醫(yī)院感染控制規(guī)范操作流程手冊一、醫(yī)院感染控制概述醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護醫(yī)患安全的核心環(huán)節(jié)，通過規(guī)范操作流程減少病原體傳播風(fēng)險，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。本手冊旨在為醫(yī)療機構(gòu)各崗位人員提供實操指引，涵蓋重點部門管理、關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)、監(jiān)測評估及應(yīng)急處置等內(nèi)容，適用于臨床醫(yī)護、后勤保障、檢驗檢疫等相關(guān)人員。（一）核心目標(biāo)以“預(yù)防為主、精準(zhǔn)防控”為原則，通過標(biāo)準(zhǔn)化操作實現(xiàn)：阻斷病原體在醫(yī)患、患者間的傳播鏈；確保醫(yī)療器械、環(huán)境及人員操作的安全合規(guī)；提升醫(yī)院感染監(jiān)測與應(yīng)急處置能力，保障醫(yī)療秩序。（二）基本原則1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者視為潛在感染源，無論是否確診感染，均采取手衛(wèi)生、防護用品使用、呼吸衛(wèi)生等基礎(chǔ)防控措施。2.分級防護：根據(jù)操作風(fēng)險（如接觸血液、體液、氣溶膠等），選擇醫(yī)用外科口罩/N95口罩、手套、隔離衣、護目鏡等防護裝備。3.風(fēng)險評估：針對高感染風(fēng)險部門（如ICU、手術(shù)室）、操作（如氣管插管、手術(shù)），提前識別風(fēng)險點并制定防控方案。二、重點部門感染控制流程（一）手術(shù)室手術(shù)室是感染防控的核心區(qū)域，需從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程管控：1.術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)境清潔：每日首臺手術(shù)前，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭手術(shù)臺、器械車、無影燈手柄等物表；紫外線照射空氣30分鐘（或空氣消毒機動態(tài)消毒），確保空氣菌落數(shù)≤200CFU/m3。連臺手術(shù)間隔期，對手術(shù)臺、地面等重點區(qū)域快速消毒，更換無菌單。器械滅菌：手術(shù)器械采用壓力蒸汽滅菌（滅菌溫度134℃，時間3分鐘；或121℃，時間15分鐘），植入類器械需加做生物監(jiān)測（滅菌后24小時內(nèi)出結(jié)果）。人員防護：手術(shù)人員進入限制區(qū)需更換刷手衣、戴帽子口罩；外科手消毒需按“七步洗手法”揉搓雙手及前臂（至肘上10cm），時間≥2分鐘。2.術(shù)中操作無菌技術(shù)：手術(shù)器械、敷料等若污染或疑污染，立即更換；術(shù)中傳遞銳器需用托盤，避免手遞手。環(huán)境監(jiān)測：每臺手術(shù)結(jié)束后，及時清理血液、體液污染，用含氯消毒劑擦拭物表；手術(shù)過程中保持手術(shù)室門關(guān)閉，減少人員流動。廢棄物管理：術(shù)中產(chǎn)生的感染性廢物（如紗布、引流袋）放入黃色醫(yī)療廢物袋，銳器（如刀片、針頭）放入銳器盒，隨手術(shù)進程及時封袋/封盒。3.術(shù)后處理器械處理：污染器械需先在手術(shù)室去污區(qū)用含酶清洗劑浸泡，再送消毒供應(yīng)中心滅菌；特殊感染（如朊病毒、氣性壞疽）器械需雙層包裝，標(biāo)注“特殊感染”后單獨滅菌。環(huán)境終末消毒：手術(shù)結(jié)束后，用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭所有物表，空氣消毒機運行1小時；負壓手術(shù)室需持續(xù)負壓30分鐘后再清潔。醫(yī)療廢物處置：術(shù)后廢物與手術(shù)室日常廢物一同轉(zhuǎn)運，交接時雙人核對重量、種類，登記后送暫存點。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）ICU患者免疫力低下，需強化“患者-設(shè)備-環(huán)境”協(xié)同防控：1.患者管理隔離措施：多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者實施單間隔離，床旁懸掛“接觸隔離”標(biāo)識；非單間患者床頭間距≥1米，避免交叉接觸。設(shè)備消毒：呼吸機管道每周更換1-2次，濕化罐使用無菌水并每日更換；心電監(jiān)護儀、輸液泵等設(shè)備表面用75%乙醇擦拭，每班1次。2.工作人員操作規(guī)范手衛(wèi)生：接觸患者前、后，操作前，接觸體液/分泌物后必須洗手或使用速干手消毒劑；為隔離患者操作時，加戴手套、穿隔離衣，操作后先脫手套、再手消毒，最后脫隔離衣。防護用品使用：吸痰、氣管插管等產(chǎn)生氣溶膠的操作，需戴N95口罩、護目鏡、穿隔離衣；處理患者排泄物時，加戴防水圍裙。3.環(huán)境管理空氣消毒：每日開窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），或空氣消毒機動態(tài)消毒；遇呼吸道感染暴發(fā)時，增加消毒頻次。物表消毒：床欄、床頭柜、呼叫按鈕等高頻接觸物表，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，每班1次；地面用含氯消毒劑拖拭，每日2次。（三）檢驗科（微生物實驗室）實驗室操作涉及生物樣本，需嚴格防控生物安全風(fēng)險：1.標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運防護要求：采集血液、痰液等標(biāo)本時，戴醫(yī)用外科口罩、手套；采集呼吸道標(biāo)本（如咽拭子）時，加戴護目鏡、穿隔離衣。防泄漏措施：標(biāo)本放入生物安全袋（內(nèi)層放標(biāo)本、外層放消毒記錄單），轉(zhuǎn)運時避免劇烈震蕩，若泄漏立即用含氯消毒劑覆蓋30分鐘后清理。2.實驗操作生物安全柜使用：處理活菌、毒株等高危標(biāo)本時，必須在生物安全柜內(nèi)操作，操作前開啟通風(fēng)30分鐘，操作后紫外線照射30分鐘。消毒流程：實驗臺面用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，每日實驗結(jié)束后對實驗室空氣、物表進行終末消毒。3.廢棄物處理感染性標(biāo)本：培養(yǎng)陽性的標(biāo)本需高壓滅菌后，按感染性廢物處理；陰性標(biāo)本用含氯消毒劑浸泡30分鐘后丟棄。銳器處理：接種針、采血針等銳器，使用后立即放入銳器盒，嚴禁彎曲、回套針帽。三、關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)規(guī)范流程（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防感染最經(jīng)濟有效的措施，需明確“何時做、如何做”：1.適用場景接觸患者前（如問診、查體）；清潔/無菌操作前（如輸液、導(dǎo)尿）；接觸患者體液、分泌物、排泄物后（如吸痰、處理傷口）；接觸患者周圍環(huán)境后（如碰過床欄、床頭柜）；脫手套后。2.操作流程流動水洗手：取適量洗手液于掌心，按“七步洗手法”揉搓（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），時間≥15秒，流水沖凈后用干手巾/干手機擦干。速干手消毒：取足量速干手消毒劑（覆蓋雙手所有皮膚），按七步洗手法揉搓，直至手部干燥（無需用水沖洗）。（二）消毒與滅菌根據(jù)醫(yī)療器械的感染風(fēng)險，選擇適宜的消毒或滅菌方法：1.器械分類高度危險性物品（如手術(shù)刀、血管鉗、植入物）：必須滅菌（壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷等）。中度危險性物品（如胃鏡、呼吸機管道）：高水平消毒（含氯消毒劑、過氧乙酸）或滅菌。低度危險性物品（如血壓計、聽診器）：中/低水平消毒（75%乙醇、季銨鹽類）。2.消毒方法選擇物理消毒：耐熱器械首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱器械（如電子內(nèi)鏡）用低溫等離子滅菌?；瘜W(xué)消毒：含氯消毒劑適用于環(huán)境、物表消毒；過氧乙酸適用于空氣、器械高水平消毒；75%乙醇適用于皮膚、小型器械消毒。3.滅菌流程（以壓力蒸汽滅菌為例）器械包體積≤30cm×30cm×50cm，重量≤5kg（器械包）或7kg（敷料包）；滅菌前檢查器械清潔度，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶；滅菌參數(shù)：134℃時滅菌3分鐘，121℃時滅菌15分鐘；滅菌后冷卻30分鐘再卸載，生物監(jiān)測每周1次（植入物滅菌需每鍋監(jiān)測）。（三）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物具有感染性、病理性等危害，需規(guī)范分類、收集與處置：1.分類收集感染性廢物：被血液、體液污染的棉球、紗布、一次性器械等，放入黃色雙層醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊（≤3/4滿）。損傷性廢物：針頭、刀片、玻璃安瓿等，放入防刺穿的銳器盒，盒滿3/4時封閉。病理性廢物：手術(shù)切除的組織、器官，需浸泡于含氯消毒劑（2000mg/L）后，放入專用包裝袋。藥物性廢物：過期藥品、疫苗等，交由藥學(xué)部門統(tǒng)一回收。2.轉(zhuǎn)運與暫存轉(zhuǎn)運前檢查包裝完整性，使用防滲漏、防遺撒的專用工具；暫存點需遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日用含氯消毒劑消毒地面、墻面，登記廢物種類、重量、交接時間。3.交接登記產(chǎn)生部門與暫存點人員雙人核對廢物種類、數(shù)量，填寫《醫(yī)療廢物交接登記本》，雙方簽字確認；登記信息至少保存3年，以備追溯。（四）防護用品使用防護用品是“最后一道防線”，需掌握正確的使用與脫卸方法：1.口罩選擇與佩戴醫(yī)用外科口罩：適用于一般診療操作（如靜脈輸液、查房），佩戴時確保金屬條貼合鼻梁，覆蓋口鼻及下頜。N95口罩：適用于氣溶膠暴露操作（如氣管插管、新冠核酸采樣），佩戴后需做密合性檢查（雙手捂住口罩，吸氣時口罩緊貼面部）。2.手套、隔離衣、護目鏡的使用時機手套：接觸血液、體液、分泌物或污染器械時佩戴，操作后立即脫卸，脫后洗手。隔離衣：為隔離患者操作、處理感染性廢物時穿，脫卸時從領(lǐng)口解開，避免污染面接觸皮膚，脫后放入污衣袋。護目鏡：產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰、手術(shù)）時佩戴，使用后用75%乙醇擦拭消毒。3.脫卸流程（以“口罩-手套-隔離衣-護目鏡”為例）1.先脫手套：捏住手套外側(cè)，反轉(zhuǎn)脫下，放入醫(yī)療廢物袋；2.再脫隔離衣：解開領(lǐng)口，從肩部向下脫，污染面向內(nèi)包裹，放入污衣袋；3.然后摘護目鏡：捏住鏡腿，從后向前取下，放入消毒容器；4.最后摘口罩：捏住耳掛或頭帶，從后向前取下，放入醫(yī)療廢物袋；5.脫卸全程避免污染雙手，脫后立即手消毒。四、感染監(jiān)測與效果評估（一）日常監(jiān)測通過定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染隱患：1.環(huán)境監(jiān)測空氣監(jiān)測：手術(shù)室、ICU每月采樣1次，用平板暴露法（直徑9cm的培養(yǎng)皿暴露5分鐘），菌落數(shù)≤200CFU/m3（普通環(huán)境≤500CFU/m3）。物表監(jiān)測：高頻接觸物表（如床欄、水龍頭）每周采樣1次，用棉拭子涂抹法，菌落數(shù)≤5CFU/cm2（感染高風(fēng)險區(qū)≤2CFU/cm2）。水監(jiān)測：消毒供應(yīng)中心、血液透析室每月監(jiān)測水質(zhì)，細菌總數(shù)≤100CFU/ml（透析用水≤200CFU/ml）。2.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測采用“觀察法”：隨機觀察醫(yī)護人員操作，記錄手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行次數(shù)，計算依從率（目標(biāo)≥95%）。每月反饋監(jiān)測結(jié)果，對依從性低的科室開展針對性培訓(xùn)。3.醫(yī)療器械滅菌效果監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測：每包器械放置化學(xué)指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶，滅菌后觀察顏色變化（達標(biāo)則變色均勻）。生物監(jiān)測：每周對滅菌器進行生物監(jiān)測，將嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片放入滅菌包，滅菌后培養(yǎng)48小時，無細菌生長為合格。（二）感染病例監(jiān)測通過主動篩查與被動報告，識別感染病例：1.病例識別與報告臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（如術(shù)后發(fā)熱伴切口紅腫、呼吸機相關(guān)性肺炎），需在24小時內(nèi)填報《醫(yī)院感染病例報告卡》。微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽性，立即電話通知臨床科室，啟動接觸隔離。2.暴發(fā)事件預(yù)警與處置當(dāng)某科室短期內(nèi)出現(xiàn)≥3例同種同源感染（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染），判定為聚集性病例，立即啟動暴發(fā)預(yù)警。感染管理科聯(lián)合臨床科室開展流行病學(xué)調(diào)查，分析感染源、傳播途徑，采取隔離患者、加強消毒、追溯器械滅菌記錄等措施。（三）效果評估通過數(shù)據(jù)分析，持續(xù)優(yōu)化防控措施：1.指標(biāo)分析醫(yī)院感染率：統(tǒng)計全院/科室的感染發(fā)生率，對比同期數(shù)據(jù)，識別高風(fēng)險科室/操作。滅菌合格率：壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測合格率需達100%，化學(xué)監(jiān)測合格率≥95%。手衛(wèi)生依從率：目標(biāo)≥95%，若低于目標(biāo)，分析原因（如手消毒劑不足、培訓(xùn)不到位）。2.持續(xù)改進（PDCA循環(huán)）計劃（Plan）：針對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題（如某科室手衛(wèi)生依從率低），制定改進計劃（如增加手消毒劑投放、開展情景模擬培訓(xùn)）。執(zhí)行（Do）：落實改進措施，記錄執(zhí)行過程。檢查（Check）：1個月后復(fù)查手衛(wèi)生依從率，評估措施效果。處理（Act）：若效果顯著，將措施納入制度；若效果不佳，分析原因并調(diào)整計劃，進入下一個PDCA循環(huán)。五、感染暴發(fā)應(yīng)急處理流程（一）事件報告臨床科室發(fā)現(xiàn)聚集性感染（≥3例同種感染），立即電話報告感染管理科（白天）或總值班（夜間），2小時內(nèi)提交書面報告。感染管理科核實后，24小時內(nèi)上報屬地衛(wèi)生健康行政部門。（二）現(xiàn)場處置隔離患者：將感染患者單間隔離，暫停接收新患者；對疑似感染患者實施單間隔離或床旁隔離。加強消毒：對患者病房、診療設(shè)備進行終末消毒（如用含氯消毒劑1000mg/L擦拭物表，紫外線照射空氣1小時）。追溯感染源：查閱患者病歷、器械滅菌記錄、環(huán)境監(jiān)測報告，分析感染源（如污染器械、不潔手衛(wèi)生）。（三）調(diào)查分析成立調(diào)查組（感染管理科、臨床專家、微生物專家），開展流行病學(xué)調(diào)查：病例定義：明確感染的時間、地點、人群、臨床表現(xiàn)。病例搜索：回顧性查閱近2周的病歷，識別所有符合定義的病例。數(shù)據(jù)分析：繪制時間分布、科室分布、操作分布圖表，尋找聚集性特征。（四）控制措施針對性消毒：對感染源相關(guān)的環(huán)境、器械進行強化消毒（如對污染的手術(shù)器械進行再次滅菌，對ICU空氣進行過氧化氫霧化消毒）。人員培訓(xùn)：對涉事科室開展專項培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、無菌技術(shù)），考核通過后方可上崗。流程優(yōu)化：修訂高風(fēng)險操作流程（如手術(shù)器械滅菌流程、吸痰操作流程），避免類似事件復(fù)發(fā)。（五）總結(jié)反饋事件結(jié)束后1周內(nèi)，形成《感染暴發(fā)調(diào)查報告》，內(nèi)容包括事件經(jīng)過、原因分析、處理措施、改進建議。組織全院學(xué)習(xí)調(diào)查報告，將改進措施納入制度，每季度回顧感染暴發(fā)風(fēng)險。六、人員培訓(xùn)與管理制度（一）培訓(xùn)體系通過分層培訓(xùn)，提升全員感染防控能力：1.新員工崗前培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染核心制度、手衛(wèi)生規(guī)范、防護用品使用、醫(yī)