急性腎損傷診療指南急性腎損傷（AKI）是臨床常見(jiàn)的急危重癥，以腎功能快速減退為特征，可發(fā)生于各科住院患者，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），其發(fā)病率和死亡率均較高。及時(shí)識(shí)別、準(zhǔn)確評(píng)估和規(guī)范干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以下從定義與分期、病因分類、臨床表現(xiàn)、診斷評(píng)估、治療原則及預(yù)防隨訪等方面系統(tǒng)闡述其診療要點(diǎn)。一、定義與分期根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南，AKI定義為滿足以下任一條件：48小時(shí)內(nèi)血肌酐（SCr）升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）；或7天內(nèi)SCr升高至基線值的1.5倍及以上（提示存在基線腎功能損傷）；或持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.5mL/(kg·h)（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）?；赟Cr和尿量變化，AKI分為3期：1期：SCr升高至基線1.5-1.9倍，或增加≥0.3mg/dL；或尿量＜0.5mL/(kg·h)持續(xù)6-12小時(shí)。2期：SCr升高至基線2.0-2.9倍；或尿量＜0.5mL/(kg·h)持續(xù)≥12小時(shí)。3期：SCr升高至基線3.0倍及以上，或SCr≥4.0mg/dL（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dL（44.2μmol/L），或開(kāi)始腎臟替代治療（RRT），或＜18歲患者eGFR＜35mL/(min·1.73m2)；或尿量＜0.3mL/(kg·h)持續(xù)≥24小時(shí)，或無(wú)尿≥12小時(shí)。二、病因與分類AKI病因復(fù)雜，通常分為腎前性、腎性和腎后性三類，其中腎前性最常見(jiàn)（約占50%-70%），腎性次之（約25%-40%），腎后性相對(duì)少見(jiàn)（約5%-10%）。1.腎前性AKI因腎灌注不足導(dǎo)致，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性損傷，及時(shí)糾正灌注可逆轉(zhuǎn)。常見(jiàn)原因包括：-有效血容量減少：如嘔吐、腹瀉、燒傷、大手術(shù)失血等導(dǎo)致的體液丟失；-心輸出量下降：如心力衰竭、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等；-外周血管擴(kuò)張：如敗血癥、過(guò)敏反應(yīng)、使用血管擴(kuò)張劑等；-腎血管收縮：如肝腎綜合征、使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。2.腎性AKI由腎實(shí)質(zhì)損傷引起，按損傷部位分為：-腎小管損傷：最常見(jiàn)，占腎性AKI的75%-80%，多因缺血（如腎前性AKI未及時(shí)糾正）或腎毒性物質(zhì)（如氨基糖苷類抗生素、造影劑、順鉑、重金屬、蛇毒等）導(dǎo)致急性腎小管壞死（ATN）；-腎小球損傷：如急進(jìn)性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎等；-腎間質(zhì)損傷：多由藥物過(guò)敏（如青霉素類、磺胺類、質(zhì)子泵抑制劑）或感染（如腎盂腎炎）引起急性間質(zhì)性腎炎（AIN）；-腎血管損傷：如腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成、惡性高血壓腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死等。3.腎后性AKI因尿路梗阻導(dǎo)致尿液排出障礙，腎實(shí)質(zhì)受壓損傷。梗阻部位可在腎內(nèi)（如尿酸或藥物結(jié)晶堵塞腎小管）或腎外（如輸尿管結(jié)石、前列腺增生、膀胱腫瘤、腹膜后纖維化等）。雙側(cè)或孤立腎單側(cè)梗阻是AKI的必要條件，單側(cè)梗阻通常不引起腎功能顯著下降。三、臨床表現(xiàn)AKI臨床表現(xiàn)多樣，與病因、嚴(yán)重程度及是否合并其他器官功能障礙相關(guān)。1.原發(fā)病表現(xiàn)腎前性AKI常伴脫水征（皮膚彈性差、黏膜干燥、低血壓、心率增快）或心功能不全（呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張）；腎性AKI若為AIN，可能有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多；腎小球疾病多伴血尿、蛋白尿、高血壓；腎后性AKI可出現(xiàn)腎絞痛（結(jié)石）、排尿困難（前列腺增生）或無(wú)尿與多尿交替（不完全梗阻）。2.腎功能減退表現(xiàn)-尿量變化：約50%患者為少尿型（尿量＜400mL/d），部分為非少尿型（尿量≥400mL/d），后者易被忽視，預(yù)后相對(duì)較好；-氮質(zhì)血癥：血尿素氮（BUN）和SCr升高，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)障礙、抽搐（尿毒癥腦?。?；-水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：容量超負(fù)荷（水腫、肺水腫、胸腔積液）、高鉀血癥（心悸、心律失常，ECG可見(jiàn)T波高尖、QRS波增寬）、代謝性酸中毒（深大呼吸、乏力）、低鈉血癥（淡漠、抽搐）等。3.多器官功能障礙重癥AKI常合并其他器官損傷，如敗血癥相關(guān)AKI可伴感染性休克、呼吸衰竭（ARDS）；心腎綜合征患者可出現(xiàn)心力衰竭加重；橫紋肌溶解導(dǎo)致的AKI可見(jiàn)肌痛、茶色尿（肌紅蛋白尿）。四、診斷與評(píng)估AKI診斷需結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，核心是明確病因、判斷嚴(yán)重程度并排除慢性腎?。–KD）急性加重。1.病史采集重點(diǎn)關(guān)注：①基礎(chǔ)疾病：如糖尿病、高血壓、CKD（需通過(guò)既往SCr或eGFR評(píng)估基線腎功能）；②近期事件：脫水、低血壓、手術(shù)、輸血、造影劑或腎毒性藥物使用史（如抗生素、化療藥、NSAIDs）；③癥狀：尿量變化、水腫、排尿困難、腰痛、皮疹、發(fā)熱等。2.體格檢查-容量狀態(tài)評(píng)估：皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度、頸靜脈充盈度（平臥位頸靜脈塌陷提示容量不足，充盈＞3cm提示容量超負(fù)荷）、肺部啰音（提示肺水腫）、下肢水腫；-腎區(qū)體征：腎區(qū)叩擊痛（提示腎盂腎炎或結(jié)石）、膀胱區(qū)膨?。ㄌ崾鞠履蚵饭Ｗ瑁?；-其他：皮疹（AIN）、關(guān)節(jié)腫痛（系統(tǒng)性血管炎）、心臟雜音（感染性心內(nèi)膜炎致腎栓塞）等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查-腎功能：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SCr（每12-24小時(shí)），計(jì)算基線SCr（若未知，可參考發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)的SCr或通過(guò)eGFR估算）；-尿液分析：尿比重（腎前性＞1.020，ATN＜1.010）、尿沉渣（腎前性可見(jiàn)透明管型，ATN可見(jiàn)顆粒管型或上皮細(xì)胞管型，AIN可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，腎小球疾病可見(jiàn)紅細(xì)胞管型）；-尿生化：尿鈉（UNa）、尿滲透壓（Uosm）、腎衰指數(shù)（RFI=UNa×SCr/尿Cr）、濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)（FeNa=（UNa×血Cr）/（血Na×尿Cr）×100%）。腎前性AKI時(shí)UNa＜20mmol/L，Uosm＞500mOsm/kg，F(xiàn)eNa＜1%；ATN時(shí)UNa＞40mmol/L，Uosm＜350mOsm/kg，F(xiàn)eNa＞2%（但使用利尿劑時(shí)FeNa不可靠）；-血電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀、血鈉、血氯、碳酸氫根（HCO3?），動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬H、BE）；-其他：血常規(guī)（貧血提示CKD或溶血，白細(xì)胞升高提示感染，嗜酸性粒細(xì)胞升高提示AIN）、血肌酐激酶（CK）（升高提示橫紋肌溶解）、自身抗體（抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等提示自身免疫性疾?。?、感染指標(biāo)（降鈣素原、C反應(yīng)蛋白）。4.影像學(xué)檢查-腎臟超聲：首選，可評(píng)估腎臟大?。–KD時(shí)腎臟縮小、皮質(zhì)變?。?、結(jié)構(gòu)（腎盂積水提示梗阻）、血流（腎動(dòng)脈狹窄時(shí)血流減少）；-CT/MRI：超聲無(wú)法明確梗阻時(shí)，CT尿路成像（CTU）或MRI水成像（MRU）可清晰顯示梗阻部位；懷疑腎血管病變（如腎動(dòng)脈栓塞）時(shí)，增強(qiáng)CT或腎動(dòng)脈造影有診斷價(jià)值；-核醫(yī)學(xué)檢查：腎動(dòng)態(tài)顯像（如99mTc-DTPA）可評(píng)估分腎功能，用于移植腎AKI或腎動(dòng)脈狹窄的鑒別。5.腎活檢適用于病因不明的腎性AKI（排除腎前性、腎后性及梗阻因素后），尤其是懷疑腎小球、腎間質(zhì)或小血管病變時(shí)。禁忌證包括嚴(yán)重出血傾向、孤立腎、未控制的高血壓、腎周感染等。五、治療原則AKI治療需遵循“早期識(shí)別、糾正病因、支持治療、防治并發(fā)癥、適時(shí)RRT”的原則，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化管理。1.病因治療-腎前性AKI：關(guān)鍵是恢復(fù)腎灌注。容量不足者，根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲、低滲或高滲）補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、平衡鹽）或膠體液（如白蛋白），目標(biāo)是糾正低血壓（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）、改善尿量（0.5-1.0mL/(kg·h)）；心輸出量下降者，需優(yōu)化心功能（如利尿劑減輕前負(fù)荷、正性肌力藥物增強(qiáng)收縮力）；血管擴(kuò)張者，使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓。-腎性AKI：ATN以支持治療為主，避免進(jìn)一步損傷（如停用腎毒性藥物、糾正低血壓）；AIN需停用致敏藥物，重癥者予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5-1.0mg/(kg·d)，療程2-4周）；腎小球或血管病變（如急進(jìn)性腎炎）需予激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺），必要時(shí)血漿置換；橫紋肌溶解需堿化尿液（碳酸氫鈉）、維持尿量＞200mL/h，避免肌紅蛋白管型形成。-腎后性AKI：盡快解除梗阻。上尿路梗阻（輸尿管結(jié)石）可通過(guò)經(jīng)皮腎造瘺或輸尿管支架置入；下尿路梗阻（前列腺增生）予導(dǎo)尿或膀胱造瘺；腫瘤壓迫需手術(shù)、放療或化療。2.支持治療-容量管理：動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)（結(jié)合體重、CVP、超聲下下腔靜脈變異度），避免容量不足（加重腎損傷）或容量超負(fù)荷（增加心衰、ARDS風(fēng)險(xiǎn)）。少尿/無(wú)尿患者應(yīng)限制液體入量（前一日尿量+500mL），存在發(fā)熱、腹瀉時(shí)適當(dāng)增加。-電解質(zhì)紊亂處理：①高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L需監(jiān)測(cè)，＞6.5mmol/L或ECG異常需緊急處理）：10%葡萄糖酸鈣10-20mL靜脈注射（對(duì)抗心肌毒性，1-3分鐘起效，維持30-60分鐘）；胰島素10U+50%葡萄糖50mL靜脈注射（促進(jìn)鉀內(nèi)流，15-30分鐘起效，維持2-4小時(shí)）；β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）霧化（輔助降鉀）；口服或保留灌腸陽(yáng)離子交換樹脂（如聚磺苯乙烯，20-30g/次）；嚴(yán)重者立即行RRT。②代謝性酸中毒：HCO3?＜15mmol/L或pH＜7.2時(shí)，予5%碳酸氫鈉100-250mL靜脈滴注，避免過(guò)量導(dǎo)致容量負(fù)荷增加。③低鈉血癥：僅在嚴(yán)重癥狀（如抽搐）時(shí)緩慢糾正（每小時(shí)血鈉升高≤0.5mmol/L），避免腦橋中央髓鞘溶解。-營(yíng)養(yǎng)支持：目標(biāo)是維持氮平衡，避免分解代謝。非高分解代謝患者蛋白質(zhì)攝入0.8-1.0g/(kg·d)（其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白）；高分解代謝或接受RRT者增至1.2-1.5g/(kg·d)。熱量需求30-35kcal/(kg·d)，優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如無(wú)法耐受，予腸外營(yíng)養(yǎng)）。需限制鉀、磷攝入（高鉀血癥時(shí)＜2g/d，高磷血癥時(shí)＜800mg/d）。3.腎臟替代治療（RRT）RRT是AKI重癥患者的重要支持手段，可清除毒素、糾正水電解質(zhì)紊亂、為原發(fā)病治療創(chuàng)造條件。（1）RRT指征-絕對(duì)指征：高鉀血癥（＞6.5mmol/L或ECG改變）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.15）、容量超負(fù)荷（利尿劑抵抗的肺水腫、腦水腫）、尿毒癥并發(fā)癥（心包炎、腦病、出血）；-相對(duì)指征：BUN＞25mmol/L（70mg/dL）、SCr＞442μmol/L（5mg/dL）、少尿/無(wú)尿＞48小時(shí)伴容量負(fù)荷過(guò)重或高分解代謝（每日SCr升高＞176.8μmol/L或BUN升高＞8.9mmol/L）。（2）RRT模式選擇-間歇性血液透析（IHD）：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，每次治療4-6小時(shí)，清除效率高；-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：如持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH），適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如感染性休克）、多器官功能障礙、需要緩慢清除液體的患者，可24小時(shí)持續(xù)治療，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；-腹膜透析（PD）：僅用于無(wú)法建立血管通路或無(wú)RRT設(shè)備時(shí)，清除效率較低，易并發(fā)腹膜炎。（3）RRT劑量CRRT目標(biāo)劑量為超濾率20-25mL/(kg·h)（以體重70kg計(jì)，約1400-1750mL/h）；IHD每周總治療時(shí)間至少12小時(shí)（如每周3次，每次4小時(shí)）。4.并發(fā)癥管理-感染：AKI患者免疫功能下降，易并發(fā)肺炎、尿路感染等，需根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇腎毒性小的抗生素（如β-內(nèi)酰胺類），并根據(jù)eGFR調(diào)整劑量；-心血管事件：容量超負(fù)荷可誘發(fā)心力衰竭，需嚴(yán)格控制液體入量；電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）可導(dǎo)致心律失常，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并糾正；-神經(jīng)精神癥狀：尿毒癥毒素蓄積可引起意識(shí)障礙、譫妄，需及時(shí)行RRT；藥物（如鎮(zhèn)靜劑）蓄積也可能加重癥狀，需調(diào)整用藥方案。六、預(yù)防與隨訪1.預(yù)防-高危人群識(shí)別：老年（＞65歲）、CKD（eGFR＜60mL/(min·1.73m2)）、糖尿病、高血壓、心力衰竭、肝硬化、膿毒癥患者，以及接受大手術(shù)、造影檢查或使用腎毒性藥物者；-避免腎損傷因素：①藥物：盡量避免使用氨基糖苷類、造影劑（如需使用，選擇等滲或低滲造影劑，造影前3-12小時(shí)至術(shù)后6-24小時(shí)予生理鹽水1mL/(kg·h)水化）、NSAIDs、ACEI/ARB（血容量不足時(shí)）；②血流動(dòng)力學(xué)：圍手術(shù)期維持血壓穩(wěn)定（MAP≥65mmHg），避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓；③容量：及時(shí)糾正脫水、失血，避免過(guò)度利尿；-監(jiān)測(cè)：高?；颊呙?2-24小時(shí)監(jiān)測(cè)SCr和尿量，早期發(fā)現(xiàn)AKI（如SCr升高0.3mg/dL即啟動(dòng)干預(yù)）。2.隨訪AKI患者出院后需長(zhǎng)期隨訪，評(píng)估腎功能恢復(fù)情況，預(yù)防CKD進(jìn)展：-出院后1-3個(gè)月內(nèi)每2-4周