特發(fā)性炎性肌病神經(jīng)病學(xué)idiopathicinflammatorymyopathy，IIM(一)概述特發(fā)性炎性肌病（IIM）又稱肌炎，是一組異質(zhì)性自身免疫性疾病，以對稱性肌肉無力為典型表現(xiàn)，可累及皮膚、肺、心臟、胃腸道等多個器官，主要亞型包括皮肌炎（DM）、多發(fā)性肌炎（PM）、散發(fā)性包涵體肌炎（sIBM）、重疊性肌炎（OM）等(二)病因與發(fā)病機制IIM的核心發(fā)病機制為自身免疫異常，同時受遺傳因素調(diào)控，不同亞型的免疫損傷機制存在差異。1.免疫機制差異亞型核心免疫損傷機制病理免疫特點多發(fā)性肌炎（PM）以細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)為主大量CD8?T細(xì)胞伴隨巨噬細(xì)胞，包圍并侵入非壞死肌纖維皮肌炎（DM）以補體介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)為主，靶向肌內(nèi)微血管小靜脈、小動脈壁上可見IgG、IgM、補體及膜攻擊復(fù)合物沉積(二)病因與發(fā)病機制遺傳因素與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因密切相關(guān)：約半數(shù)PM患者與HLA-DR3相關(guān)；75%的PM和sIBM患者攜帶HLA-DR3單倍體（DRB10301、DQB10201）；青少年DM患者中DQA1*0501基因頻率顯著升高。自身抗體：存在多種特異性自身抗體，參與疾病的發(fā)生發(fā)展及亞型區(qū)分。（三）各亞型核心病理特點IIM不同亞型的肌肉活檢病理表現(xiàn)具有特征性，是鑒別診斷的關(guān)鍵依據(jù)。皮肌炎（DM）炎性細(xì)胞浸潤部位：束周、肌束膜及血管周圍；特征性改變：束周萎縮（肌束周圍的肌纖維發(fā)生萎縮）。多發(fā)性肌炎（PM）炎性細(xì)胞分布：在肌肉組織內(nèi)散在分布，以肌細(xì)胞膜、肌內(nèi)膜處最為突出；特征性改變：CD8?T細(xì)胞侵入表達(dá)MHC-Ⅰ的非壞死肌纖維，這是PM區(qū)別于其他亞型的核心病理標(biāo)志。（三）各亞型核心病理特點散發(fā)性包涵體肌炎（sIBM）病理表現(xiàn)呈復(fù)合性改變，兼具炎癥、線粒體功能障礙、異常蛋白聚集三大特點：炎癥表現(xiàn)：CD8?T細(xì)胞包圍并浸潤非壞死肌纖維，與PM類似；線粒體功能障礙：細(xì)胞色素c氧化酶（COX）染色可見酶活性缺失，且受累肌纖維數(shù)量增多；異常蛋白聚集：改良Gomori三色（MGT）染色可見鑲邊空泡肌纖維；剛果紅染色可證實胞質(zhì)內(nèi)淀粉樣蛋白沉積。（四）臨床表現(xiàn)1.多發(fā)性肌炎（PM）與皮肌炎（DM）兩者為IIM中最常見的亞型，臨床特征存在較多重疊，也有明確差異。特征多發(fā)性肌炎（PM）皮肌炎（DM）發(fā)病年齡與性別僅累及18歲以上成人，女性多見可累及成人或兒童，女性多見起病形式多為亞急性起病多為亞急性起病核心肌肉表現(xiàn)對稱性四肢近端無力，從盆帶肌開始，逐漸累及肩帶肌；表現(xiàn)為上樓、蹲起、梳頭困難；頸肌無力出現(xiàn)垂頭征；咽喉肌無力致構(gòu)音障礙、吞咽困難；晚期或快速進展者可累及呼吸??；遠(yuǎn)端肌肉精細(xì)動作受累晚；不累及眼外??；感覺正常，腱反射多正常，嚴(yán)重肌無力時可減弱與PM的肌肉無力表現(xiàn)一致（四）臨床表現(xiàn)1.多發(fā)性肌炎（PM）與皮肌炎（DM）兩者為IIM中最常見的亞型，臨床特征存在較多重疊，也有明確差異。特征多發(fā)性肌炎（PM）皮肌炎（DM）特征性皮膚表現(xiàn)無皮疹肌無力之前出現(xiàn)特征性皮疹：①

眶周紫紅色斑疹伴水腫；②

關(guān)節(jié)伸面紫紅色丘疹或斑疹（Gottron丘疹/征）其他系統(tǒng)受累①

全身癥狀：發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象；②

心臟受累：房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速、擴張型心肌病、充血性心力衰竭；③

肺部受累：約10%患者伴間質(zhì)性肺炎，抗tRNA合成酶抗體陽性率高與PM的系統(tǒng)受累表現(xiàn)一致（四）臨床表現(xiàn)重疊性肌炎（OM）定義：炎性肌病伴發(fā)其他結(jié)締組織病。特殊類型：抗合成酶抗體綜合征（ASS）——肌炎合并肺間質(zhì)病變、對稱性多關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、技工手、雷諾現(xiàn)象，最常見抗體為抗Jo-1抗體；特異性抗體：DM合并系統(tǒng)性硬化癥時，可檢測到抗PM/Scl抗核抗體。（四）臨床表現(xiàn)3.合并惡性腫瘤所有炎性肌病亞型均可能合并，老年患者風(fēng)險更高。常見腫瘤類型：肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、卵巢癌。發(fā)病時序：約半數(shù)病例中，肌炎早于惡性腫瘤出現(xiàn)。（四）臨床表現(xiàn)散發(fā)性包涵體肌炎（sIBM）發(fā)病特點：進展緩慢，病程可達(dá)數(shù)年；主要累及50歲以上人群，男性多見。核心肌肉表現(xiàn)：早期即出現(xiàn)不對稱性無力，特征為屈腕、屈指、伸膝無力；可伴吞咽困難，易發(fā)生誤吸?？贵w檢測：30%～60%患者存在抗NT5C1A抗體。治療與檢查特點：免疫抑制劑治療效果不佳；大腿肌肉MRI提示大腿前部肌群嚴(yán)重受累。（五）輔助檢查檢查類型具體表現(xiàn)與臨床意義血尿一般檢查①

血清肌酸激酶（CK）：明顯升高，可達(dá)正常上限10倍以上，提示肌纖維損傷；②

橫紋肌溶解時，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿抗體檢測①

肌炎特異性抗體：Jo-1、PL-7等升高，助力分型與病情評估；②

類風(fēng)濕因子、抗核抗體：約1/3患者陽性；③

免疫球蛋白、抗肌球蛋白抗體增高肌電圖①

肌源性損害表現(xiàn)：大量纖顫電位、正銳波；運動單位電位時限縮窄、波幅降低、多相波增多；②

神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，可排除神經(jīng)源性疾病心電圖52%～75%患者異常，表現(xiàn)為Q-T間期延長、ST段下降，提示心臟受累CT檢查①

胸部CT：發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變的影像學(xué)改變；②

胸、腹、盆腔CT：用于成人DM患者的惡性腫瘤篩查肌肉活檢診斷與鑒別診斷的重要金標(biāo)準(zhǔn)，可明確IIM亞型（病理特點見前文）（六）診斷確診依據(jù)：肌肉活檢顯示各亞型特征性病理改變（如DM的束周萎縮、PM的CD8?T細(xì)胞浸潤非壞死肌纖維、sIBM的鑲邊空泡肌纖維等）。關(guān)鍵輔助檢查陽性：血清肌酸激酶（CK）明顯升高，肌電圖提示肌源性損害（纖顫電位、正銳波、運動單位電位時限縮窄等）；核心臨床線索：亞急性起病的對稱性四肢近端無力，可伴皮膚損害（DM）、吞咽困難、呼吸肌無力等表現(xiàn)；（七）鑒別診斷鑒別疾病核心鑒別特征脂質(zhì)沉積性肌病1.臨床表現(xiàn)與PM相似：急性起病、四肢近端肌無力、進展較快，激素治療有效；2.肌肉活檢：肌纖維內(nèi)脂滴增多，無明顯炎性細(xì)胞浸潤；3.病因：原發(fā)性脂肪代謝酶或輔基缺陷肢帶型肌營養(yǎng)不良癥1.臨床表現(xiàn)：四肢近端、骨盆肩胛帶肌無力萎縮，CK升高；2.核心區(qū)別：多有家族遺傳史，起病年齡更年輕，病情進展緩慢；3.肌肉活檢：無炎性肌病特征性改變，可見肌營養(yǎng)不良相關(guān)病理表現(xiàn)藥物性肌病1.明確用藥史：服用D-青霉胺、降脂藥、糖皮質(zhì)激素、胺碘酮、乙醇等藥物后出現(xiàn)肌痛、肌無力；2.肌肉活檢可明確肌損傷類型，停藥后癥狀多可緩解（八）治療治療方案治療原則為免疫抑制治療為主、對癥支持治療為輔，散發(fā)性包涵體肌炎（sIBM）對免疫治療反應(yīng)差，需單獨管理。（八）治療治療手段具體方案注意事項糖皮質(zhì)激素（首選藥物）1.常規(guī)方案：潑尼松1mg/（kg?d）口服，4～6周后逐漸減量至最小維持劑量，避免過早停藥；2.重癥急性病例：甲基潑尼松龍1g/d靜脈滴注，連用3～5天，隨后過渡到口服潑尼松1.長期用藥需監(jiān)測血壓、血糖，補充鉀、鈣、維生素D，給予胃黏膜保護劑；2.急性重癥可聯(lián)合IVIg或血漿置換（PE）免疫抑制劑激素療效不佳或激素依賴時加用，可選用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等，單用一種即可用藥期間定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，出現(xiàn)白細(xì)胞/血小板減少、肝損等需及時停藥靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIg）/血漿置換（PE）用于重癥病例或激素聯(lián)合免疫抑制劑效果差者IVIg禁用于IgA缺乏者；PE慎用于感染、心功能不全患者1.免疫治療（適用于PM、DM、OM，sIBM除外）（八）治療2.對癥支持治療飲食調(diào)理：給予高蛋白、高維生素飲食，維持肌肉營養(yǎng)需求；康復(fù)干預(yù)：適當(dāng)體育鍛煉、理療，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和失用性肌萎縮；重癥護理：呼吸肌受累者需保持呼吸道通暢，必要時機械通氣；吞咽困難者予鼻飼或流質(zhì)飲食，避免誤吸。（八）治療3.sIBM的治療說明sIBM對糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等常規(guī)免疫治療反應(yīng)不佳，臨床以對癥支持治療為主，重點在于康復(fù)訓(xùn)練延緩肌肉功能衰退，改善