關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作方案2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作圍繞規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?、防范化解基金風險、提升服務(wù)質(zhì)量目標展開，覆蓋所有與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)（含二級及以上醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所等）和定點零售藥店（含連鎖門店、單體藥店）。自查重點聚焦以下十類突出問題：一是分解住院、掛床住院，具體表現(xiàn)為將本應(yīng)一次住院完成的治療拆分為多次（如同一診斷15日內(nèi)無新癥再次入院）、參保人未實際在院但系統(tǒng)記錄在院（連續(xù)3日以上無診療/護理記錄）；二是虛記費用，包括未執(zhí)行的檢查（如CT、MRI）、未發(fā)放的藥品、未實施的治療項目（如康復訓練）等虛列費用；三是串換項目，將低價項目套用高價收費（如普通床位費記為特需床位、甲類藥品記為乙類）；四是虛構(gòu)服務(wù)，偽造手術(shù)記錄、門診就診記錄、虛開處方（無實際診療行為生成醫(yī)保結(jié)算）；五是過度診療，無指征檢查（如住院必查腫瘤標志物）、超療程用藥（抗生素使用超過指南推薦天數(shù)）、非必要治療（無需手術(shù)的患者實施手術(shù)）；六是違規(guī)收費，重復收取項目（如靜脈輸液重復收穿刺費）、超標準收費（超過物價部門核定標準）、分解收費（將整體項目拆分為多個單項）；七是藥品耗材管理問題，包括串換藥品（醫(yī)保目錄外藥品替換為目錄內(nèi)）、虛庫出庫（系統(tǒng)記錄與實際庫存不符）、違規(guī)采購（使用未備案藥品/耗材）；八是數(shù)據(jù)上傳不規(guī)范，上傳項目與實際不符（如診療項目編碼錯誤）、漏傳關(guān)鍵信息（如藥品批號、檢查報告編號）、上傳時間滯后（超過結(jié)算后24小時）；九是誘導參保人違規(guī)，引導使用醫(yī)?？ㄙ徺I非藥品（保健品、日用品）、虛開發(fā)票套取現(xiàn)金、協(xié)助虛假就醫(yī)；十是其他違反服務(wù)協(xié)議行為，如未核驗參保人身份（冒名就診未阻止）、未保存原始憑證（病歷/處方保存不足5年）、拒絕為符合條件參保人提供服務(wù)（推諉重癥患者）。工作分四階段推進：第一階段為準備部署（2025年3月1日3月15日），各機構(gòu)成立由主要負責人任組長的自查工作組，制定內(nèi)部實施方案，組織醫(yī)保、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、藥劑、信息等部門30人以上專題培訓，重點學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《2025年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》及最新政策，結(jié)合近3年監(jiān)管通報案例解讀違規(guī)情形與認定標準，明確“三合理”（檢查、治療、用藥）具體要求，發(fā)放《自查問題清單》模板（含50項常見問題點）。第二階段為全面自查（3月16日5月31日），醫(yī)療機構(gòu)抽取2023年1月1日以來5%住院病歷（三級醫(yī)院不少于200份、二級不少于150份、一級及以下不少于100份）、10%門診處方（不少于300張），與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品耗材出入庫記錄、檢查檢驗報告逐一比對；調(diào)取重點科室（呼吸科、骨科、康復科等）監(jiān)控錄像核查在院情況；對次均費用同比增長20%以上、高值藥品使用量異常（如白蛋白月用量超前3年同期均值30%）、自費比例低于10%的病例重點排查。零售藥店核查2023年以來醫(yī)保藥品銷售記錄與實際庫存（抽查30%藥品，每店不少于50種），調(diào)取收銀系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)比對（重點查非藥品銷售占比超15%的門店），檢查購藥人身份核驗記錄（抽查10%結(jié)算單，驗證是否人證一致）。自查過程中需建立《問題臺賬》，逐項記錄問題描述（如“2025年2月10日呼吸科1床張某，無肺部感染指征使用頭孢哌酮，涉及費用860元”）、涉及金額、責任科室/人員、發(fā)生時間，經(jīng)科室負責人簽字確認后匯總至工作組。第三階段為整改落實（6月1日7月31日），對自查發(fā)現(xiàn)問題分類處理：屬于操作失誤的（如編碼錯誤），10個工作日內(nèi)完成數(shù)據(jù)修正并重新上傳；涉及違規(guī)使用基金的（如虛記費用），5個工作日內(nèi)制定退款計劃（原則上30日內(nèi)完成全額退回）；屬于管理漏洞的（如藥品出入庫未雙人核對），修訂《醫(yī)保內(nèi)部管理制度》（新增藥品驗收“雙人雙簽”流程），明確責任部門（藥劑科）與監(jiān)督機制（每月抽查20%入庫記錄）。對重復出現(xiàn)的問題（如連續(xù)2年存在過度檢查），需開展專項整治：醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)務(wù)科牽頭修訂《臨床診療規(guī)范》（增加檢查項目審批層級，超過500元檢查需副主任醫(yī)師以上簽字），零售藥店由質(zhì)量負責人組織全員培訓（每月1次，重點學習醫(yī)保藥品目錄與銷售規(guī)范）。整改期間，工作組每周召開進度會議，主要負責人每兩周聽取匯報，確保整改率100%。第四階段為總結(jié)上報（8月1日8月15日），形成《自查自糾總結(jié)報告》，內(nèi)容包括自查覆蓋范圍（如“覆蓋20232024年全部住院、門診、藥店結(jié)算數(shù)據(jù)，涉及醫(yī)?；?.2億元”）、發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量及類型（如“共發(fā)現(xiàn)問題127例，其中過度診療45例、數(shù)據(jù)上傳錯誤32例、串換藥品28例、掛床住院22例”）、整改完成情況（如“已退回違規(guī)基金186萬元，修訂制度5項，開展培訓8場，覆蓋260人次”）、長效機制建設(shè)（如“建立醫(yī)保費用預警系統(tǒng)，設(shè)置次均費用、藥占比等12項指標，異常數(shù)據(jù)自動推送至醫(yī)保辦”），經(jīng)主要負責人簽字蓋章后報送屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。工作要求強調(diào)責任落實，機構(gòu)主要負責人為第一責任人，需全程參與自查部署、整改督導，分管領(lǐng)導具體抓落實，醫(yī)保管理部門牽頭協(xié)調(diào)，各業(yè)務(wù)科室配合核查，確保壓力傳導到崗到人。強化內(nèi)部監(jiān)督，設(shè)立專職醫(yī)保監(jiān)督員（二級以上醫(yī)院不少于3名、一級及以下不少于2名），每月對自查整改情況開展交叉檢查（抽查10%已整改問題），結(jié)果與科室績效掛鉤（扣減責任科室當月績效5%10%）。注重長效管理，將自查發(fā)現(xiàn)的高頻問題（如過度診療、數(shù)據(jù)錯誤）納入日常審核重點，醫(yī)療機構(gòu)在病歷質(zhì)控、處方點評中增加醫(yī)保合規(guī)指標（占比不低于20%），零售藥店在藥品陳列、銷售環(huán)節(jié)設(shè)置醫(yī)保警示標識（