內(nèi)出血史是絕對(duì)禁忌證答案：D解析：高危PE（合并休克/低血壓）是溶栓絕對(duì)指征，但中危PE需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后選擇性溶栓；溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至14天（2024年ESC指南更新）；溶栓前需停用抗凝藥物（低分子肝素需間隔至少2小時(shí)）；顱內(nèi)出血史、近3月缺血性卒中、活動(dòng)性出血為絕對(duì)禁忌。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.下列屬于無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）禁忌證的是A.心跳呼吸驟停B.上消化道大出血伴誤吸風(fēng)險(xiǎn)C.嚴(yán)重面部畸形無(wú)法密閉面罩D.意識(shí)清楚但煩躁不安答案：ABC解析：NIV禁忌證包括：氣道保護(hù)能力差（如昏迷、誤吸風(fēng)險(xiǎn)）、呼吸停止或嚴(yán)重循環(huán)衰竭、面部/上氣道解剖異常無(wú)法密閉、未引流的氣胸等。煩躁不安非絕對(duì)禁忌，可嘗試鎮(zhèn)靜后使用。2.重癥哮喘急性發(fā)作的處理措施包括A.高劑量吸入短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）B.靜脈注射甲潑尼龍C.立即氣管插管機(jī)械通氣D.靜脈氨茶堿答案：ABD解析：重癥哮喘首選SABA（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入，靜脈激素（甲潑尼龍40-80mgq6h），氨茶堿（負(fù)荷量4-6mg/kg，維持0.3-0.9mg/kg/h）。機(jī)械通氣僅用于意識(shí)障礙、嚴(yán)重高碳酸血癥（pH<7.25）或持續(xù)低氧（PaO?<60mmHg）患者。3.關(guān)于經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）的應(yīng)用，正確的是A.適用于輕中度低氧性呼吸衰竭（PaO?/FiO?150-300）B.流量設(shè)置范圍20-60L/minC.可減少COPD患者二氧化碳潴留D.需監(jiān)測(cè)經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO?）答案：ABD解析：HFNC通過(guò)提供一定水平的氣道正壓（約3-10cmH?O）改善氧合，但對(duì)COPD高碳酸血癥患者可能因沖刷解剖死腔而短暫降低PaCO?，長(zhǎng)期效果不優(yōu)于NIV；推薦用于PaO?/FiO?>150的低氧患者，流量通常20-60L/min，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PtcCO?或動(dòng)脈血?dú)?。三、案例分析題（每題20分，共2題）案例1：患者男性，42歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，氣促1天”入院。既往體健，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病。查體：T39.2℃，R32次/分，BP110/70mmHg，SpO?85%（鼻導(dǎo)管3L/min）。雙肺可聞及廣泛濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；CRP125mg/L；PCT2.8ng/ml。動(dòng)脈血?dú)猓‵iO?0.4）：pH7.45，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變影，以中下肺為主，可見“空氣支氣管征”。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？問題2：需完善哪些關(guān)鍵檢查？問題3：初始治療方案包括哪些？答案：?jiǎn)栴}1：最可能診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）合并Ⅰ型呼吸衰竭。需鑒別：①ARDS（需滿足柏林標(biāo)準(zhǔn)：起病時(shí)間<1周，已知危險(xiǎn)因素，PaO?/FiO?<300，胸片雙肺浸潤(rùn)影，排除心源性肺水腫）；②急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（多有過(guò)敏史，嗜酸性粒細(xì)胞升高）；③肺血栓栓塞癥（多有D-二聚體升高，CTPA可見充盈缺損）。問題2：關(guān)鍵檢查：①血培養(yǎng)+藥敏（入院后2小時(shí)內(nèi)完成2套）；②痰/氣管深部吸引物病原學(xué)檢測(cè)（涂片+培養(yǎng)+核酸檢測(cè)，如肺炎鏈球菌尿抗原、軍團(tuán)菌尿抗原）；③心臟超聲（評(píng)估心功能，排除心源性肺水腫）；④D-二聚體（排除PE）；⑤重復(fù)動(dòng)脈血?dú)猓ūO(jiān)測(cè)氧合變化）。問題3：初始治療方案：①抗感染：覆蓋典型與非典型病原體，首選β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2gq24h）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）或呼吸喹諾酮（莫西沙星0.4gqd）；②氧療：升級(jí)為HFNC（流量50L/min，F(xiàn)iO?0.6，目標(biāo)SpO?92-95%）；③支持治療：補(bǔ)液（晶體液10-20ml/kg）維持血壓，監(jiān)測(cè)乳酸（目標(biāo)<2mmol/L）；④糖皮質(zhì)激素：若48小時(shí)內(nèi)氧合無(wú)改善（PaO?/FiO?<150），可予甲潑尼龍1-2mg/kg/d；⑤動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)復(fù)查血?dú)?，若出現(xiàn)呼吸肌疲勞（輔助呼吸肌參與）或PaCO?進(jìn)行性升高，轉(zhuǎn)為NIV或有創(chuàng)通氣。案例2：患者女性，75歲，COPD病史10年，規(guī)律吸入沙美特羅/氟替卡松。因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天，嗜睡1小時(shí)”入院。查體：BP135/85mmHg，R28次/分，SpO?88%（鼻導(dǎo)管2L/min），雙肺散在哮鳴音及濕啰音，球結(jié)膜水腫，雙下肢輕度水腫。動(dòng)脈血?dú)猓‵iO?0.28）：pH7.28，PaCO?78mmHg，PaO?52mmHg，HCO??36mmol/L。問題1：該患者酸堿失衡類型及機(jī)制？問題2：是否立即使用無(wú)創(chuàng)通氣？需注意哪些參數(shù)設(shè)置？問題3：如何調(diào)整長(zhǎng)期維持治療？答案：?jiǎn)栴}1：酸堿失衡為慢性呼吸性酸中毒合并失代償（pH<7.35）。機(jī)制：COPD患者長(zhǎng)期高碳酸血癥，腎臟代償性重吸收HCO??（慢性呼酸時(shí)HCO??代償上限約45mmol/L），本次因感染等誘因?qū)е峦膺M(jìn)一步下降，PaCO?升高超過(guò)代償能力，pH降低。問題2：應(yīng)立即使用NIV。NIV是COPD急性加重合并呼吸衰竭的一線治療（Ⅱa類推薦）。參數(shù)設(shè)置：①模式：首選壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）；②吸氣壓力（IPAP）起始8-10cmH?O，逐漸增加至12-20cmH?O（目標(biāo)潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率<25次/分）；③呼氣壓力（EPAP）4-6cmH?O（抵消內(nèi)源性PEEP的70%）；④FiO?調(diào)整至SpO?88-92%（避免高氧加重CO?潴留）；⑤監(jiān)測(cè)：每30分鐘評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、血?dú)?，?小時(shí)后pH<7.30或PaCO?無(wú)下降，需氣管插管。問題3：長(zhǎng)期維持治療調(diào)整：①升級(jí)吸入裝置：若原用準(zhǔn)納器，可換用軟霧吸入器（提高藥物沉積率）；②添加長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）：如噻托溴銨（18μgqd），與原沙美特羅（LABA）+激素（ICS）組成三聯(lián)治療（適用于GOLDD組患者）；③長(zhǎng)期氧療（LTOT）：若穩(wěn)定期PaO?≤55mmHg或SpO?≤88%，每日吸氧≥15小時(shí)；④肺康復(fù)：包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持；⑤疫苗接種：每年流感疫苗，每5年23價(jià)肺炎球菌疫苗。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共2題）1.簡(jiǎn)述重癥患者氣管插管的時(shí)機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：①絕對(duì)指征：呼吸驟停、嚴(yán)重低氧（PaO?<50mmHg或SpO?<85%經(jīng)高流量氧療無(wú)效）、高碳酸血癥（pH<7.25且進(jìn)行性惡化）、上氣道梗阻（如喉頭水腫、誤吸）；②相對(duì)指征：意識(shí)障礙（GCS≤8分）、呼吸肌疲勞（呼吸頻率>35次/分持續(xù)>30分鐘，或最大吸氣壓<-20cmH?O）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需要血管活性藥物支持）、預(yù)計(jì)病情短期無(wú)法改善（如大面積肺實(shí)變、神經(jīng)肌肉疾?。?。2.列舉5種ARDS患