急性胃腸炎診療指南急性胃腸炎是由多種因素引起的胃腸黏膜急性炎癥性疾病，以腹痛、腹瀉、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，常伴有惡心、發(fā)熱等癥狀，好發(fā)于夏秋季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行。本病多為自限性，但部分患者因嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂或合并感染可能進(jìn)展為重癥，需及時規(guī)范診療。以下從病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病因與發(fā)病機(jī)制急性胃腸炎的致病因素可分為感染性與非感染性兩類，其中感染性因素占主導(dǎo)地位。感染性因素：1.病毒：是兒童及成人急性胃腸炎的最常見病原體，以諾如病毒、輪狀病毒為主。諾如病毒具有高度傳染性，通過糞-口途徑、氣溶膠或接觸被污染的物體傳播，潛伏期短（12-48小時），易在學(xué)校、養(yǎng)老院等人群密集場所暴發(fā)。輪狀病毒多見于6月齡至2歲嬰幼兒，秋末冬初高發(fā)，可通過疫苗預(yù)防。其他病毒包括腺病毒、星狀病毒、札如病毒等。2.細(xì)菌：常見致病菌為沙門菌屬、志賀菌屬、大腸埃希菌（如產(chǎn)腸毒素性大腸埃希菌ETEC、腸出血性大腸埃希菌EHEC）、彎曲菌屬、副溶血性弧菌等。細(xì)菌感染多因攝入被污染的食物（如未煮熟的肉類、海鮮、乳制品）或水引起，部分細(xì)菌（如ETEC）通過分泌腸毒素導(dǎo)致腸液分泌增加，引發(fā)水樣瀉；EHEC（如O157:H7）可產(chǎn)生志賀樣毒素，損傷腸黏膜并可能導(dǎo)致溶血性尿毒癥綜合征（HUS）。3.寄生蟲：較少見，主要包括賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲、溶組織內(nèi)阿米巴等。賈第鞭毛蟲通過污染的水源傳播，潛伏期較長（1-2周），表現(xiàn)為脂肪瀉、腹脹；隱孢子蟲多見于免疫功能低下者（如HIV感染者），可引起慢性腹瀉；溶組織內(nèi)阿米巴可侵襲腸黏膜形成潰瘍，導(dǎo)致黏液膿血便。非感染性因素：1.飲食因素：暴飲暴食、攝入生冷、刺激性食物（如辣椒、酒精）或過敏食物（如海鮮、乳制品）可直接刺激胃腸黏膜，破壞黏膜屏障功能。2.藥物與毒物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗生素（如克林霉素）、化療藥物等可抑制前列腺素合成，減少黏膜血流，誘發(fā)黏膜損傷；重金屬（如鉛、砷）、毒蕈、河豚毒素等通過直接毒性作用導(dǎo)致胃腸炎。3.應(yīng)激與理化刺激：嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)可引起胃腸黏膜缺血缺氧，導(dǎo)致糜爛、出血；腹部放療、強(qiáng)酸強(qiáng)堿誤服等可直接損傷黏膜。發(fā)病機(jī)制上，感染性因素通過病原體直接侵襲（如志賀菌侵入腸上皮細(xì)胞）或釋放毒素（如霍亂弧菌腸毒素激活腺苷酸環(huán)化酶），導(dǎo)致腸黏膜炎癥反應(yīng)、分泌增加或吸收障礙；非感染性因素則通過物理化學(xué)刺激或免疫反應(yīng)（如食物過敏）引發(fā)黏膜充血、水腫、滲出，最終表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐等癥狀。二、臨床表現(xiàn)急性胃腸炎的臨床表現(xiàn)因病因、感染程度及個體差異而異，典型癥狀為急性起病的腹瀉、嘔吐，可伴腹痛、發(fā)熱等。消化系統(tǒng)癥狀：-腹瀉：為最常見癥狀，次數(shù)可達(dá)每日3-10次甚至更多，糞便性狀因病原體不同而異。病毒或產(chǎn)腸毒素細(xì)菌感染多為水樣便（無膿血）；侵襲性細(xì)菌（如志賀菌、彎曲菌）或阿米巴感染可見黏液膿血便；賈第鞭毛蟲感染常為惡臭脂肪瀉。-嘔吐：多發(fā)生于疾病早期，可先于腹瀉出現(xiàn)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可嘔出膽汁或咖啡樣物質(zhì)（提示胃黏膜損傷出血）。諾如病毒感染嘔吐癥狀突出，兒童更常見。-腹痛：多為臍周或上腹部陣發(fā)性絞痛，與胃腸痙攣有關(guān)；若為持續(xù)性鈍痛伴壓痛，需警惕合并腹膜炎或其他急腹癥。全身癥狀：-發(fā)熱：細(xì)菌或病毒感染常伴低熱（37.5-38.5℃），嚴(yán)重細(xì)菌感染（如沙門菌敗血癥）或侵襲性感染（如痢疾）可出現(xiàn)高熱（＞39℃）。-脫水與電解質(zhì)紊亂：因嘔吐、腹瀉導(dǎo)致體液大量丟失，可出現(xiàn)口渴、尿少、皮膚彈性減退、眼窩凹陷等脫水表現(xiàn)。輕度脫水（失水量＜體重5%）僅有口渴；中度脫水（5%-10%）伴心率增快、血壓下降；重度脫水（＞10%）可出現(xiàn)意識障礙、休克。電解質(zhì)紊亂以低鉀（肌無力、心律失常）、低鈉（頭痛、嗜睡）常見。-其他：部分患者可出現(xiàn)乏力、食欲減退，少數(shù)因毒素吸收或免疫反應(yīng)出現(xiàn)肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛（如彎曲菌感染）。特殊人群表現(xiàn)：-兒童：更易發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂，輪狀病毒感染可伴發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀；嬰幼兒腹瀉嚴(yán)重時可出現(xiàn)前囟凹陷、哭鬧無淚。-老年人：基礎(chǔ)疾病多（如糖尿病、心腦血管?。?，對脫水耐受性差，易并發(fā)急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂相關(guān)心律失常。-免疫功能低下者：如HIV感染者、長期使用激素或免疫抑制劑患者，感染易播散（如隱孢子蟲引起膽管炎），腹瀉持續(xù)時間長（＞14天），需警惕機(jī)會性感染。三、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：1.病史采集：重點(diǎn)詢問發(fā)病前72小時內(nèi)飲食史（如生食海鮮、未煮熟肉類、集體用餐史）、接觸史（家庭成員或同餐者是否患?。⒂盟幨罚ㄈ缃谑褂每股?、NSAIDs）及既往過敏史。旅行史（如前往衛(wèi)生條件差的地區(qū)）對寄生蟲或特殊病原體感染（如腸阿米巴）有提示意義。2.體格檢查：監(jiān)測生命體征（心率、血壓、體溫），評估脫水程度（皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量），檢查腹部體征（壓痛部位、腸鳴音亢進(jìn)或減弱）。注意有無腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張），若存在需警惕外科急腹癥。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：病毒感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高，淋巴細(xì)胞比例增加；細(xì)菌感染多表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞升高，嚴(yán)重感染可見核左移。-糞便檢查：便常規(guī)可見白細(xì)胞、紅細(xì)胞（侵襲性感染）或脂肪球（吸收不良）；便潛血陽性提示黏膜出血（如EHEC感染）。-病原學(xué)檢測：病毒檢測可通過快速抗原檢測（如輪狀病毒、諾如病毒抗原）或PCR；細(xì)菌培養(yǎng)需在發(fā)病早期（未用抗生素前）留取新鮮糞便，針對懷疑病原體選擇培養(yǎng)基（如沙門菌/志賀菌用SS培養(yǎng)基，彎曲菌用微需氧環(huán)境）；寄生蟲檢查需鏡檢找蟲卵、包囊或滋養(yǎng)體（如阿米巴滋養(yǎng)體需保溫送檢）。-血生化：檢測電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）、腎功能（血肌酐、尿素氮）及酸堿平衡（血?dú)夥治觯?，評估脫水及代謝紊亂程度。鑒別診斷：1.感染性腹瀉與非感染性腹瀉：非感染性腹瀉（如藥物性、過敏性）通常無發(fā)熱，糞便病原學(xué)檢測陰性，停藥或避免過敏原后癥狀緩解。2.急性胃腸炎與外科急腹癥：急性闌尾炎早期可表現(xiàn)為臍周痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹，伴固定壓痛、反跳痛；急性胰腺炎多有暴飲暴食或膽石癥史，上腹痛向腰背部放射，血淀粉酶升高；腸梗阻以腹痛、嘔吐、停止排氣排便為特征，腹部X線可見氣液平。3.炎癥性腸?。↖BD）急性發(fā)作：IBD（如潰瘍性結(jié)腸炎）多有慢性腹瀉史，伴黏液膿血便、體重下降，內(nèi)鏡檢查可見腸黏膜潰瘍、糜爛，病理提示慢性炎癥。4.功能性腹瀉：如腸易激綜合征（IBS），腹瀉與情緒相關(guān)，無發(fā)熱、脫水，糞便檢查無異常，癥狀持續(xù)超過6個月。四、治療原則治療目標(biāo)為緩解癥狀、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、控制感染（必要時）、預(yù)防并發(fā)癥。一般治療：-飲食調(diào)整：急性嘔吐期需短暫禁食（4-6小時），但不禁水；嘔吐緩解后逐步恢復(fù)飲食，以清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為主（如米湯、粥、面條），避免高脂、高糖、乳制品及刺激性食物。母乳喂養(yǎng)兒可繼續(xù)哺乳，配方奶喂養(yǎng)兒可改用低乳糖或無乳糖配方。-補(bǔ)液治療：是關(guān)鍵措施，需根據(jù)脫水程度選擇口服或靜脈補(bǔ)液。-口服補(bǔ)液（ORS）：適用于輕度至中度脫水（無嚴(yán)重嘔吐）。推薦使用低滲口服補(bǔ)液鹽（ORS-III，含鈉75mmol/L、葡萄糖75mmol/L），按50-100ml/kg體重在4小時內(nèi)補(bǔ)完，之后按需補(bǔ)充繼續(xù)丟失量（每腹瀉1次補(bǔ)充100ml）。-靜脈補(bǔ)液：用于重度脫水（意識改變、血壓下降）或無法口服者。初始快速輸注等滲鹽水（0.9%氯化鈉）或平衡鹽溶液（如林格液），兒童按20ml/kg、成人按500-1000ml/小時輸注，直至循環(huán)穩(wěn)定；之后根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整液體成分（如補(bǔ)鉀、糾正酸中毒）。對癥治療：-止吐：嘔吐頻繁可選用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊，成人8mg/次，兒童0.15mg/kg），避免使用中樞性鎮(zhèn)吐藥（如氯丙嗪）以免掩蓋病情。-解痙止痛：腹痛明顯者可予山莨菪堿（5-10mg肌注）或匹維溴銨（50mg口服，3次/日），注意前列腺增生患者慎用山莨菪堿。-止瀉：非感染性或分泌性腹瀉（如水樣便無膿血）可短期使用蒙脫石散（3g/次，3次/日），其通過吸附病原體及毒素發(fā)揮作用；洛哌丁胺（成人初始4mg，之后2mg/次至腹瀉停止）需嚴(yán)格限制使用，禁用于感染性腹瀉（尤其是血性便或發(fā)熱患者），以免抑制腸蠕動導(dǎo)致毒素滯留?？垢腥局委煟?病毒感染：無特效抗病毒藥物，以支持治療為主。免疫功能正常者無需使用抗生素，避免菌群失調(diào)。-細(xì)菌感染：需根據(jù)病原體及病情決定是否使用抗生素。-侵襲性細(xì)菌感染（如志賀菌、彎曲菌、沙門菌（非傷寒））：成人可選用氟喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5g/日），兒童首選三代頭孢（如頭孢克肟8mg/kg/日）；療程3-5天（志賀菌需5-7天）。-產(chǎn)腸毒素細(xì)菌（如ETEC）：僅用于中重度腹瀉或高危人群（如老年人、免疫低下），首選阿奇霉素（成人1g單劑，兒童10mg/kg單劑）。-EHEC感染：禁用抗生素（可能增加HUS風(fēng)險），以支持治療為主。-寄生蟲感染：賈第鞭毛蟲用甲硝唑（成人250mgtid×5-7天，兒童15mg/kg/日分3次）；隱孢子蟲在免疫功能正常者多自限，免疫缺陷者可用硝唑尼特（500mgbid×3天）；腸阿米巴用甲硝唑（750mgtid×10天）聯(lián)合巴龍霉素（500mgtid×7天）。并發(fā)癥處理：-脫水與休克：快速補(bǔ)液糾正循環(huán)衰竭，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓。-電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）需口服或靜脈補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，濃度＜0.3%）；低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）根據(jù)是否低滲性補(bǔ)充高滲鹽水（3%氯化鈉），糾正速度＜8mmol/L/24小時，避免腦橋中央髓鞘溶解。-HUS：多見于EHEC感染，表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板減少、急性腎損傷，需早期血液凈化治療。五、預(yù)防措施1.個人衛(wèi)生：勤洗手（尤其飯前便后），使用肥皂或含酒精的洗手液；避免接觸患者嘔吐物或糞便，處理時戴手套并消毒環(huán)境。2.飲食安全：食物充分加熱（尤其是肉類、海鮮），生熟分開處理；不飲用生水，水果去皮食用；避免食用過期或變質(zhì)食物。3.疫苗接種：輪狀病毒疫苗（如五價輪狀病毒疫苗、單價輪狀病毒疫苗）可降低兒童重癥感染風(fēng)險，推薦2月齡至3歲嬰幼兒接種。4.控制傳播：集體單位（