醫(yī)院安全管理職責制度匯編一、總則醫(yī)院安全管理是保障患者生命健康、維護醫(yī)療秩序、促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心工作。為規(guī)范安全管理流程，明確各層級職責，依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本職責制度匯編。本匯編適用于醫(yī)院各部門、科室及全體工作人員，旨在構(gòu)建“全員參與、分級負責、預(yù)防為主、閉環(huán)管理”的安全管理體系，推動安全管理工作科學(xué)化、規(guī)范化、精細化。二、組織架構(gòu)與職責分工（一）醫(yī)院安全管理委員會醫(yī)院安全管理委員會由院長擔任主任，分管醫(yī)療、后勤、安全的副院長任副主任，醫(yī)務(wù)部、護理部、后勤保障部、信息科、保衛(wèi)科及各臨床醫(yī)技科室負責人為成員。委員會統(tǒng)籌全院安全管理工作：審議安全管理規(guī)劃與制度，協(xié)調(diào)解決跨部門安全問題，督導(dǎo)制度執(zhí)行與整改落實，評估安全管理成效并推動持續(xù)改進。委員會每季度召開例會，專題研究安全管理重點工作，遇重大安全事件可臨時召開會議。（二）部門與科室安全職責1.醫(yī)務(wù)部（含醫(yī)療質(zhì)量管理科）牽頭醫(yī)療安全管理，制定醫(yī)療安全制度、診療規(guī)范與質(zhì)量標準；組織醫(yī)療質(zhì)量督查，分析醫(yī)療不良事件并提出改進措施；統(tǒng)籌手術(shù)分級管理、危急值報告、會診制度落實，保障診療行為合法合規(guī)、安全有效；負責醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理，開展醫(yī)療安全培訓(xùn)與考核，推動臨床路徑、單病種質(zhì)量管理等工作。2.護理部構(gòu)建護理安全質(zhì)控體系，制定護理安全管理制度與操作規(guī)范；督導(dǎo)護理人員落實患者身份識別、用藥核對、管路安全管理等核心制度，防范跌倒、壓瘡、墜床等護理不良事件；組織護理安全培訓(xùn)，提升護理人員風險防范能力；統(tǒng)籌護理人力調(diào)配，保障特殊時段（如夜班、節(jié)假日）護理安全。3.后勤保障部負責后勤領(lǐng)域安全管理，涵蓋建筑設(shè)施、特種設(shè)備、水電能源、醫(yī)療廢物等環(huán)節(jié)：設(shè)施設(shè)備安全：定期檢修電梯、壓力容器、中心供氧系統(tǒng)等特種設(shè)備，確保操作人員持證上崗；排查建筑結(jié)構(gòu)、消防設(shè)施、電氣線路隱患，建立維護臺賬。醫(yī)療廢物管理：規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運流程，與有資質(zhì)單位簽訂處置協(xié)議，防范環(huán)境污染與職業(yè)暴露。后勤服務(wù)安全：對保潔、維修等外包服務(wù)單位進行資質(zhì)審核與過程監(jiān)管，明確安全責任邊界。4.信息科保障醫(yī)院信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行：建立網(wǎng)絡(luò)安全防護體系，部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，防范數(shù)據(jù)泄露與網(wǎng)絡(luò)攻擊；落實醫(yī)療數(shù)據(jù)分級管理，設(shè)置訪問權(quán)限，定期備份核心數(shù)據(jù)；制定信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，保障停電、系統(tǒng)故障時診療秩序不受影響；開展醫(yī)務(wù)人員信息安全培訓(xùn)，提升數(shù)據(jù)保護意識。5.保衛(wèi)科統(tǒng)籌治安與消防安全管理：治安管理：開展院區(qū)巡邏，維護門急診、住院部等區(qū)域秩序，處置醫(yī)患糾紛、盜竊等治安事件，保障人員財產(chǎn)安全。消防安全：落實消防安全責任制，組織防火巡查與年度檢測，維護消防設(shè)施完好；開展消防培訓(xùn)與演練，指導(dǎo)科室制定逃生路線，提升全員應(yīng)急處置能力。6.臨床醫(yī)技科室科主任為科室安全第一責任人，全面落實科室安全制度：診療安全：嚴格執(zhí)行首診負責、三級查房、手術(shù)核查等制度，規(guī)范病歷書寫與知情告知，防范醫(yī)療差錯?？剖夜芾恚航M織員工安全培訓(xùn)，排查設(shè)備、環(huán)境隱患，建立科室安全臺賬；發(fā)生安全事件時，第一時間啟動處置程序并上報。三、核心安全管理制度（一）醫(yī)療安全管理制度1.首診負責制度首診醫(yī)師對患者診療全程負責，接診后需完成初步評估、必要檢查與處置，不得因患者病情復(fù)雜、歸屬科室不明等理由推諉；需轉(zhuǎn)診時，應(yīng)聯(lián)系相關(guān)科室并做好病情交接，確保診療連續(xù)性。2.三級查房制度住院醫(yī)師每日查房，記錄病情變化與處置措施；主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房，指導(dǎo)診療方案調(diào)整；科主任（或副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，解決疑難問題、把控診療質(zhì)量。查房需記錄病程，明確診療思路與安全注意事項。3.手術(shù)安全核查制度手術(shù)實施前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同核查患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式、麻醉方式等關(guān)鍵信息，確認無誤后方可開始手術(shù)；術(shù)中用藥、輸血需雙人核對，術(shù)后再次核查標本與患者信息，防范手術(shù)差錯。4.醫(yī)療不良事件報告制度鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療差錯、跌倒、用藥錯誤等不良事件，實行“非懲罰性”報告機制（故意違規(guī)除外）?？剖遗c職能部門需分析事件根本原因，制定整改措施并跟蹤驗證，每季度匯總分析不良事件數(shù)據(jù)，推動系統(tǒng)改進。5.危急值報告制度檢驗科、影像科等部門發(fā)現(xiàn)危急值（如血鉀異常、顱內(nèi)大出血），需立即通知臨床科室，記錄通知時間、接收人；臨床醫(yī)師接報后10分鐘內(nèi)處置，記錄診療措施，確?；颊叩玫郊皶r干預(yù)。（二）消防安全管理制度1.消防安全責任制明確各部門、崗位消防職責：院長為醫(yī)院消防安全第一責任人，分管副院長負直接領(lǐng)導(dǎo)責任，科室負責人為本科室第一責任人；消防設(shè)施維護、防火巡查、動火作業(yè)審批等工作落實到具體崗位，簽訂消防安全責任書。2.防火巡查與檢查制度保衛(wèi)科每日開展院區(qū)防火巡查，重點檢查消防通道、疏散標識、用火用電安全；每月聯(lián)合后勤、臨床科室開展全面檢查，排查電氣線路、燃氣管道、消防設(shè)施隱患，建立“檢查-整改-復(fù)查”閉環(huán)臺賬。3.消防設(shè)施維護制度后勤保障部定期檢測消火栓、滅火器、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)等設(shè)施，每年委托第三方開展消防設(shè)施全面檢測；消防控制室實行24小時專人值班，值班人員持證上崗，確保設(shè)施完好、響應(yīng)及時。4.動火作業(yè)管理制度手術(shù)室、檢驗科等需動火作業(yè)的科室，作業(yè)前需報保衛(wèi)科審批，明確動火時間、地點、防護措施，安排專人監(jiān)護；作業(yè)后清理現(xiàn)場，確認無火災(zāi)隱患后方可離開。（三）后勤安全管理制度1.特種設(shè)備安全管理電梯、壓力容器等特種設(shè)備需定期報檢，操作人員持證上崗；后勤保障部建立設(shè)備檔案，記錄維護、檢修、檢驗信息，制定應(yīng)急預(yù)案（如電梯困人救援流程），每半年開展應(yīng)急演練。2.醫(yī)療廢物管理臨床科室按“感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性”分類收集醫(yī)療廢物，使用專用包裝物與暫存設(shè)施；后勤專人每日轉(zhuǎn)運，與處置單位交接時核對重量、種類，登記簽名；暫存點定期消毒，防范異味與污染。3.水電安全管理后勤保障部每月檢查水電設(shè)施，重點排查老舊線路、水管滲漏、配電箱隱患；制定停水停電應(yīng)急預(yù)案，與供電、供水部門建立聯(lián)動機制，保障診療區(qū)域優(yōu)先供水供電。（四）信息安全管理制度1.網(wǎng)絡(luò)安全防護信息科部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，封堵高危端口，定期更新病毒庫；對服務(wù)器、工作站進行漏洞掃描，及時修復(fù)安全隱患；嚴禁非授權(quán)設(shè)備接入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，防范“擺渡攻擊”與數(shù)據(jù)泄露。2.醫(yī)療數(shù)據(jù)安全患者信息實行“最小權(quán)限”管理，醫(yī)師僅可訪問本人分管患者數(shù)據(jù)；信息科定期備份電子病歷、檢驗結(jié)果等核心數(shù)據(jù)，存儲于異地災(zāi)備中心；發(fā)生數(shù)據(jù)泄露事件時，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，追溯泄露源頭并上報主管部門。四、重點環(huán)節(jié)安全管理（一）患者安全管理1.身份識別管理住院患者佩戴腕帶（包含姓名、性別、床號、住院號），診療操作（給藥、輸血、手術(shù)）時實行“雙人核對+腕帶掃描”，確?！罢_的患者、正確的診療”；門急診患者通過身份證、醫(yī)保卡等方式核對身份，防止同名患者混淆。2.用藥安全管理藥師審核醫(yī)囑時，重點篩查藥物過敏史、相互作用、劑量合理性；靜脈用藥實行“調(diào)配-核對-給藥”三級核查，輸液卡注明患者信息、藥物名稱、劑量；出院患者用藥需詳細交代用法、注意事項，提供書面指導(dǎo)。3.手術(shù)安全管理術(shù)前開展多學(xué)科討論，評估手術(shù)風險與獲益；手術(shù)部位采用“記號筆標識+術(shù)中再次核對”，防止開錯部位；術(shù)中使用的植入物（如鋼板、支架）需登記品牌、型號、批號，術(shù)后隨病歷存檔，便于追溯。4.醫(yī)院感染管理感控科定期監(jiān)測手術(shù)切口、導(dǎo)管相關(guān)感染率，開展手衛(wèi)生督查；臨床科室落實消毒隔離制度，特殊感染患者（如結(jié)核、新冠）分區(qū)安置，醫(yī)療廢物雙層包裝、專人轉(zhuǎn)運；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后，立即按流程處置并報告。（二）特殊區(qū)域安全管理1.手術(shù)室安全手術(shù)間實行“無菌區(qū)-清潔區(qū)-污染區(qū)”三區(qū)管理，器械臺、無菌包定期滅菌監(jiān)測；高頻電刀、麻醉機等設(shè)備每日檢查，確保性能穩(wěn)定；手術(shù)廢棄物（如刀片、縫合針）放入銳器盒，防止刺傷。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）安全患者使用約束帶時，需評估必要性并記錄，每2小時放松一次；生命支持設(shè)備（如呼吸機、血濾機）設(shè)置報警參數(shù)，專人監(jiān)護；病區(qū)實行24小時探視管理，防范交叉感染與意外事件。3.檢驗科生物安全病原微生物實驗需在生物安全柜內(nèi)操作，實驗結(jié)束后消毒臺面、空氣；高致病性病原（如HIV、結(jié)核桿菌）樣本雙人核對、專人轉(zhuǎn)運；醫(yī)務(wù)人員暴露后，立即沖洗、消毒，報告感控科并隨訪。五、應(yīng)急管理與處置（一）應(yīng)急預(yù)案體系醫(yī)院制定《醫(yī)療急救應(yīng)急預(yù)案》《火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案》《地震應(yīng)急預(yù)案》《網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急預(yù)案》等，明確應(yīng)急組織、處置流程、資源調(diào)配方案。應(yīng)急預(yù)案每2年修訂一次，確保與法律法規(guī)、醫(yī)院實際匹配。（二）應(yīng)急響應(yīng)與處置1.應(yīng)急啟動接到火災(zāi)、患者心跳驟停、網(wǎng)絡(luò)攻擊等事件報告后，值班人員立即評估事件級別（一般、較大、重大），啟動相應(yīng)預(yù)案：一般事件（如小面積火情、單例患者急救）：科室自行處置，上報職能部門。較大及以上事件（如多層建筑火災(zāi)、批量傷員救治）：安全管理委員會統(tǒng)籌指揮，調(diào)動全院資源。2.應(yīng)急處置醫(yī)療急救：急診科、ICU組建急救團隊，開通綠色通道，實行“先救治、后繳費”；火災(zāi)處置：保衛(wèi)科組織滅火、疏散，后勤關(guān)閉非必要電源、燃氣，醫(yī)護人員引導(dǎo)患者用濕毛巾捂口鼻、低姿逃生；網(wǎng)絡(luò)故障：信息科啟動備用服務(wù)器，手工開具醫(yī)囑、檢驗單，保障基本診療。3.應(yīng)急終止與評估事件得到控制后，由安全管理委員會決定終止應(yīng)急響應(yīng)；1周內(nèi)召開復(fù)盤會議，分析處置流程優(yōu)缺點，修訂應(yīng)急預(yù)案，完善管理漏洞。（三）應(yīng)急物資與隊伍建設(shè)1.應(yīng)急物資儲備后勤保障部建立應(yīng)急物資庫，儲備急救藥品、呼吸機、防護服、消防器材等，每季度盤點補充；臨床科室配備急救箱、除顫儀，定期檢查性能。2.應(yīng)急隊伍培訓(xùn)組建醫(yī)療急救隊、消防突擊隊、后勤搶修隊，每半年開展專項培訓(xùn)；每年組織1-2次綜合演練（如批量傷員救治+火災(zāi)疏散聯(lián)合演練），提升隊伍協(xié)同能力。六、監(jiān)督與考核（一）安全檢查機制1.日常自查各科室每周開展安全自查，重點檢查診療規(guī)范執(zhí)行、設(shè)備隱患、消防設(shè)施；職能部門每月抽查，覆蓋臨床、后勤、行政區(qū)域，記錄問題并限期整改。2.專項檢查每季度開展醫(yī)療安全（如手術(shù)并發(fā)癥、用藥錯誤）、消防安全（如消防通道堵塞、設(shè)施失效）專項檢查，邀請專家參與，形成檢查報告。3.節(jié)假日檢查節(jié)前（如春節(jié)、國慶）由分管副院長帶隊，開展全院安全大檢查，重點排查水電氣、防盜、值班安排，確保假期安全。（二）考核與獎懲1.考核指標安全事件發(fā)生率（如醫(yī)療差錯率、火災(zāi)事故率）、整改完成率、制度知曉率、應(yīng)急演練參與率等納入科室與個人績效考核。2.獎懲措施獎勵：對安全管理成效突出的科室與個人，給予表彰、績效加分、優(yōu)先評優(yōu)。懲罰：對未落實制度、隱瞞安全事件、整改不力的責任主體，依規(guī)扣減績效、約談負責人，情節(jié)嚴重者追究法律責任。七、持續(xù)改進機制（一）安全管理評審安全管理委員會每半年評審管理體系運行情況，分析安全事件數(shù)據(jù)，調(diào)整制度與流程（如優(yōu)化手術(shù)核查表、升級信息系統(tǒng)安全防護）。（二）數(shù)據(jù)分析與改進感控科、醫(yī)務(wù)部等部門每月匯總安全事件，運用魚骨圖、根本原因分析（RCA）等工具查找