不孕不育評(píng)估與治療指南2025引言不孕不育問(wèn)題在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。本《》旨在為醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在不孕不育的診斷、評(píng)估和治療方面提供科學(xué)、全面且具有可操作性的指導(dǎo)，以提高不孕不育的診療水平，幫助患者實(shí)現(xiàn)生育愿望。評(píng)估基本評(píng)估1.病史采集詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者及其配偶的現(xiàn)病史、既往史，包括是否患有生殖系統(tǒng)疾?。ㄈ绺讲G炎、盆腔炎等）、性傳播疾?。ㄈ缌懿　⒁略w感染等）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕偌膊　⑻悄虿〉龋?。對(duì)于女性，還需了解月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期長(zhǎng)短、經(jīng)量等；對(duì)于男性，要詢(xún)問(wèn)遺精、勃起功能、射精情況等。了解婚育史，包括是否有過(guò)懷孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等情況，以及既往的生育方式和時(shí)間。家族史方面，了解家族中是否有遺傳性疾病、不孕不育相關(guān)疾病的遺傳情況，如多囊卵巢綜合征、克氏綜合征等。個(gè)人史中要關(guān)注患者的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、吸毒情況，是否長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)（如農(nóng)藥、油漆等）、輻射，工作壓力、生活環(huán)境等。2.體格檢查全身體格檢查，包括身高、體重、血壓、心率等基本生命體征的檢查，同時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、發(fā)育情況、第二性征發(fā)育情況等。生殖系統(tǒng)檢查：女性：進(jìn)行婦科檢查，觀察外陰、陰道、宮頸的外觀，檢查子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度，雙側(cè)附件有無(wú)包塊、壓痛等。通過(guò)超聲檢查可以更清晰地了解子宮和卵巢的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)，監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育情況。男性：檢查外生殖器，包括陰莖的大小、形態(tài)，有無(wú)尿道下裂、包皮過(guò)長(zhǎng)等；陰囊檢查，查看睪丸的大小、質(zhì)地、有無(wú)腫塊，附睪及精索有無(wú)異常，同時(shí)可進(jìn)行睪丸容積的測(cè)量。特殊評(píng)估1.女性評(píng)估內(nèi)分泌檢查性激素六項(xiàng)測(cè)定：在月經(jīng)周期的特定時(shí)間（一般為月經(jīng)第24天）檢測(cè)促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、泌乳素（PRL），以了解卵巢功能、內(nèi)分泌狀態(tài)，評(píng)估是否存在多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疾病。甲狀腺功能檢查：檢測(cè)甲狀腺激素水平，如甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、促甲狀腺激素（TSH）等，因?yàn)榧谞钕俟δ墚惓？赡苡绊懪缘纳芰?。抗苗勒管激素（AMH）檢測(cè)：反映卵巢儲(chǔ)備功能，可在月經(jīng)周期的任何時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性有重要意義。輸卵管通暢性檢查子宮輸卵管造影（HSG）：是常用的檢查方法，通過(guò)向子宮腔內(nèi)注入造影劑，在X線下觀察造影劑在子宮和輸卵管內(nèi)的流動(dòng)情況，判斷輸卵管是否通暢、阻塞的部位及宮腔的形態(tài)。一般在月經(jīng)干凈后37天進(jìn)行。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查：是診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以直觀地觀察輸卵管的形態(tài)、是否通暢，還能發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)的其他病變，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等，并可同時(shí)進(jìn)行治療。排卵監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者每天清晨醒來(lái)后，在未進(jìn)行任何活動(dòng)前測(cè)量體溫并記錄。正常月經(jīng)周期的女性，排卵后基礎(chǔ)體溫會(huì)升高0.30.5℃，呈雙相體溫，可據(jù)此判斷是否排卵。超聲監(jiān)測(cè)排卵：從月經(jīng)周期的第810天開(kāi)始，通過(guò)超聲觀察卵泡的發(fā)育情況，監(jiān)測(cè)卵泡的大小、數(shù)量、形態(tài)，直至卵泡排出。同時(shí)可觀察子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)。排卵試紙檢測(cè)：檢測(cè)尿液中LH的峰值，當(dāng)試紙出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，提示即將排卵。2.男性評(píng)估精液分析：是評(píng)估男性生育能力的重要方法。要求患者禁欲27天后，通過(guò)手淫的方式留取精液標(biāo)本。檢查項(xiàng)目包括精液量、精子密度、活力、存活率、精子形態(tài)等。至少進(jìn)行2次或以上的精液分析，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。精子功能檢查：對(duì)于精液常規(guī)檢查正常但仍未受孕的患者，可進(jìn)一步進(jìn)行精子功能檢查，如精子頂體酶活性測(cè)定、精子DNA碎片率檢測(cè)等，了解精子的受精能力和遺傳物質(zhì)的完整性。內(nèi)分泌檢查：檢測(cè)性激素水平，如FSH、LH、T、PRL等，了解下丘腦垂體睪丸軸的功能，評(píng)估是否存在內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的不育。遺傳學(xué)檢查：對(duì)于有先天性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、無(wú)精子癥或嚴(yán)重少精子癥的患者，建議進(jìn)行染色體核型分析、Y染色體微缺失檢測(cè)等遺傳學(xué)檢查，以排除遺傳因素導(dǎo)致的不育。治療生活方式調(diào)整1.健康飲食建議患者均衡飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的食物攝入。如多吃瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。減少高脂肪、高糖、高鹽食物的攝入，避免食用過(guò)多的加工食品和垃圾食品。對(duì)于肥胖患者，建議控制飲食量，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，以達(dá)到減重的目的；對(duì)于消瘦患者，要增加營(yíng)養(yǎng)攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。2.規(guī)律運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，如每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，也可以結(jié)合適量的力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐等。運(yùn)動(dòng)有助于維持健康的體重，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高身體的免疫力和生殖功能。但要避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，以免對(duì)生殖系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。3.戒煙限酒吸煙和飲酒會(huì)對(duì)生殖細(xì)胞的質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，降低受孕的幾率。建議患者戒煙，避免吸入二手煙；限制飲酒量，男性每天飲酒的酒精量不超過(guò)25克，女性不超過(guò)15克。4.減壓放松長(zhǎng)期的精神壓力可能導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，影響生殖功能。建議患者采取有效的減壓措施，如進(jìn)行冥想、瑜伽、深呼吸等放松訓(xùn)練，參加社交活動(dòng)、旅游等，保持良好的心態(tài)。藥物治療1.女性藥物治療促排卵治療氯米芬（CC）：適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平的無(wú)排卵患者。一般于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始，每日口服50100mg，連用5天，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合下丘腦雌激素受體，促使內(nèi)源性GnRH釋放，從而刺激卵泡發(fā)育。治療過(guò)程中需通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。來(lái)曲唑：可抑制雌激素的合成，誘導(dǎo)下丘腦分泌GnRH，刺激卵泡發(fā)育。用法與CC相似，于月經(jīng)周期第37天口服，劑量一般為2.55mg/d。來(lái)曲唑的促排卵效果優(yōu)于CC，且對(duì)子宮內(nèi)膜的影響較小。促性腺激素：包括人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）、促卵泡生成素（FSH）等。適用于CC或來(lái)曲唑治療無(wú)效的患者。使用時(shí)需嚴(yán)格掌握劑量和使用時(shí)間，密切監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和激素水平，防止出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）。調(diào)節(jié)內(nèi)分泌藥物對(duì)于多囊卵巢綜合征患者，可使用短效口服避孕藥調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，降低雄激素水平，如達(dá)英35、優(yōu)思明等。同時(shí)可配合使用二甲雙胍，改善胰島素抵抗。對(duì)于高泌乳素血癥患者，可使用溴隱亭等藥物降低泌乳素水平，恢復(fù)排卵功能。治療過(guò)程中需定期復(fù)查泌乳素水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。對(duì)于甲狀腺功能異常的患者，根據(jù)具體情況使用甲狀腺素片（如左甲狀腺素鈉）或抗甲狀腺藥物進(jìn)行治療，將甲狀腺功能調(diào)整至正常范圍。2.男性藥物治療改善精子質(zhì)量藥物抗氧化劑：如維生素C、維生素E、輔酶Q10等，可清除體內(nèi)的自由基，減少氧化應(yīng)激對(duì)精子的損傷，提高精子的活力和存活率。雄激素類(lèi)藥物：對(duì)于雄激素水平低下的患者，可適當(dāng)補(bǔ)充雄激素，如十一酸睪酮等，以提高性欲，改善生精功能。其他藥物：如克羅米芬、他莫昔芬等，可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦垂體睪丸軸的功能，促進(jìn)精子的生成。手術(shù)治療1.女性手術(shù)治療輸卵管手術(shù)對(duì)于輸卵管近端阻塞，可采用輸卵管介入再通術(shù)，通過(guò)導(dǎo)管將導(dǎo)絲送入輸卵管，疏通阻塞部位。對(duì)于輸卵管遠(yuǎn)端阻塞或周?chē)尺B，可進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)，分解粘連，恢復(fù)輸卵管的正常形態(tài)和功能。子宮手術(shù)對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤患者，可進(jìn)行宮腔鏡下息肉切除術(shù)或肌瘤切除術(shù)，改善子宮內(nèi)環(huán)境，提高受孕幾率。對(duì)于子宮縱隔患者，可行宮腔鏡下縱隔切除術(shù)，恢復(fù)子宮的正常形態(tài)。卵巢手術(shù)對(duì)于卵巢巧克力囊腫患者，可根據(jù)囊腫的大小、患者的年齡和生育要求等，選擇腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，以保留正常的卵巢組織，提高卵巢功能。對(duì)于多囊卵巢綜合征患者，在藥物治療無(wú)效的情況下，可考慮進(jìn)行腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，但該手術(shù)可能會(huì)引起卵巢粘連等并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2.男性手術(shù)治療精索靜脈曲張手術(shù)：對(duì)于精索靜脈曲張導(dǎo)致的精子質(zhì)量下降，可采用手術(shù)治療，如精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，通過(guò)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，改善睪丸的血液循環(huán)，提高精子質(zhì)量。輸精管道梗阻手術(shù)：對(duì)于因輸精管道梗阻導(dǎo)致的無(wú)精子癥患者，可根據(jù)梗阻的部位和原因，選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行疏通，如輸精管吻合術(shù)、射精管切開(kāi)術(shù)等。輔助生殖技術(shù)1.人工授精（AI）夫精人工授精（AIH）：適用于男性輕度少精子癥、弱精子癥、精液液化異常，女性宮頸因素不孕、免疫性不孕等。將處理后的丈夫精液注入女方宮腔內(nèi)，一般在女方排卵前后進(jìn)行，可提高受孕幾率。供精人工授精（AID）：適用于男方無(wú)精子癥、嚴(yán)重遺傳性疾病等。使用供精者的精液進(jìn)行人工授精，需嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和倫理原則。2.體外受精胚胎移植（IVFET）及其衍生技術(shù)常規(guī)體外受精胚胎移植（IVFET）：主要適用于女方輸卵管性不孕、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥等，男方少精子癥、弱精子癥等。通過(guò)藥物促排卵，獲取多個(gè)卵子，在體外與精子受精，培養(yǎng)成胚胎后移植入女方子宮內(nèi)。卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）：適用于嚴(yán)重少精子癥、弱精子癥、梗阻性無(wú)精子癥等。將單個(gè)精子直接注射到卵子內(nèi)，使其受精形成胚胎，提高了受精率。植入前遺傳學(xué)診斷/篩查（PGD/PGS）：對(duì)于有遺傳性疾病家族史或染色體異常的患者，在胚胎移植前，取胚胎的細(xì)胞進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)，選擇正常的胚胎進(jìn)行移植，可避免遺傳疾病的傳遞，提高妊娠的成功率。隨訪與管理1.對(duì)于接受治療的患者，應(yīng)建立完善的隨訪制度，定期進(jìn)行復(fù)查。治療后妊娠的患者，要加強(qiáng)孕期保健，密切監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理孕期并發(fā)癥。2.對(duì)于未妊娠的患者，要分析治療失敗的原因，調(diào)整治療方案。同時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者緩解焦慮、抑郁等