室上性心動(dòng)過速基層診療指南室上性心動(dòng)過速（SVT）是起源于心房或房室交界區(qū)的快速性心律失常，發(fā)作時(shí)心率通常為150-250次/分，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為SVT診療的首診場(chǎng)所，需掌握其識(shí)別、急性期處理及長期管理的核心要點(diǎn)，以改善患者預(yù)后并降低嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。一、分型與心電圖特征SVT按電生理機(jī)制主要分為三類：1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）：最常見（占SVT的60%-70%），由房室結(jié)雙徑路（快徑與慢徑）形成折返。心電圖表現(xiàn)為：①心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波形態(tài)正常（無束支阻滯時(shí)）；③P波常隱藏于QRS波中或緊隨其后（R-P間期＜70ms），部分可見假性“s波”或“r’波”；④刺激迷走神經(jīng)可終止發(fā)作。2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）：占SVT的20%-30%，因存在房室旁道（Kent束）形成折返。分為順向型（QRS波正常，占AVRT的90%）和逆向型（QRS波寬大畸形，旁道前傳）。靜息心電圖可見預(yù)激波（delta波）、短PR間期（＜0.12秒）；發(fā)作時(shí)順向型AVRT的P波位于QRS波后（R-P間期＞70ms），逆向型則類似室速（需結(jié)合病史及靜息心電圖鑒別）。3.房性心動(dòng)過速（AT）：起源于心房，占SVT的5%-10%。心電圖特征：①P波形態(tài)與竇性P波不同（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波可直立或倒置）；②P-R間期≥0.12秒（房率過快時(shí)可延長）；③心率100-250次/分，節(jié)律可規(guī)則或不規(guī)則（多源性AT可見多種P波形態(tài)）。二、臨床表現(xiàn)與評(píng)估典型癥狀：突發(fā)心悸（“心跳到喉嚨”感）、胸悶、乏力，部分患者伴頭暈、出汗；嚴(yán)重者因心輸出量下降出現(xiàn)黑矇、暈厥（尤其合并器質(zhì)性心臟病或心率＞200次/分者）。非典型表現(xiàn)：兒童或老年人可能以煩躁、氣促、意識(shí)模糊為首發(fā)癥狀；部分患者僅感“心跳快但無不適”，易被忽視?；鶎釉u(píng)估要點(diǎn)：-病史采集：重點(diǎn)詢問發(fā)作特點(diǎn)（突發(fā)突止vs逐漸加快）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）、誘發(fā)因素（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒/咖啡、睡眠不足）、既往發(fā)作頻率及終止方式（如休息后自行緩解vs需藥物干預(yù)）。-體格檢查：測(cè)量血壓（低血壓提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）、觸診頸靜脈（AVNRT時(shí)可見規(guī)律的“炮波”）、聽診心音（節(jié)律絕對(duì)規(guī)則，第一心音強(qiáng)度恒定）。-心電圖記錄：發(fā)作時(shí)立即描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（關(guān)鍵診斷依據(jù)）；未發(fā)作時(shí)可行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）或事件記錄儀捕捉。三、急性期處理急性期目標(biāo)為快速終止心動(dòng)過速，改善血流動(dòng)力學(xué)。處理流程需結(jié)合患者癥狀、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及基層醫(yī)療條件。（一）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者第一步：刺激迷走神經(jīng)（首選無創(chuàng)方法）-Valsalva動(dòng)作：患者取半臥位，深吸氣后屏氣，用力做呼氣動(dòng)作（相當(dāng)于用力排便），持續(xù)10-15秒，隨后快速呼氣。改良Valsalva動(dòng)作（終止后立即取半臥位并抬高雙腿）可提高成功率至40%-50%。-頸動(dòng)脈竇按摩：患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，用示指和中指在甲狀軟骨上緣水平（頸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處）向頸椎方向按壓，先按右側(cè)（5-10秒），無效再按左側(cè)（避免雙側(cè)同時(shí)按壓，以防腦缺血）。老年人、頸動(dòng)脈粥樣硬化或有TIA病史者禁用。-潛水反射：讓患者面部浸入4-10℃冷水（或用冰袋敷面部）10-20秒，通過刺激三叉神經(jīng)反射興奮迷走神經(jīng)。適用于兒童或Valsalva動(dòng)作無效者。第二步：藥物治療（迷走神經(jīng)刺激無效時(shí)使用）1.腺苷（一線選擇）：首劑6mg快速靜推（1-2秒內(nèi)推完），隨后快速靜注生理鹽水20ml；若30秒內(nèi)未終止，追加12mg（最大單次劑量18mg）。腺苷半衰期短（＜10秒），不良反應(yīng)（胸悶、呼吸困難、面部潮紅）多在1-2分鐘內(nèi)消失。禁忌證：哮喘（可能誘發(fā)支氣管痙攣）、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（無起搏器保護(hù)時(shí)）。2.非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑：維拉帕米（5mg稀釋后5分鐘內(nèi)靜推，無效15分鐘后重復(fù)5mg）或地爾硫?（0.25mg/kg靜推，15分鐘后可追加0.35mg/kg）。適用于腺苷無效或禁忌（如哮喘）者。注意：避免與β受體阻滯劑聯(lián)用（增加房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)）；心力衰竭（LVEF＜40%）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）患者禁用。3.β受體阻滯劑：美托洛爾（5mg靜推，5分鐘內(nèi)完成，總量不超過15mg）或艾司洛爾（0.5mg/kg負(fù)荷量，隨后0.05mg/kg/min維持）。適用于合并高血壓、冠心病的患者。禁忌證：哮喘、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（HR＜50次/分）。4.洋地黃類：毛花苷丙（0.4mg稀釋后緩慢靜推，2小時(shí)后可追加0.2mg）。起效較慢（30分鐘-2小時(shí)），適用于合并心力衰竭且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。預(yù)激綜合征合并SVT（尤其是逆向型AVRT）禁用（可能加速旁道傳導(dǎo)，誘發(fā)室顫）。（二）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者表現(xiàn)為收縮壓＜90mmHg、意識(shí)改變、急性心力衰竭或心肌缺血（如胸痛、心電圖ST段改變）時(shí)，需立即同步電復(fù)律（能量50-100J）。復(fù)律前若患者意識(shí)清楚，可靜脈注射地西泮（5-10mg）或咪達(dá)唑侖（2-5mg）鎮(zhèn)靜。四、長期管理與預(yù)防1.藥物預(yù)防：適用于發(fā)作頻繁（＞2次/月）、癥狀明顯但不愿或暫無法行導(dǎo)管消融者。-一線藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾25-50mgbid）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米40-80mgtid）。-二線藥物：普羅帕酮（100-200mgtid），需排除器質(zhì)性心臟?。ㄈ缧募」Ｋ?、心力衰竭）；索他洛爾（80-160mgbid），需監(jiān)測(cè)QT間期（QTc＞500ms時(shí)停用）。2.導(dǎo)管消融：為SVT的根治性治療，推薦用于：①癥狀明顯的AVNRT/AVRT（尤其年輕患者）；②藥物治療無效或不能耐受；③職業(yè)特殊（如飛行員、司機(jī)）需避免發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。基層醫(yī)生應(yīng)識(shí)別符合指征的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)院（導(dǎo)管消融成功率＞95%，復(fù)發(fā)率＜5%）。3.患者教育：-避免誘因：如戒煙限酒、減少咖啡因（咖啡、濃茶）攝入、規(guī)律作息、控制情緒波動(dòng)。-自我監(jiān)測(cè)：記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及終止方式，就診時(shí)提供給醫(yī)生參考。-急救技能：教會(huì)患者正確實(shí)施Valsalva動(dòng)作，發(fā)作時(shí)優(yōu)先嘗試迷走神經(jīng)刺激，無效或出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀（如暈厥）時(shí)立即就醫(yī)。五、基層轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)生需在以下情況時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院：1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、意識(shí)障礙）經(jīng)初步處理未糾正；2.心電圖提示寬QRS波心動(dòng)過速（需與室速鑒別）；3.合并器質(zhì)性心臟病（如冠心病、心肌病、瓣膜?。?；4.藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作（需評(píng)估導(dǎo)管消融）；5.兒童、孕婦或老年人（特殊人群需專科評(píng)估）；6.懷疑不典型SVT（如多源性房速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速）。轉(zhuǎn)診前需完善以下準(zhǔn)備：記錄發(fā)作時(shí)心電圖（若有）、近期Holter結(jié)果、已使用的藥物及劑量、生命體征（血壓、心率、血氧）。轉(zhuǎn)診途中保持靜脈通路，備好心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，密切觀察患者狀態(tài)。六、特殊人群處理要點(diǎn)1.孕婦：優(yōu)先選擇迷走神經(jīng)刺激；藥物首選腺苷（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無致畸性，人類數(shù)據(jù)有限），次選美托洛爾（小劑量短期使用）；避免維拉帕米（可能引起子宮收縮）。2.兒童：迷走神經(jīng)刺激（如冰袋敷面）為一線；藥物首選腺苷（0.1mg/kg首劑，最大6mg；無效則0.2mg/kg，最大12mg）；地高辛（0.01-0.02mg/kg）適用于