跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱參保人員）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)管理服務(wù)工作。（三）基本原則便民高效：優(yōu)化服務(wù)流程，減少參保人員跑腿墊資。規(guī)范統(tǒng)一：統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算規(guī)則。分級(jí)管理：明確各級(jí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)。安全可控：確?；鸢踩?，防范欺詐騙保行為。二、參保人員范圍（一）異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等。異地安置退休人員：退休后在異地定居并遷入戶籍的人員。異地長期居住人員：在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。常駐異地工作人員：用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、因工作或旅游等原因臨時(shí)外出在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人員。三、登記備案（一）備案渠道參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、電話等多種渠道辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。（二）備案材料異地長期居住人員：需提供居住證明（如居住證、房產(chǎn)證、租房合同等）。常駐異地工作人員：需提供用人單位出具的異地工作證明。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員：需提供參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。臨時(shí)外出就醫(yī)人員：根據(jù)參保地規(guī)定提供相關(guān)材料。（三）備案信息備案信息包括參保人姓名、身份證號(hào)、參保地、就醫(yī)地、備案類型等。四、直接結(jié)算流程（一）就醫(yī)地管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員應(yīng)選擇就醫(yī)地開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)療服務(wù)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。費(fèi)用審核：就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。（二）參保地結(jié)算結(jié)算依據(jù)：參保地按照本地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策（包括起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等）進(jìn)行結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算：就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行清算。（三）個(gè)人負(fù)擔(dān)參保人員只需支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。五、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與支付政策（一）藥品目錄與診療項(xiàng)目藥品目錄：原則上執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)：原則上執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)?；鹬Ц镀鸶稑?biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行參保地的起付標(biāo)準(zhǔn)。支付比例：執(zhí)行參保地的支付比例。最高支付限額：執(zhí)行參保地的最高支付限額。（三）基金支付范圍符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。六、費(fèi)用結(jié)算與清算（一）日間結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人員出院結(jié)算時(shí)，通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用信息，完成直接結(jié)算。（二）月度清算就醫(yī)地與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算：就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算。參保地與就醫(yī)地清算：參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算。（三）結(jié)算周期原則上每月進(jìn)行一次清算，特殊情況可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。七、管理與監(jiān)督（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)參保人員異地就醫(yī)備案、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算等工作。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、醫(yī)療費(fèi)用審核、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的清算等工作。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。按照規(guī)定上傳醫(yī)療費(fèi)用信息，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算。對(duì)參保人員的身份進(jìn)行核實(shí)，防止冒名就醫(yī)等行為。（三）監(jiān)督檢查各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)定的行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。八、問題處理與爭(zhēng)議解決（一）問題處理參保人員在異地就醫(yī)過程中遇到問題，可向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理。（二）爭(zhēng)議解決因跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算產(chǎn)生的爭(zhēng)議，由參保地和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。九、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)（一）系統(tǒng)功能國家醫(yī)保信息平臺(tái)應(yīng)具備跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案管理、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、清算等功能。（二）系統(tǒng)維護(hù)各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。十、附則（一）解釋權(quán)本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。（二）實(shí)施時(shí)間本辦法自發(fā)布之日起施行。（三）其他本辦法未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定執(zhí)行?？缡?/p>