2025年國家心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各種心臟疾病進(jìn)展至終末階段的復(fù)雜臨床綜合征，以心排血量不能滿足機(jī)體代謝需求或/和心室充盈壓升高為特征，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留等癥狀，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。隨著人口老齡化加劇及心血管疾病防控水平提升，我國心衰患者數(shù)量持續(xù)增加，規(guī)范診療對(duì)改善患者預(yù)后、降低社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)踐特點(diǎn)，系統(tǒng)闡述心衰的診斷流程、治療策略及全程管理要點(diǎn)，旨在為臨床提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與病理生理特點(diǎn)我國心衰流行病學(xué)調(diào)查顯示，≥35歲人群心衰患病率約為1.3%，且隨年齡增長顯著升高（≥70歲人群患病率>4%）。缺血性心臟病、高血壓、糖尿病是主要病因，其中射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）占比約40%-50%，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）占比逐漸升高，尤其在女性、肥胖及合并代謝綜合征患者中更常見。心衰的核心病理生理機(jī)制包括神經(jīng)體液系統(tǒng)過度激活（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)SNS）、心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞肥大/凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)重塑）、能量代謝障礙及器官灌注不足。近年研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、線粒體功能異常及腸道菌群失調(diào)在慢性心衰進(jìn)展中起重要作用，為靶向治療提供了新方向。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估流程（一）臨床診斷要點(diǎn)心衰診斷需結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查綜合判斷。典型癥狀包括靜息或活動(dòng)后呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降及液體潴留相關(guān)表現(xiàn)（下肢水腫、腹脹、少尿）。體征重點(diǎn)關(guān)注頸靜脈充盈/怒張、肺部濕啰音（尤其肺底）、心臟擴(kuò)大、奔馬律（S3/S4）、肝頸靜脈回流征陽性及外周水腫。（二）生物標(biāo)志物檢測(cè)利鈉肽（BNP/NT-proBNP）是心衰診斷與嚴(yán)重程度評(píng)估的核心生物標(biāo)志物。推薦所有疑診心衰患者檢測(cè)BNP/NT-proBNP，其水平升高（BNP>35pg/mL或NT-proBNP>125pg/mL）結(jié)合臨床癥狀可支持心衰診斷；但需注意年齡、腎功能、肥胖等因素的影響（如≥75歲患者NT-proBNP界值可放寬至450pg/mL，腎功能不全eGFR<60mL/min·1.73m2時(shí)需調(diào)整參考值）。新興生物標(biāo)志物如可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素-3（Galectin-3）可輔助評(píng)估心肌纖維化及預(yù)后，但不推薦作為一線診斷指標(biāo)。（三）影像學(xué)與功能評(píng)估1.超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能的首選檢查，需重點(diǎn)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房大小、室壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度、二尖瓣反流程度，同時(shí)通過E/e’（二尖瓣血流E峰與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e’比值）評(píng)估左室充盈壓（E/e’>14提示左室充盈壓升高）。組織多普勒成像（TDI）及二維應(yīng)變分析（如左室整體縱向應(yīng)變GLS）可早期識(shí)別心肌功能異常，尤其對(duì)HFpEF患者LVEF正常但GLS降低（<-16%）的情況具有重要價(jià)值。2.心臟磁共振（CMR）：適用于病因不明確或超聲心動(dòng)圖評(píng)估受限的患者（如肥胖、肺氣干擾）。CMR可精準(zhǔn)測(cè)量LVEF、心肌瘢痕（延遲強(qiáng)化成像）及心肌水腫（T2加權(quán)成像），對(duì)鑒別缺血性心肌病、心肌淀粉樣變、肥厚型心肌病等具有不可替代的作用。3.負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量下降但靜息狀態(tài)無典型癥狀的患者，可通過6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）量化運(yùn)動(dòng)能力（<300米提示心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)）；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）可測(cè)量最大氧耗量（VO2max）、無氧閾值（AT）及通氣效率（VE/VCO2斜率），其中VO2max<14mL/kg·min是心臟移植的重要參考指標(biāo)。（四）病因與合并癥排查所有心衰患者需明確基礎(chǔ)病因，如冠心?。ㄐ栊泄诿}造影或CTA）、高血壓性心臟?。ㄩL期血壓控制不佳史）、心肌?。易迨?、基因檢測(cè)）、心臟瓣膜?。ǔ曉u(píng)估瓣膜結(jié)構(gòu)）及內(nèi)分泌性心臟?。谞钕俟δ?、血兒茶酚胺）等。同時(shí)需篩查合并癥，如房顫（增加心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)）、貧血（加重組織缺氧）、慢性腎?。╡GFR<30mL/min·1.73m2提示預(yù)后不良）、糖尿?。铀傩募〔∽儯┘八吆粑鼤和＃ㄅc心衰互為因果）。三、治療策略（一）HFrEF的優(yōu)化藥物治療HFrEF治療目標(biāo)為改善癥狀、延緩心肌重構(gòu)、降低住院率及死亡率。一線治療推薦“四駕馬車”方案，即血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的聯(lián)合應(yīng)用。1.ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）：替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），適用于NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)、LVEF≤40%的患者。起始劑量50mgbid（根據(jù)收縮壓調(diào)整），目標(biāo)劑量200mgbid（收縮壓≥95mmHg時(shí)可滴定）。需注意與ACEI聯(lián)用需間隔36小時(shí)以上，避免血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)。2.β受體阻滯劑：首選卡維地洛、美托洛爾緩釋片或比索洛爾，需在患者臨床穩(wěn)定（無液體潴留、收縮壓≥90mmHg）時(shí)起始，從小劑量開始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每2-4周倍增至目標(biāo)劑量（美托洛爾緩釋片200mgqd）或最大耐受劑量。β受體阻滯劑可降低心衰患者猝死風(fēng)險(xiǎn)，需長期堅(jiān)持使用。3.MRA（螺內(nèi)酯/非奈利酮）：螺內(nèi)酯適用于NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%的患者，起始劑量10-20mgqd，目標(biāo)劑量20-40mgqd；非奈利酮為選擇性MRA，對(duì)腎功能影響更小，推薦用于合并糖尿病的心衰患者（起始劑量10mgqd，目標(biāo)劑量20mgqd）。需監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）及血肌酐（升高≤30%可繼續(xù)使用）。4.SGLT2i（達(dá)格列凈/恩格列凈）：無論是否合并糖尿病，均推薦用于HFrEF患者（LVEF≤40%），可降低心衰住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。起始劑量達(dá)格列凈10mgqd或恩格列凈10mgqd，無需調(diào)整劑量（eGFR≥20mL/min·1.73m2即可使用）。其他藥物：對(duì)于癥狀明顯（NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)）且經(jīng)上述治療仍有液體潴留的患者，需聯(lián)用利尿劑（呋塞米、托拉塞米、布美他尼），目標(biāo)為消除肺淤血及外周水腫（體重下降至干重），同時(shí)避免過度利尿?qū)е碌脱獕夯蚰I功能惡化。地高辛可用于房顫合并心衰患者控制心室率，或竇性心律患者經(jīng)優(yōu)化治療仍有癥狀者（維持劑量0.125-0.25mgqd，需監(jiān)測(cè)血藥濃度<1.0ng/mL）。（二）HFpEF的綜合管理HFpEF治療以控制癥狀、管理合并癥及改善生活質(zhì)量為核心，目前缺乏明確降低死亡率的藥物，但SGLT2i（達(dá)格列凈、恩格列凈）及ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）在近年研究中顯示可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。1.控制血壓：目標(biāo)值<130/80mmHg（合并糖尿病或慢性腎病時(shí)<130/80mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB、ARNI或鈣通道阻滯劑（CCB），避免β受體阻滯劑（除非合并房顫）。2.管理房顫：房顫在HFpEF中發(fā)生率高達(dá)50%，需控制心室率（靜息心率<80次/分），并根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估抗凝指征（男性≥2分、女性≥3分推薦口服抗凝藥）。3.治療肥胖與代謝綜合征：體重指數(shù)（BMI）>30kg/m2患者需制定減重計(jì)劃（目標(biāo)BMI24-28kg/m2），合并睡眠呼吸暫停者建議持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療。4.藥物選擇：SGLT2i（達(dá)格列凈10mgqd或恩格列凈10mgqd）可降低HFpEF患者心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，推薦用于有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）的患者；ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）在合并左室肥厚或高血壓的心衰患者中可能獲益，需根據(jù)收縮壓調(diào)整劑量（起始50mgbid，目標(biāo)200mgbid）。（三）急性心衰的緊急處理急性心衰以快速緩解癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為首要目標(biāo)，需根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（暖干、暖濕、冷干、冷濕）分層治療。1.一般處理：取半臥位（抬高床頭30-45°），高流量吸氧（4-8L/min），監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）及尿量。2.利尿劑：首選靜脈呋塞米（起始劑量20-40mg，可重復(fù)或持續(xù)靜脈輸注），托伐普坦（20mgqd）可用于合并低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）患者，增強(qiáng)排水效果。3.血管擴(kuò)張劑：適用于收縮壓≥90mmHg的患者，硝酸甘油（起始5-10μg/min）或硝普鈉（起始0.3μg/kg·min）可降低心臟前后負(fù)荷；重組人腦利鈉肽（rhBNP）可改善呼吸困難癥狀，推薦用于急性失代償性心衰。4.正性肌力藥物：僅用于收縮壓<90mmHg且組織低灌注（四肢濕冷、尿量<0.5mL/kg·h）的患者，首選去甲腎上腺素（維持收縮壓≥90mmHg）或左西孟旦（起始12μg/kg負(fù)荷劑量，繼以0.1μg/kg·min維持），避免長期使用（≤48小時(shí)）。5.機(jī)械輔助治療：對(duì)于經(jīng)藥物治療仍無法穩(wěn)定的患者，可考慮無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）改善氧合；嚴(yán)重低心排血量綜合征（如心源性休克）需啟動(dòng)體外膜肺氧合（ECMO）或左室輔助裝置（LVAD）過渡至手術(shù)或心臟移植。四、全程管理與隨訪心衰管理需貫穿“預(yù)防-急性期救治-慢性期維持-終末期支持”全周期，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作（心內(nèi)科、心外科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科）及患者教育。（一）一級(jí)預(yù)防針對(duì)心衰高危人群（如高血壓、糖尿病、冠心病、瓣膜病患者），需積極控制危險(xiǎn)因素：①血壓控制<130/80mmHg；②糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%（老年患者可放寬至7.5%-8.0%）；③低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8mmol/L（極高?；颊?lt;1.4mmol/L）；④戒煙限酒，避免過度鈉鹽攝入（<5g/d）。（二）慢性期管理1.自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后），若3天內(nèi)體重增加≥2kg，提示液體潴留，需及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量；記錄癥狀變化（如夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作頻率）及藥物不良反應(yīng)（如頭暈、乏力、肌肉痙攣）。2.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：病情穩(wěn)定（NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)、LVEF≥30%）的患者應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如步行、踏車），初始強(qiáng)度為最大心率的50%-60%（目標(biāo)心率=170-年齡），每周3-5次，每次20-30分鐘，逐步增加至耐受量。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善運(yùn)動(dòng)耐量、降低住院率。3.隨訪計(jì)劃：出院后1-2周內(nèi)首次隨訪（評(píng)估癥狀、體重、血壓、血鉀、腎功能及藥物依從性），之后每1-3個(gè)月隨訪1次；病情不穩(wěn)定患者需增加隨訪頻率（如每2周1次）。（三）終末期心衰管理對(duì)于經(jīng)優(yōu)化治療仍反復(fù)住院（1年內(nèi)≥2次）、LVEF≤25%、VO2max<12mL/kg·min或依賴正性肌力藥物的患者，需評(píng)估心臟移植或長期機(jī)械循環(huán)支持（LVAD）指征。無法接受手術(shù)的患者，應(yīng)提供姑息治療（控制呼吸困難、水腫等癥狀，改善生活質(zhì)量），并關(guān)注心理支持（約30%心衰患者合并抑郁/焦慮）。五、特殊人群管理（一）老年心衰老年患者常合并多器官功能減退（如腎功能不全、認(rèn)知障礙）及多重用藥，需注意藥物劑量調(diào)整（如利尿劑減半起始、ARNI從25mgbid開始），避免低血壓（收縮壓<90mmHg時(shí)暫停減藥）及電解質(zhì)紊亂（監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉）。（二）糖尿病合并心衰SGLT2i為核心治療藥物（無論HFrEF或HFpEF），可同時(shí)改善血糖控制及心衰預(yù)后；二甲雙胍在eGFR≥30mL/min·1.73m2時(shí)可繼續(xù)使用，避免使用噻唑烷二酮類（增加水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)）。（三）腎功能不全合并心衰MR