2025冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護專家共識解讀圍術(shù)期藥學(xué)全程守護目錄第一章第二章第三章共識背景與目標(biāo)術(shù)前藥學(xué)監(jiān)護要點術(shù)中藥學(xué)監(jiān)護要點目錄第四章第五章第六章術(shù)后藥學(xué)監(jiān)護要點監(jiān)護流程與實施共識價值與益處共識背景與目標(biāo)1.CABG手術(shù)概述手術(shù)原理：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）通過移植自體血管（如乳內(nèi)動脈、大隱靜脈）建立旁路通道，繞過冠狀動脈狹窄或閉塞段，恢復(fù)心肌血流灌注。手術(shù)需在體外循環(huán)支持下進行心臟停搏，完成血管吻合。適應(yīng)癥：適用于左主干病變、多支血管病變（如三支病變）、支架治療失敗或高風(fēng)險患者（如合并糖尿?。?。手術(shù)可顯著改善心肌缺血，降低心梗風(fēng)險。手術(shù)類型：包括傳統(tǒng)開胸CABG（需胸骨切開和心肺轉(zhuǎn)流）及微創(chuàng)術(shù)式（如非體外循環(huán)搭橋），后者可減少并發(fā)癥但適用人群有限。多藥聯(lián)用風(fēng)險圍術(shù)期涉及抗凝藥、抗血小板藥、心血管活性藥物等，易發(fā)生藥物相互作用（如華法林與抗生素聯(lián)用致INR波動），需藥師干預(yù)調(diào)整。個體化用藥需求患者合并癥（如糖尿病、高血壓）需調(diào)整降糖藥、降壓藥劑量，避免術(shù)中低血糖或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。術(shù)后康復(fù)管理長期用藥教育（如他汀類藥物的依從性）對預(yù)防橋血管再狹窄至關(guān)重要，藥師需參與隨訪監(jiān)測。并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后感染（縱隔炎）、血栓形成、心律失常等與藥物使用密切相關(guān)，需通過精準(zhǔn)用藥降低風(fēng)險（如合理選擇抗生素預(yù)防切口感染）。藥學(xué)監(jiān)護必要性共識核心目的統(tǒng)一術(shù)前用藥評估（如抗凝藥停藥時機）、術(shù)中藥物選擇（如心血管活性藥物滴定）及術(shù)后監(jiān)護標(biāo)準(zhǔn)，減少用藥差錯。規(guī)范藥學(xué)流程明確藥師與外科、麻醉科團隊的職責(zé)分工，提升圍術(shù)期藥物治療的安全性和有效性。優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作通過全程藥學(xué)監(jiān)護（如疼痛管理、營養(yǎng)支持）縮短住院時間，降低再入院率，提高長期生存質(zhì)量。改善患者預(yù)后術(shù)前藥學(xué)監(jiān)護要點2.全面藥物審查：對患者術(shù)前使用的所有藥物進行系統(tǒng)性評估，包括抗血小板藥、抗凝藥、他汀類、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等，明確藥物種類、劑量、使用時長及依從性，評估其對手術(shù)的潛在影響（如出血風(fēng)險、低血壓風(fēng)險）?？鼓幬锕芾恚横槍θA法林需在術(shù)前5天停藥并監(jiān)測INR值至1.5以下；新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達比加群酯）需根據(jù)藥物代謝特性和手術(shù)出血風(fēng)險個體化制定停藥時間。特殊藥物監(jiān)測：對可能影響術(shù)中血流動力學(xué)的藥物（如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）需評估其劑量合理性，并持續(xù)監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)，避免術(shù)中出現(xiàn)低血壓或心動過緩。用藥評估流程慢病用藥優(yōu)化對合并高血壓、冠心病的患者，維持β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的使用以控制心率和血壓，但需調(diào)整劑量至安全范圍；糖尿病患者需調(diào)整降糖方案，避免術(shù)前低血糖。非必要藥物暫停對圍術(shù)期可能增加并發(fā)癥風(fēng)險的藥物（如NSAIDs、部分抗抑郁藥）需暫停使用，并評估停藥后疾病反彈風(fēng)險。藥物相互作用篩查重點關(guān)注抗凝藥與麻醉藥物、抗生素的相互作用（如華法林與廣譜抗生素的代謝競爭），制定替代方案。個體化替代治療對必須停用的高風(fēng)險藥物（如抗血小板藥），可考慮短期橋接治療（如低分子肝素替代華法林），并密切監(jiān)測凝血功能。01020304藥物重整策略高風(fēng)險藥物處理抗血小板藥物分層管理：阿司匹林通常無需停用，但P2Y12抑制劑（如氯吡格雷）需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險提前5-7天停藥；高血栓風(fēng)險患者需聯(lián)合多學(xué)科會診決策。他汀類藥物持續(xù)治療：圍術(shù)期繼續(xù)使用他汀類藥物以穩(wěn)定斑塊、減少炎癥反應(yīng)，但需監(jiān)測肝功能及肌酸激酶水平，警惕橫紋肌溶解風(fēng)險。血管活性藥物調(diào)整：ACEI/ARB類藥物可能增加術(shù)中低血壓風(fēng)險，建議術(shù)前24-48小時暫停；β受體阻滯劑需維持使用以避免反跳性心動過速。術(shù)中藥學(xué)監(jiān)護要點3.麻醉藥物管理根據(jù)患者肝腎功能、年齡及合并癥調(diào)整麻醉藥物劑量，優(yōu)先選用對心血管影響小的短效靜脈麻醉藥（如丙泊酚）和吸入麻醉藥（如七氟醚）。個體化用藥方案實時監(jiān)測血壓、心率和心輸出量，避免麻醉藥物引起的低血壓或心肌抑制，必要時聯(lián)合使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。血流動力學(xué)監(jiān)測重點關(guān)注麻醉藥與抗血小板藥物（如阿司匹林）、抗凝藥（如肝素）的協(xié)同作用，術(shù)中需定期評估凝血功能以減少出血風(fēng)險。藥物相互作用預(yù)防血管收縮劑調(diào)控合理使用去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg，避免劑量過大導(dǎo)致外周血管阻力過高而增加心肌氧耗。正性肌力藥物選擇根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)精準(zhǔn)選用多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物，維持心輸出量＞2.2L/(min·m2)，同時監(jiān)測乳酸水平預(yù)防組織低灌注?？剐穆墒СＫ幬镱A(yù)案備好胺碘酮、利多卡因等藥物應(yīng)對室性心律失常，維持血鉀濃度4.0-5.0mmol/L以降低電風(fēng)暴風(fēng)險。心血管活性藥物應(yīng)用持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓及肺動脈楔壓，及時調(diào)整血管活性藥物用量，維持循環(huán)穩(wěn)定。血流動力學(xué)監(jiān)測重點關(guān)注ST段變化及心律失常，預(yù)防心肌缺血再灌注損傷，必要時給予抗心律失常藥物干預(yù)。心電圖動態(tài)觀察通過體溫監(jiān)測避免低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙，同時維持血氧飽和度>95%，確保組織氧供充足。體溫與氧合管理010203術(shù)中生命體征監(jiān)測術(shù)后藥學(xué)監(jiān)護要點4.預(yù)防性抗生素選擇推薦使用頭孢菌素類（如頭孢呋辛）作為首選，對β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用克林霉素，需在術(shù)前1小時內(nèi)給藥以確保有效血藥濃度。預(yù)防性抗生素使用不超過48小時，術(shù)后無明確感染證據(jù)時應(yīng)及時停藥，避免耐藥性產(chǎn)生和腸道菌群失調(diào)。術(shù)后每日評估體溫、白細(xì)胞計數(shù)及切口情況，疑似感染時需進行微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果精準(zhǔn)調(diào)整抗感染方案。療程控制感染監(jiān)測與調(diào)整抗感染藥物使用出血風(fēng)險評估腎功能監(jiān)測感染指標(biāo)觀察密切監(jiān)測術(shù)后抗凝藥物使用情況，評估國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和血小板計數(shù)，預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥。定期檢測血清肌酐和尿素氮水平，避免腎毒性藥物使用，預(yù)防對比劑腎病和急性腎損傷。關(guān)注白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）水平，早期識別術(shù)后感染并及時調(diào)整抗生素方案。不良反應(yīng)監(jiān)測根據(jù)患者個體差異調(diào)整阿司匹林與P2Y12受體拮抗劑聯(lián)用方案，平衡血栓與出血風(fēng)險。他汀類藥物管理強化降脂治療目標(biāo)（LDL-C<1.4mmol/L），監(jiān)測肝功能與肌酸激酶水平，預(yù)防橫紋肌溶解。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜策略采用多模式鎮(zhèn)痛（如非甾體抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物），減少阿片類用量以降低呼吸抑制風(fēng)險?？寡“逯委熜g(shù)后用藥優(yōu)化監(jiān)護流程與實施5.入院藥學(xué)評估系統(tǒng)記錄患者當(dāng)前用藥（包括處方藥、OTC及中草藥），重點評估抗血小板藥物、抗凝藥及β受體阻滯劑的使用情況。全面用藥史采集通過專業(yè)數(shù)據(jù)庫分析圍術(shù)期用藥潛在相互作用，特別關(guān)注肝酶誘導(dǎo)劑/抑制劑對麻醉藥代謝的影響。藥物相互作用篩查根據(jù)Cockcroft-Gault公式計算肌酐清除率，結(jié)合ALT/AST水平預(yù)判藥物代謝能力，調(diào)整經(jīng)肝腎代謝藥物劑量方案。腎功能與肝功能評估123涵蓋用藥史、過敏史等關(guān)鍵要素，確?；颊哂盟幇踩耘c手術(shù)適配性。術(shù)前評估全面性聚焦手術(shù)用藥與麻醉管理，實現(xiàn)實時監(jiān)測與精準(zhǔn)干預(yù)。術(shù)中監(jiān)護精細(xì)化結(jié)合早期監(jiān)護與遠(yuǎn)期康復(fù)，形成閉環(huán)式長期健康管理方案。術(shù)后隨訪系統(tǒng)性藥學(xué)監(jiān)護流程圖標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化電子模板記錄患者用藥史、過敏史及術(shù)中用藥情況，確保信息完整性和可追溯性。動態(tài)用藥記錄更新實時記錄圍術(shù)期抗凝、抗血小板等關(guān)鍵藥物的劑量調(diào)整、不良反應(yīng)及干預(yù)措施，形成連續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護檔案。多學(xué)科共享文檔通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)藥學(xué)、外科及護理團隊的數(shù)據(jù)同步，確保治療方案的協(xié)同性與一致性。記錄與文檔管理共識價值與益處6.規(guī)范抗生素使用時機與療程，有效控制手術(shù)部位感染及其他院內(nèi)感染風(fēng)險。感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化通過個體化抗凝方案設(shè)計，降低圍術(shù)期出血和血栓形成風(fēng)險，確保手術(shù)過程平穩(wěn)。優(yōu)化抗凝管理針對患者肝腎功能、藥物相互作用等制定藥學(xué)監(jiān)護計劃，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。精準(zhǔn)用藥監(jiān)護提高手術(shù)安全性優(yōu)化抗凝管理通過個體化抗凝方案調(diào)整，減少術(shù)后出血或血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。精準(zhǔn)用藥監(jiān)護針對腎功能不全、高齡等高風(fēng)險患者，制定差異化給藥策略，降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險。感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范圍術(shù)期抗生素使用時長與劑量，有效控制手術(shù)部位感染及院內(nèi)感染風(fēng)險。降低并發(fā)癥