耳鼻喉科鼻竇炎藥物治療指南鼻竇炎是耳鼻喉科常見的炎性疾病，根據(jù)病程可分為急性鼻竇炎（癥狀持續(xù)≤12周）和慢性鼻竇炎（癥狀持續(xù)＞12周，伴或不伴鼻息肉）。其核心病理機制為鼻腔鼻竇黏膜的炎癥反應，涉及感染、過敏、解剖異常等多種因素。藥物治療是各型鼻竇炎的基礎干預手段，需結合病因、病程及臨床特征制定個體化方案。以下從藥物選擇、使用原則、療程管理及特殊人群處理等方面系統(tǒng)闡述鼻竇炎藥物治療的關鍵要點。一、急性鼻竇炎藥物治療急性鼻竇炎多由病毒感染引發(fā)（占80%），細菌感染常為繼發(fā)（主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，部分重癥或反復發(fā)作者可能合并金黃色葡萄球菌、厭氧菌）。治療目標為控制感染、減輕黏膜水腫、促進分泌物引流，預防并發(fā)癥。（一）抗生素的合理應用1.使用指征：僅適用于細菌感染證據(jù)明確或癥狀嚴重的患者。病毒感染多表現(xiàn)為自限性（病程≤10天），若出現(xiàn)以下情況需考慮細菌感染并啟動抗生素治療：①癥狀持續(xù)＞10天無緩解；②中重度癥狀（高熱＞39℃、面部劇痛、膿性分泌物大量且持續(xù)）；③癥狀在初期改善后再次加重（“雙相病程”）。2.藥物選擇：初始經(jīng)驗性治療應覆蓋常見致病菌。首選阿莫西林-克拉維酸鉀（劑量：成人875mg/125mgbid，兒童45mg/kg（阿莫西林部分）/日，分2次），其對β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌有良好覆蓋。若患者對青霉素過敏，可選擇頭孢類（如頭孢呋辛酯，成人250mgbid，兒童125mgbid）或大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素，成人250mgbid，兒童7.5mg/kgbid），但需注意大環(huán)內(nèi)酯類對肺炎鏈球菌的耐藥率較高（國內(nèi)部分地區(qū)＞30%），重癥患者需謹慎。3.療程：傳統(tǒng)推薦療程為10-14天，但近年研究顯示，無并發(fā)癥的急性鼻竇炎患者使用5-7天的短療程（如阿莫西林-克拉維酸鉀5天）療效與長療程相當，可減少耐藥風險。需根據(jù)癥狀緩解情況調(diào)整，若用藥3天無改善，需考慮耐藥或厭氧菌感染，可換用覆蓋厭氧菌的藥物（如阿莫西林-克拉維酸鉀劑量加倍，或聯(lián)合甲硝唑200-400mgtid）。（二）鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）1.作用機制：抑制鼻腔鼻竇黏膜的炎癥反應（減少嗜酸性粒細胞浸潤、抑制細胞因子釋放），減輕黏膜水腫，改善竇口引流。2.使用時機：無論是否合并細菌感染，均應早期聯(lián)合使用。研究顯示，INCS聯(lián)合抗生素可縮短癥狀持續(xù)時間（平均縮短2-3天），并提高總體有效率（聯(lián)合組有效率＞85%vs單用抗生素組＜70%）。3.具體藥物：常用藥物包括糠酸莫米松（成人/≥12歲兒童每側(cè)1噴qd，≤11歲兒童每側(cè)1噴qd）、丙酸氟替卡松（成人/≥12歲每側(cè)2噴qd，≤11歲每側(cè)1噴qd）、布地奈德（成人每側(cè)2噴qd，兒童每側(cè)1噴qd）。需注意噴藥時頭稍前傾，噴頭指向鼻腔外側(cè)壁（避免直接噴向鼻中隔），以減少鼻黏膜損傷風險。4.療程：急性鼻竇炎推薦使用2-4周，癥狀緩解后逐漸減量（如從qd改為隔日用），避免突然停藥導致反跳。（三）鼻腔沖洗與黏液溶解劑1.鼻腔沖洗：使用等滲或高滲鹽水（0.9%-3%）沖洗鼻腔，可機械清除分泌物、過敏原及炎性介質(zhì)，改善鼻黏膜纖毛功能。推薦使用專用沖洗器（如擠壓瓶或電動沖洗器），每日1-2次。高滲鹽水（3%）在黏膜嚴重水腫時短期（≤2周）使用效果更佳，但長期使用可能引起黏膜干燥。2.黏液溶解劑：通過降低黏液黏稠度、促進纖毛運動加速分泌物排出。常用藥物包括歐龍馬口服滴劑（成人30滴tid，兒童按年齡調(diào)整）、標準桃金娘油（成人300mgbid，兒童120mgbid）。需注意歐龍馬含酒精成分，酒精過敏者禁用；標準桃金娘油宜餐前空腹服用，以減少胃部刺激。（四）其他輔助藥物1.抗組胺藥：僅適用于明確合并變應性鼻炎的患者（如打噴嚏、鼻癢、眼癢癥狀明顯），推薦第二代抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd，西替利嗪10mgqd），避免使用第一代藥物（如撲爾敏），因其鎮(zhèn)靜作用可能影響纖毛運動。2.解熱鎮(zhèn)痛藥：用于緩解發(fā)熱、頭痛癥狀，首選對乙酰氨基酚（成人0.5-1gq6h，每日≤4g）或布洛芬（成人0.2-0.4gq6-8h，每日≤1.2g），避免長期使用。二、慢性鼻竇炎藥物治療慢性鼻竇炎（CRS）的核心病理特征為鼻腔鼻竇黏膜的慢性炎癥（嗜酸性粒細胞或中性粒細胞浸潤為主），常合并鼻息肉（CRSwNP）或無息肉（CRSsNP）。治療目標為控制炎癥、延緩疾病進展、改善生活質(zhì)量，需長期規(guī)范化管理。（一）鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）1.核心地位：INCS是CRS的一線治療藥物，無論是否合并鼻息肉均需長期使用。其通過抑制Th2型免疫反應（針對嗜酸性粒細胞浸潤）和調(diào)節(jié)中性粒細胞活性（針對中性粒細胞浸潤），減輕黏膜水腫、縮小息肉體積（CRSwNP患者使用3個月后息肉體積可縮小30%-50%）。2.用藥方案：初始治療需足劑量（如糠酸莫米松每側(cè)2噴qd，或丙酸氟替卡松每側(cè)2噴qd），持續(xù)8-12周后評估療效。若癥狀改善（Lund-Mackay評分降低≥2分或視覺模擬量表VAS評分降低≥3分），可維持劑量或減量至每側(cè)1噴qd；若療效不佳，需考慮調(diào)整藥物（如換用生物利用度更低的激素）或聯(lián)合其他治療（如口服激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）。3.特殊注意事項：長期使用（＞6個月）需監(jiān)測鼻黏膜狀態(tài)，部分患者可能出現(xiàn)鼻腔干燥、鼻出血（發(fā)生率約5%-10%），可聯(lián)合鼻腔生理鹽水噴霧緩解；對阿司匹林耐受不良性鼻-鼻竇炎（AERD）患者，INCS需與白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10mgqn）聯(lián)用。（二）口服糖皮質(zhì)激素（OCS）1.使用指征：僅用于中重度CRSwNP患者（Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分≥4分）或急性加重期（如息肉快速增大、嚴重鼻塞影響生活）。需嚴格掌握禁忌證（糖尿病、高血壓控制不佳，消化性潰瘍活動期等）。2.劑量與療程：推薦短療程（5-7天）、低劑量方案（潑尼松0.5mg/kg/d，最大劑量≤30mg/d），晨起頓服。研究顯示，5天療程（30mg/d×5天）與7天療程療效相當，但不良反應更少（如血糖波動、失眠發(fā)生率降低約30%）。避免長期使用（＞2周），以防骨質(zhì)疏松、腎上腺抑制等并發(fā)癥。（三）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1.作用機制：低劑量（常規(guī)抗菌劑量的1/2-1/3）大環(huán)內(nèi)酯類具有抗炎免疫調(diào)節(jié)作用（抑制中性粒細胞趨化、減少IL-8分泌），適用于中性粒細胞型CRS（中性粒細胞占比＞50%）或合并銅綠假單胞菌感染的患者。2.藥物選擇：首選克拉霉素（250mgqd）或羅紅霉素（150mgqd），療程需≥12周（研究顯示12周以上療效顯著優(yōu)于8周）。需注意與其他藥物的相互作用（如克拉霉素是CYP3A4強抑制劑，與他汀類、鈣通道阻滯劑聯(lián)用時需調(diào)整劑量）。（四）生物制劑1.適用人群：針對嗜酸性粒細胞型CRSwNP（血嗜酸性粒細胞≥0.3×10?/L或組織嗜酸性粒細胞浸潤），且經(jīng)規(guī)范藥物治療（INCS+OCS+大環(huán)內(nèi)酯類）無效、需反復手術的患者。2.作用靶點與藥物：目前國內(nèi)獲批的生物制劑包括：①抗IL-5單抗（美泊利珠單抗，75mg皮下注射q4周）；②抗IL-4Rα單抗（度普利尤單抗，300mg皮下注射q2周）。研究顯示，治療24周后，度普利尤單抗可使鼻息肉評分降低50%以上，鼻塞癥狀改善率達70%。3.注意事項：需嚴格評估過敏史（對藥物成分過敏者禁用），治療期間監(jiān)測血嗜酸性粒細胞計數(shù)（避免過度抑制導致感染風險增加）。（五）其他輔助治療1.鼻腔沖洗：推薦長期使用（每日1-2次），等滲鹽水更適合維持期，可改善鼻腔微環(huán)境、減少分泌物蓄積。2.抗真菌治療：目前不推薦常規(guī)使用抗真菌藥物（如伊曲康唑），僅在明確合并變應性真菌性鼻竇炎（AFRS）時，可短期（2-4周）使用，需結合血清特異性IgE檢測確認。3.白三烯受體拮抗劑：適用于合并哮喘或阿司匹林不耐受的CRS患者（如孟魯司特10mgqn），可減輕鼻黏膜水腫及哮喘癥狀。三、特殊人群藥物治療調(diào)整（一）兒童患者1.抗生素：首選阿莫西林-克拉維酸鉀（劑量按體重計算，阿莫西林部分45-90mg/kg/d，分2次），避免使用喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育）和四環(huán)素類（牙齒著色）。2.鼻用激素：推薦年齡≥2歲使用布地奈德（每側(cè)1噴qd），≥6歲可使用糠酸莫米松（每側(cè)1噴qd）。需注意長期使用（＞1年）可能影響身高發(fā)育（年生長速率降低約0.5-1cm），需定期監(jiān)測身高（每3個月測量1次）。3.黏液溶解劑：歐龍馬滴劑需按年齡調(diào)整劑量（1-5歲15滴tid，6-12歲25滴tid），避免與酒精同服。（二）妊娠期患者1.抗生素：首選青霉素類（如阿莫西林）或頭孢類（如頭孢氨芐），避免使用四環(huán)素類、喹諾酮類及磺胺類（可能致畸或影響胎兒發(fā)育）。2.鼻用激素：推薦布地奈德（B類藥物），妊娠中晚期可短期使用（≤2周），避免使用糠酸莫米松（C類藥物）。3.鼻腔沖洗：為最安全的輔助手段，推薦等滲鹽水每日1-2次。四、療效評估與隨訪管理1.療效評估：治療4周后需進行癥狀評分（VAS評分，0-10分）和內(nèi)鏡評估（Lund-Kennedy評分，0-12分）。若VAS評分降低≥3分且內(nèi)鏡評分降低≥2分，提示療效良好；若無改善，需重新評估病因（如是否合并解剖異常、變應性因素未控制），必要時行鼻竇CT檢查（Lund-Mackay評分）。2.隨訪計劃：急性鼻竇炎患者治療后1-2周隨訪，慢性鼻竇炎患者初始治療3個月內(nèi)每月隨訪1次，穩(wěn)定后每3-6個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括癥狀變化、藥物不良反應（如鼻用激素導致的鼻出血、口服激素導致的血糖異常）及依從性評估（如是否規(guī)律用藥）。五、藥物不良反應監(jiān)測-鼻用激素：常見不良反應為鼻腔干燥（發(fā)生率約20%）、鼻出血（發(fā)生率約5%-10%），多為輕度，可通過減少噴藥次數(shù)或聯(lián)合鼻腔保濕劑（如復方薄荷油滴鼻液）緩解。-口服激素：短期使用（≤7天）不良反應較少，長