前列腺癌去勢(shì)抵抗診斷指南前列腺癌去勢(shì)抵抗性階段（Castration-ResistantProstateCancer,CRPC）的診斷需基于雄激素剝奪治療（ADT）充分的前提下，綜合評(píng)估前列腺特異性抗原（PSA）動(dòng)力學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀進(jìn)展，同時(shí)排除其他干擾因素。以下為具體診斷標(biāo)準(zhǔn)與操作流程：一、基礎(chǔ)前提：ADT治療充分性確認(rèn)CRPC的診斷需首先確認(rèn)患者已接受規(guī)范的ADT治療且達(dá)到去勢(shì)水平。去勢(shì)水平定義為血清睪酮持續(xù)≤50ng/dL（1.7nmol/L），檢測(cè)需在ADT治療至少4周后進(jìn)行，且建議選擇上午8-10時(shí)（睪酮分泌高峰時(shí)段）采樣，避免近期使用影響睪酮水平的藥物（如糖皮質(zhì)激素、5α還原酶抑制劑）干擾。若使用手術(shù)去勢(shì)（雙側(cè)睪丸切除術(shù)），則默認(rèn)睪酮處于去勢(shì)水平，但需注意部分患者可能存在腎上腺來(lái)源雄激素（如脫氫表雄酮）分泌增加，必要時(shí)可檢測(cè)硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）輔助評(píng)估。二、PSA進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)PSA是CRPC診斷的核心生物標(biāo)志物，其進(jìn)展需滿足以下條件：1.連續(xù)檢測(cè)要求：至少3次PSA檢測(cè)，每次間隔≥1周，且最后一次檢測(cè)值高于前一次（即呈持續(xù)上升趨勢(shì)）。單次PSA升高不能作為診斷依據(jù)，需排除實(shí)驗(yàn)室誤差或短暫波動(dòng)（如前列腺按摩、尿道操作后1周內(nèi)的PSA升高）。2.絕對(duì)值與相對(duì)值標(biāo)準(zhǔn)：在ADT治療后PSA達(dá)到最低值（nadir）的基礎(chǔ)上，后續(xù)PSA較最低值升高≥25%，且絕對(duì)值≥2ng/mL。例如，若患者ADT后PSA最低值為0.2ng/mL，后續(xù)需PSA≥0.2×1.25=0.25ng/mL且≥2ng/mL（取較高值），即需PSA≥2ng/mL方可滿足標(biāo)準(zhǔn)；若最低值為1.0ng/mL，則需PSA≥1.25ng/mL且≥2ng/mL，即需≥2ng/mL。3.動(dòng)態(tài)變化評(píng)估：PSA倍增時(shí)間（PSADoublingTime,PSADT）可輔助判斷進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，PSADT≤10個(gè)月提示侵襲性更高，但不作為獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合分析。三、影像學(xué)進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)進(jìn)展是CRPC診斷的關(guān)鍵補(bǔ)充，需根據(jù)轉(zhuǎn)移狀態(tài)選擇合適檢查方法，分為傳統(tǒng)影像學(xué)與新型分子影像學(xué)兩類：（一）傳統(tǒng)影像學(xué)（骨掃描、CT/MRI）1.骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展：骨掃描（骨顯像）顯示新出現(xiàn)≥2個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶（如溶骨性、成骨性或混合性病灶），或原有骨病灶顯著增大（長(zhǎng)徑增加≥20%）。若骨掃描提示可疑進(jìn)展，需結(jié)合盆腔MRI或CT確認(rèn)，避免假陽(yáng)性（如退行性變、骨折愈合期的放射性濃聚）。2.軟組織轉(zhuǎn)移進(jìn)展：可測(cè)量的軟組織病灶（如淋巴結(jié)、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）需滿足RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，即靶病灶最長(zhǎng)徑之和增加≥20%（且絕對(duì)增加≥5mm），或出現(xiàn)新的非靶病灶（如肝、肺轉(zhuǎn)移灶）。（二）新型分子影像學(xué)（PET-CT）對(duì)于傳統(tǒng)影像學(xué)陰性但臨床高度懷疑進(jìn)展的患者（如PSA持續(xù)升高但骨掃描/CT無(wú)異常），推薦使用前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET/CT或膽堿-PET/CT。PSMA-PET對(duì)前列腺癌病灶的檢出敏感性更高（尤其在PSA低水平時(shí)），其進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)為新出現(xiàn)≥1個(gè)PSMA陽(yáng)性病灶（排除良性攝取如唾液腺、腎臟生理性顯影），或原有病灶SUVmax（最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值）增加≥25%且絕對(duì)值≥4.0（需結(jié)合同機(jī)CT確認(rèn)解剖位置）。四、臨床進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)臨床進(jìn)展指與腫瘤相關(guān)的癥狀或功能狀態(tài)惡化，需排除其他非腫瘤因素（如骨關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病）：1.癥狀進(jìn)展：新發(fā)或加重的骨痛（需與病理性骨折、脊髓壓迫鑒別）、排尿困難（如腫瘤壓迫尿道）、下肢無(wú)力或麻木（提示脊髓或神經(jīng)受壓）。2.功能狀態(tài)下降：Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）較前降低≥20分（如從80分降至60分），或ECOG評(píng)分升高≥1級(jí)（如從0級(jí)升至1級(jí)）。3.并發(fā)癥發(fā)生：病理性骨折（需X線或CT確認(rèn)骨折與腫瘤相關(guān)）、脊髓壓迫（MRI顯示腫瘤侵犯硬膜外間隙）、高鈣血癥（校正后血鈣>10.2mg/dL且排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他原因）。五、鑒別診斷：排除非CRPC因素CRPC診斷需排除以下干擾情況，避免誤判：1.ADT依從性差：詢問(wèn)患者藥物注射/口服的時(shí)間與劑量（如亮丙瑞林每28天注射1次，比卡魯胺每日50mg），確認(rèn)無(wú)漏服或延遲注射。對(duì)于使用抗雄激素藥物（如阿比特龍）的患者，需檢查是否同時(shí)服用強(qiáng)CYP3A4誘導(dǎo)劑（如利福平）導(dǎo)致藥物濃度降低。2.實(shí)驗(yàn)室誤差：重復(fù)檢測(cè)PSA時(shí)需使用同一實(shí)驗(yàn)室的同一檢測(cè)方法（不同檢測(cè)試劑可能存在5%-10%的差異），避免溶血、脂血標(biāo)本影響結(jié)果。若兩次PSA檢測(cè)值差異>20%，需第三次檢測(cè)確認(rèn)趨勢(shì)。3.其他疾病影響：-前列腺炎癥或感染：檢查前列腺特異性抗原密度（PSAD）、游離PSA比例（fPSA/tPSA），若fPSA/tPSA<10%且PSAD>0.15ng/mL/cm3，提示腫瘤可能性大；必要時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP），若升高需抗感染治療后復(fù)查PSA。-前列腺手術(shù)或操作后：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、前列腺活檢后PSA可升高，需等待4-6周后再評(píng)估。-其他惡性腫瘤：如肺癌、結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移至骨骼，需結(jié)合病史、腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA19-9）及病理活檢鑒別。六、診斷流程CRPC的診斷需遵循“基礎(chǔ)條件→PSA進(jìn)展→影像學(xué)/臨床進(jìn)展→排除干擾”的遞進(jìn)式流程：1.步驟1：確認(rèn)ADT充分性：檢測(cè)血清睪酮（上午8-10時(shí)），確認(rèn)≤50ng/dL（1.7nmol/L）；回顧用藥記錄，排除依從性差或藥物相互作用。2.步驟2：評(píng)估PSA動(dòng)力學(xué)：每2-4周檢測(cè)PSA，連續(xù)3次升高（間隔≥1周），且滿足較最低值升高≥25%且絕對(duì)值≥2ng/mL。若PSA升高但未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)（每4-6周1次）。3.步驟3：影像學(xué)評(píng)估：-初診轉(zhuǎn)移患者（mCRPC）：每3-6個(gè)月復(fù)查骨掃描+盆腔CT/MRI；若PSA快速升高（PSADT≤6個(gè)月），提前至每2-3個(gè)月檢查。-初診未轉(zhuǎn)移患者（nmCRPC）：PSA升高時(shí)需行骨掃描+盆腔MRI，若陰性但PSA持續(xù)升高（如PSA>10ng/mL或PSADT≤10個(gè)月），推薦PSMA-PET/CT進(jìn)一步排查隱匿轉(zhuǎn)移。4.步驟4：臨床癥狀評(píng)估：記錄骨痛評(píng)分（如簡(jiǎn)明疼痛量表BPI）、KPS評(píng)分，檢查是否存在病理性骨折體征（如局部壓痛、活動(dòng)受限）或脊髓壓迫癥狀（如鞍區(qū)麻木、大小便失禁）。5.步驟5：排除干擾因素：通過(guò)用藥史詢問(wèn)、重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、感染指標(biāo)篩查（如血常規(guī)、CRP）或前列腺活檢（PSA升高但影像學(xué)陰性時(shí)）排除非腫瘤因素。七、特殊類型CRPC的診斷1.無(wú)PSA升高的CRPC（隱匿性CRPC）：約5%-10%的CRPC患者表現(xiàn)為影像學(xué)或臨床進(jìn)展但PSA無(wú)顯著升高（即PSA<2ng/mL或未達(dá)25%升高標(biāo)準(zhǔn)）。診斷需滿足：ADT充分+影像學(xué)進(jìn)展（如骨掃描新病灶）或臨床進(jìn)展（如病理性骨折），且排除其他原因（如感染、外傷）。2.去勢(shì)敏感性前列腺癌（CSPC）向CRPC的轉(zhuǎn)化：CSPC患者在ADT治療期間若出現(xiàn)PSA進(jìn)展（符合上述標(biāo)準(zhǔn)），需立即評(píng)估影像學(xué)，若同時(shí)存在影像學(xué)進(jìn)展則診斷為CRPC；若影像學(xué)無(wú)進(jìn)展，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月復(fù)查影像學(xué)直至確認(rèn)進(jìn)展。八、診斷后的管理建議CRPC確診后需啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論，制定個(gè)體化治療方案：1.轉(zhuǎn)移狀態(tài)分層：根據(jù)影像學(xué)結(jié)果分為轉(zhuǎn)移性CRPC（mCRPC）和非轉(zhuǎn)移性CRPC（nmCRPC）。nmCRPC患者需評(píng)估轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（如PSA>10ng/mL、PSADT≤10個(gè)月），高風(fēng)險(xiǎn)者推薦新型內(nèi)分泌治療（如阿帕他胺、恩扎盧胺）；低風(fēng)險(xiǎn)者可密切觀察（每3個(gè)月復(fù)查PSA、每6個(gè)月影像學(xué)檢查）。2.治療選擇：mCRPC患者根據(jù)腫瘤負(fù)荷（高負(fù)荷：內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或≥4個(gè)骨轉(zhuǎn)移且至少1個(gè)超出骨盆/脊柱）選擇化療（多西他賽）或新型內(nèi)分泌治療（阿比特龍+潑尼松、恩扎盧胺）；存在DNA修復(fù)基因缺陷（如BRCA1/2突變）者可考