醫(yī)院急性胰腺炎診療指南及操作規(guī)范急性胰腺炎是由多種病因引起的胰腺及周圍組織的急性炎癥反應(yīng)，可伴有或不伴有其他器官功能障礙，臨床以急性上腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高及影像學(xué)胰腺改變?yōu)樘卣?。其診療需遵循“早期識別、分層管理、多學(xué)科協(xié)作”的原則，結(jié)合患者具體病情制定個(gè)體化方案。以下從臨床診斷、嚴(yán)重程度評估、治療干預(yù)及隨訪管理四方面系統(tǒng)闡述診療規(guī)范。一、臨床診斷臨床診斷需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評估，具體如下：（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：典型表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性上腹痛（多位于中上腹，可向腰背部放射），常于飽餐或飲酒后發(fā)生，疼痛程度與病變嚴(yán)重程度相關(guān)；伴隨惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛無緩解）；部分患者出現(xiàn)發(fā)熱（早期多為吸收熱，若持續(xù)高熱需警惕感染）；重癥患者可出現(xiàn)低血壓、休克、呼吸困難等全身表現(xiàn)。2.體征：輕癥患者僅表現(xiàn)為上腹部輕壓痛；重癥患者可見腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），腸鳴音減弱或消失；部分患者出現(xiàn)皮膚瘀斑（Grey-Turner征：脅腹部瘀斑；Cullen征：臍周瘀斑），提示腹腔內(nèi)出血或胰酶外滲；合并胸腔積液時(shí)可聞及呼吸音減弱。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶學(xué)：血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)峰值，48-72小時(shí)開始下降，持續(xù)3-5天；脂肪酶在發(fā)病后2-12小時(shí)升高，持續(xù)7-14天，特異性高于淀粉酶，兩者任一超過正常值上限3倍可作為診斷依據(jù)（需排除其他急腹癥如腸梗阻、消化性潰瘍穿孔等）。2.炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例升高提示炎癥反應(yīng)；C反應(yīng)蛋白（CRP）在發(fā)病48小時(shí)后>150mg/L提示重癥可能；降鈣素原（PCT）>0.5ng/mL需警惕感染性并發(fā)癥。3.器官功能評估：監(jiān)測血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）評估腎功能；動脈血?dú)夥治觯ˋBG）監(jiān)測氧分壓（PaO?）、乳酸（Lac）評估氧合及組織灌注；心肌酶譜（肌鈣蛋白、CK-MB）排除心肌損傷；凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）評估凝血狀態(tài)。4.病因篩查：檢測血清甘油三酯（TG>11.3mmol/L可診斷高甘油三酯血癥性胰腺炎）；乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體排除病毒性肝炎；自身抗體（ANA、抗LKM抗體）排除自身免疫性胰腺炎；血/尿淀粉酶同工酶區(qū)分唾液型與胰腺型（胰腺型升高更支持急性胰腺炎）。（三）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：首選初篩手段，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、回聲不均，膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張等膽源性病因；但受腸脹氣影響，對胰腺細(xì)節(jié)顯示有限。2.增強(qiáng)CT（CE-CT）：發(fā)病48-72小時(shí)后進(jìn)行，是評估胰腺壞死及嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為胰腺彌漫性/局灶性腫大，實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均（壞死區(qū)無強(qiáng)化），周圍脂肪間隙模糊、滲出，可見胰周積液或假性囊腫。3.MRI/MRCP：對胰腺實(shí)質(zhì)、胰管及膽管顯示優(yōu)于CT，適用于碘過敏或腎功能不全患者，MRCP可明確膽胰管解剖異常（如膽總管結(jié)石、胰膽管合流異常）。二、嚴(yán)重程度評估根據(jù)2012年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎分為三型，評估需在入院24-72小時(shí)內(nèi)完成：（一）輕癥急性胰腺炎（MAP）無器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分≤2分，APACHEII評分≤8分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）≤2分；占比約80%，預(yù)后良好。（二）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）存在暫時(shí)性器官功能障礙（持續(xù)<48小時(shí)）或局部并發(fā)癥（胰腺周圍積液、無菌性壞死、假性囊腫），無持續(xù)性器官功能障礙；Ranson評分3-4分，APACHEII評分9-12分，MCTSI3-4分；需密切監(jiān)測，部分患者可能進(jìn)展為重癥。（三）重癥急性胰腺炎（SAP）存在持續(xù)性器官功能障礙（持續(xù)≥48小時(shí)），涉及至少1個(gè)器官（如呼吸：PaO?/FiO?≤300；循環(huán)：收縮壓≤90mmHg需血管活性藥物；腎臟：SCr≥176.8μmol/L或需要透析）；Ranson評分≥5分，APACHEII評分≥13分，MCTSI≥5分；占比約10-20%，死亡率高達(dá)30%。三、治療干預(yù)治療原則為“早期液體復(fù)蘇、控制炎癥反應(yīng)、防治并發(fā)癥、針對病因治療”，需根據(jù)嚴(yán)重程度分層管理。（一）輕癥急性胰腺炎1.一般治療：-禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌，直至腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)、淀粉酶降至正常。-液體復(fù)蘇：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵，初始3-6小時(shí)補(bǔ)液速度250-500ml/h，目標(biāo)為尿量≥0.5ml/(kg·h)，CVP8-12mmHg，乳酸<2mmol/L。首選平衡鹽溶液（如林格液），避免大量生理鹽水（可能加重高氯性酸中毒）。-鎮(zhèn)痛：哌替啶（50-100mg肌注）緩解疼痛，避免嗎啡（可能誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）。-營養(yǎng)支持：腹痛緩解后可嘗試清流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐步過渡至低脂飲食；無需長期禁食。2.病因治療：-膽源性：超聲或MRCP證實(shí)膽總管結(jié)石者，出院前需行膽囊切除術(shù)（首選腹腔鏡）；無膽管梗阻者，待炎癥控制后（2-4周）手術(shù)。-高甘油三酯血癥性：立即停用脂類藥物，使用胰島素（降低TG）、貝特類藥物（如非諾貝特200mg/d），必要時(shí)血漿置換（TG>11.3mmol/L或>5.65mmol/L伴乳糜血癥）。-酒精性：嚴(yán)格戒酒，補(bǔ)充維生素B族（如維生素B1100mg/d肌注）。（二）中度重癥及重癥急性胰腺炎1.早期液體復(fù)蘇：-目標(biāo)：入院6小時(shí)內(nèi)完成“初始復(fù)蘇”，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，乳酸≤2mmol/L。前12-24小時(shí)補(bǔ)液量通常為30-40ml/kg，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、血乳酸、血細(xì)胞比容（HCT）調(diào)整。HCT>44%提示血液濃縮，需加速補(bǔ)液；HCT<30%提示過度補(bǔ)液，需限制晶體、補(bǔ)充膠體（如白蛋白）。-警惕“第三間隙”丟失：重癥患者24小時(shí)液體需求可達(dá)6-8L，需動態(tài)監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、肺動脈楔壓（PAWP，目標(biāo)12-15mmHg）及超聲下下腔靜脈塌陷率（<50%提示容量不足）。2.器官功能支持：-呼吸支持：PaO?/FiO?≤300時(shí)予面罩氧療（目標(biāo)SpO?≥95%）；≤200時(shí)予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；≤150或NIPPV失敗時(shí)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣（小潮氣量6ml/kg，平臺壓≤30cmH?O）。-循環(huán)支持：容量復(fù)蘇后MAP仍<65mmHg，予去甲腎上腺素（0.03-1.5μg/(kg·min)）維持；合并心肌抑制時(shí)加用多巴酚丁胺（2-20μg/(kg·min)）。-腎臟支持：少尿（尿量<0.5ml/(kg·h)）且利尿劑無效時(shí)，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），目標(biāo)清除炎癥因子、維持電解質(zhì)平衡。3.抑制胰酶分泌與抗炎：-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑40mgbid靜脈滴注，減少胃酸分泌從而間接抑制胰液分泌。-生長抑素類似物：奧曲肽0.1mg皮下q8h或持續(xù)靜脈泵入（25-50μg/h），抑制胰酶分泌及減輕炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級B，推薦用于SAP）。-烏司他丁：10萬U靜脈滴注q8h，抑制胰酶活性及炎癥因子釋放（國內(nèi)常用，需注意過敏反應(yīng)）。4.抗感染治療：-預(yù)防用藥：僅推薦用于SAP（證據(jù)等級B），選擇能穿透胰腺組織、覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的藥物（如厄他培南1gqd、美羅培南1gq8h、頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），療程7-14天。-治療性用藥：懷疑感染性壞死時(shí)（發(fā)熱、PCT>2ng/mL、CT提示氣泡征），需在CT引導(dǎo)下穿刺活檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（如合并真菌感染，加用氟康唑400mgqd或卡泊芬凈50mgqd）。5.局部并發(fā)癥處理：-胰腺周圍積液（PPF）：無癥狀者無需干預(yù)，多數(shù)2-4周自行吸收；若持續(xù)增大或感染，予經(jīng)皮穿刺引流（PCD）。-急性壞死性積聚（ANC）：發(fā)病4周內(nèi)，無感染時(shí)觀察；感染時(shí)優(yōu)先PCD，避免早期手術(shù)。-包裹性壞死（WON）：發(fā)病4周后，壞死組織被纖維膜包裹。無癥狀者觀察；有壓迫癥狀（腹痛、嘔吐）或感染時(shí)，選擇內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃/十二指腸穿刺引流（EUS-PD）或腹腔鏡/開放手術(shù)清創(chuàng)（延遲至6-8周后，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）。-假性囊腫：直徑<6cm且無癥狀者，觀察至6周后；直徑≥6cm或有癥狀（腹痛、黃疸、感染），予EUS-PD或手術(shù)內(nèi)引流（囊腫空腸吻合術(shù)）。6.內(nèi)鏡與外科干預(yù)：-膽源性SAP：懷疑膽總管梗阻（黃疸、膽管擴(kuò)張、ALP/AST升高）時(shí)，發(fā)病24-72小時(shí)內(nèi)緊急ERCP取石（證據(jù)等級A），降低膽管壓力；無梗阻者，炎癥控制后（2-4周）行膽囊切除+膽總管探查。-腹腔間隔室綜合征（ACS）：膀胱壓（IAP）≥20mmHg且伴器官功能障礙時(shí)，予限制液體、利尿（呋塞米20-40mg靜脈推注），必要時(shí)開腹減壓（術(shù)后用VAC負(fù)壓吸引閉合切口）。四、監(jiān)測與隨訪管理（一）住院監(jiān)測1.生命體征：每1-4小時(shí)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、體溫、SpO?；重癥患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每6-12小時(shí)監(jiān)測血淀粉酶、脂肪酶（下降趨勢提示病情好轉(zhuǎn)）；每12-24小時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT（PCT持續(xù)升高提示感染）、肝腎功能、電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈣，低鈣血癥<2mmol/L提示預(yù)后不良）。3.影像學(xué)復(fù)查：MAP無需常規(guī)復(fù)查CT；MSAP/SAP發(fā)病72小時(shí)后復(fù)查CE-CT評估壞死范圍，治療中出現(xiàn)病情惡化時(shí)隨時(shí)復(fù)查。（二）出院隨訪1.飲食指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)低脂飲食（脂肪攝入<30g/d），避免暴飲暴食及飲酒；高甘油三酯血癥患者需長期低脂飲食，控制TG<5.65mmol/L。2.病因管理：膽源性胰腺炎患者出院后4-6周完成膽囊切除術(shù)（避免復(fù)發(fā)）；自身免疫性胰腺炎予激素治療（潑尼松0.5mg/(kg·