甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的局灶性病變，在人群中檢出率高達(dá)20%-76%，其中惡性比例約5%-15%。分化型甲狀腺癌（DTC）占甲狀腺癌的90%以上，主要包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC），其生物學(xué)行為相對(duì)惰性，但部分病例仍存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范的診治流程需結(jié)合臨床評(píng)估、影像學(xué)檢查、病理學(xué)診斷及個(gè)體化治療策略，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理。一、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估與診斷（一）臨床評(píng)估詳細(xì)的病史采集是首要環(huán)節(jié)。需關(guān)注結(jié)節(jié)初發(fā)時(shí)間、生長速度，是否伴隨聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等壓迫癥狀，有無頸部放療史（尤其兒童期）、甲狀腺癌家族史（特別是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型、家族性甲狀腺髓樣癌等遺傳性綜合征）。體格檢查應(yīng)觸診甲狀腺大小、結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度及頸部淋巴結(jié)情況，注意是否存在質(zhì)硬、固定、與周圍組織粘連的結(jié)節(jié)或頸部異常腫大淋巴結(jié)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血清促甲狀腺激素（TSH）水平是關(guān)鍵指標(biāo)。TSH降低提示結(jié)節(jié)可能具有自主功能性（如毒性腺瘤），需進(jìn)一步行甲狀腺核素掃描；TSH升高或正常者需關(guān)注結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）檢測有助于鑒別自身免疫性甲狀腺疾病（如橋本甲狀腺炎），后者可能增加結(jié)節(jié)檢出率，但與惡性風(fēng)險(xiǎn)無直接關(guān)聯(lián)。甲狀腺球蛋白（Tg）在甲狀腺組織存在時(shí)即可升高，對(duì)鑒別良惡性無特異性，僅用于甲狀腺癌術(shù)后監(jiān)測。（三）超聲檢查高分辨率超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選影像學(xué)方法。需重點(diǎn)觀察以下特征：1.形態(tài)與邊界：惡性結(jié)節(jié)多呈不規(guī)則形，邊界模糊或微分葉；良性結(jié)節(jié)多為圓形/橢圓形，邊界清晰。2.回聲類型：低或極低回聲是惡性的重要特征，等或高回聲結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)較低。3.鈣化：微鈣化（直徑＜2mm，沙粒樣）高度提示惡性，與乳頭狀癌的砂粒體相關(guān)；粗大鈣化（＞2mm）或環(huán)形鈣化多見于良性病變。4.血流信號(hào)：惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為內(nèi)部血流豐富且分布紊亂，良性結(jié)節(jié)血流多位于周邊或無明顯血流。5.頸部淋巴結(jié)：需評(píng)估Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)）及Ⅱ-Ⅴ區(qū)（側(cè)頸區(qū)）淋巴結(jié)，異常淋巴結(jié)特征包括：短徑＞8mm、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、內(nèi)部鈣化、囊性變或血流異常。目前推薦采用甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。以ATA（美國甲狀腺協(xié)會(huì)）2015版TI-RADS為例，根據(jù)上述超聲特征將結(jié)節(jié)分為5類：-1類（陰性）：無結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)0%；-2類（良性）：典型良性表現(xiàn)（如純囊性、海綿狀改變），惡性風(fēng)險(xiǎn)0%；-3類（可能良性）：不典型良性表現(xiàn)（如等回聲、邊界清晰），惡性風(fēng)險(xiǎn)＜5%；-4類（可疑惡性）：進(jìn)一步分為4a（1個(gè)惡性特征）、4b（2個(gè)惡性特征）、4c（3-4個(gè)惡性特征），惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為5%-10%、10%-50%、50%-90%；-5類（高度可疑惡性）：≥5個(gè)惡性特征或明確侵犯被膜/周圍組織，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞90%。（四）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）FNA是鑒別結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于：-TI-RADS4類及以上結(jié)節(jié)（直徑≥1cm）；-TI-RADS3類結(jié)節(jié)但合并高危因素（如童年放療史、甲狀腺癌家族史、超聲提示可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；-直徑＞1.5cm的實(shí)性結(jié)節(jié)（無論TI-RADS分類）；-結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大（體積增長＞50%或2個(gè)徑線增加＞20%）。穿刺需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，確保取材準(zhǔn)確性。細(xì)胞學(xué)結(jié)果采用Bethesda系統(tǒng)分類：-Ⅰ類（無法診斷/不滿意）：標(biāo)本細(xì)胞量不足，需重復(fù)穿刺；-Ⅱ類（良性）：惡性風(fēng)險(xiǎn)＜3%，建議隨訪；-Ⅲ類（意義不明確的細(xì)胞非典型病變/濾泡性病變）：惡性風(fēng)險(xiǎn)約5%，需結(jié)合臨床及分子檢測；-Ⅳ類（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤）：惡性風(fēng)險(xiǎn)＜5%，需手術(shù)切除后病理確診；-Ⅴ類（可疑惡性）：如乳頭狀癌特征，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞90%；-Ⅵ類（惡性）：確診惡性，需手術(shù)治療。對(duì)于BethesdaⅢ類或Ⅳ類結(jié)節(jié)，可聯(lián)合分子檢測（如BRAF、RAS、TERT啟動(dòng)子突變等）提高診斷效能。例如，BRAFV600E突變高度提示PTC，TERT突變與侵襲性表型相關(guān)。二、分化型甲狀腺癌的診斷與分期（一）臨床特征與影像學(xué)評(píng)估DTC多表現(xiàn)為無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)，部分患者以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。超聲檢查除結(jié)節(jié)惡性特征外，需重點(diǎn)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約30%-80%，側(cè)頸區(qū)約10%-20%）。增強(qiáng)CT或MRI可用于評(píng)估腫瘤外侵（如侵犯氣管、食管、喉返神經(jīng)）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨等），但需注意碘對(duì)比劑可能影響后續(xù)放射性碘治療。（二）病理學(xué)診斷手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查是DTC確診的最終依據(jù)。PTC特征性表現(xiàn)為細(xì)胞核增大、核膜不規(guī)則、核內(nèi)假包涵體及砂粒體；FTC則以濾泡結(jié)構(gòu)為主，需通過血管或被膜侵犯鑒別良惡性。此外，需明確腫瘤大小、數(shù)目、被膜侵犯、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（數(shù)目及分區(qū)）等信息，用于術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層。（三）分期采用AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)）第8版分期系統(tǒng)，結(jié)合年齡（≤55歲和＞55歲）、腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）進(jìn)行分層：-Ⅰ期：≤55歲，任何T、N，M0；或＞55歲，T1-2N0M0；-Ⅱ期：≤55歲，任何T、N，M1；或＞55歲，T3N0M0、T1-3N1aM0；-Ⅲ期：＞55歲，T3N1aM0、T4a任何NM0；-Ⅳ期：T4b任何NM0或任何T任何NM1。三、甲狀腺結(jié)節(jié)的管理策略（一）良性結(jié)節(jié)BethesdaⅡ類或分子檢測陰性的良性結(jié)節(jié)，建議定期隨訪。超聲隨訪間隔：初始每6-12個(gè)月，2年后無變化可延長至每2-3年。若結(jié)節(jié)體積增大（體積增長＞50%或徑線增加＞20%），需重新評(píng)估或穿刺。對(duì)于有壓迫癥狀（如呼吸困難、吞咽困難）或美容需求的良性結(jié)節(jié)，可考慮手術(shù)（甲狀腺腺葉切除或部分切除）或超聲引導(dǎo)下熱消融（如射頻、微波消融）。消融需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，確保結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)、甲狀旁腺有安全距離，且患者拒絕手術(shù)或存在手術(shù)禁忌。（二）可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)BethesdaⅤ、Ⅵ類結(jié)節(jié)或分子檢測陽性（如BRAF突變）的結(jié)節(jié)，需手術(shù)治療。手術(shù)方式需結(jié)合腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：-腺葉切除：適用于低危DTC（腫瘤直徑≤4cm，無被膜侵犯、無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，年齡＞18歲）；-全/近全甲狀腺切除：適用于高危DTC（腫瘤直徑＞4cm、多灶性、被膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、童年放療史、家族性甲狀腺癌），或雙側(cè)結(jié)節(jié)需明確診斷者。四、分化型甲狀腺癌的綜合治療（一）手術(shù)治療手術(shù)是DTC的主要治療手段，需遵循腫瘤學(xué)原則，確保切緣陰性。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅵ區(qū)）建議用于臨床淋巴結(jié)陽性（cN1）或高危腫瘤（如腫瘤直徑＞4cm、多灶性、被膜侵犯）；側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）適用于臨床或影像學(xué)證實(shí)的側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）。（二）放射性碘（131I）治療131I治療用于清除術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）或治療轉(zhuǎn)移灶（清灶）。適應(yīng)癥：-清甲：高危DTC（如腫瘤＞4cm、被膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；中危DTC（如鏡下被膜侵犯、多灶性PTC、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＜5枚）可根據(jù)患者意愿選擇；低危DTC一般不推薦。-清灶：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨等）或局部無法手術(shù)切除的殘留病灶。治療前需停用左甲狀腺素（L-T4）使TSH＞30mIU/L，或注射重組人TSH（rhTSH）以提高甲狀腺組織對(duì)131I的攝取。清甲劑量通常為30-100mCi，清灶劑量需根據(jù)轉(zhuǎn)移灶部位調(diào)整（如肺轉(zhuǎn)移30-200mCi，骨轉(zhuǎn)移200mCi）。（三）TSH抑制治療術(shù)后需通過L-T4抑制TSH水平，以降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。抑制目標(biāo)根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：-低危（無局部/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陰性、無侵襲性病理特征、清甲后131I掃描無攝?。篢SH維持在0.5-2.0mIU/L；-中危（鏡下腫瘤殘留、侵襲性病理、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-5枚、清甲后131I掃描有甲狀腺外攝取但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：TSH維持在0.1-0.5mIU/L；-高危（肉眼腫瘤殘留、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞5枚、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：TSH維持在＜0.1mIU/L。需注意長期TSH抑制可能增加骨質(zhì)疏松（尤其絕經(jīng)后女性）和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，需定期監(jiān)測骨密度（DXA）并補(bǔ)充鈣劑及維生素D，必要時(shí)使用雙膦酸鹽；心血管高危患者需個(gè)體化調(diào)整TSH目標(biāo)。五、隨訪與監(jiān)測DTC患者需終身隨訪，目的是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。隨訪內(nèi)容包括：1.血清學(xué)檢測：每6-12個(gè)月檢測TSH和Tg（TgAb陰性者），刺激后Tg（停用L-T4或注射rhTSH后）用于評(píng)估殘留或復(fù)發(fā)（刺激后Tg＞2ng/mL提示存在病灶）；2.頸部超聲：每6-12個(gè)月一次，重點(diǎn)觀察甲狀腺床及頸部淋巴結(jié)；3.131I全身掃描（WBS）：高?；颊咔寮缀?年進(jìn)行，后續(xù)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整；低危患者一般無需常規(guī)WBS；4.其他檢查：懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)行CT、MRI或PET-CT。對(duì)于無病生存5年以上的低?；颊撸山档碗S訪頻率（如每2-3年一次超聲）；復(fù)發(fā)高危患者需加強(qiáng)監(jiān)測。六、特殊人群管理1.妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)：妊娠期間避免放射性檢查（如核素掃描、131I治療），F(xiàn)NA可在妊娠中期進(jìn)行（14-20周）。DTC患者若需手術(shù)，推薦妊娠中期（14-24周）進(jìn)行，術(shù)后L-T4劑量需根據(jù)妊娠分期調(diào)整（妊娠早期TSH目標(biāo)0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L）。2.兒童及青少年患