中國絕經(jīng)前乳腺癌病人輔助內(nèi)分泌治療臨床管理實(shí)踐指南(2025版)絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療需結(jié)合患者月經(jīng)狀態(tài)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療耐受性及生育需求等多維度因素制定個體化方案。本指南基于中國人群特征及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對治療全流程管理提出具體建議。一、絕經(jīng)狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)絕經(jīng)前狀態(tài)定義需滿足以下任意一條：①年齡＜45歲且月經(jīng)規(guī)律（周期2135天）；②年齡≥45歲但末次月經(jīng)后＜12個月且血清卵泡刺激素（FSH）＜25IU/L、雌二醇（E2）＜110pmol/L（采用化學(xué)發(fā)光法檢測）；③接受化療或靶向治療后閉經(jīng)＜12個月，且未接受卵巢功能抑制（OFS）治療；④雙側(cè)卵巢完整且未接受放療或手術(shù)去勢。二、治療前基線評估1.復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層：結(jié)合St.Gallen共識、21基因檢測（RS評分）及臨床病理特征（腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、組織學(xué)分級、Ki67指數(shù)、ER/PR表達(dá)水平）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級。高危標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚，或腫瘤＞5cm且組織學(xué)3級，或RS評分≥31分；中危：淋巴結(jié)13枚陽性且無高危因素，或腫瘤25cm伴組織學(xué)3級/Ki67≥20%，或RS評分2630分；低危：淋巴結(jié)陰性且腫瘤≤2cm、組織學(xué)12級、Ki67＜20%、RS評分≤25分。2.內(nèi)分泌治療敏感性評估：ER陽性（IHC≥1%）為內(nèi)分泌治療獲益人群，PR陽性（IHC≥1%）提示更高敏感性；ER弱陽性（1%10%）需結(jié)合其他危險(xiǎn)因素綜合判斷。3.基礎(chǔ)健康評估：包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能（D二聚體、纖維蛋白原）、婦科超聲（子宮內(nèi)膜厚度、卵巢形態(tài)）、骨密度（DXA檢測腰椎或髖部T值）、血清FSH/E2（月經(jīng)周期第25天檢測）及AMH（評估卵巢儲備）。三、治療方案選擇（一）低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者推薦單用他莫昔芬（TAM）20mg/d，持續(xù)5年。若患者合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌瘤（直徑＜5cm且無壓迫癥狀），可繼續(xù)使用TAM，每612個月監(jiān)測婦科超聲（子宮內(nèi)膜厚度＞10mm或異常出血時行宮腔鏡檢查）；合并血栓高風(fēng)險(xiǎn)（如VTE病史、肥胖、長期制動）者，需評估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，必要時換用OFS聯(lián)合TAM（證據(jù)等級：IIA）。（二）中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者1.OFS聯(lián)合TAM：適用于不能耐受芳香化酶抑制劑（AI）或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值＜2.5）、嚴(yán)重肝腎功能不全（ChildPughB級以上）者。OFS方案選擇：戈舍瑞林3.6mg/28d或亮丙瑞林3.75mg/28d皮下注射，持續(xù)5年；或手術(shù)去勢（僅推薦于自愿接受且無生育需求者）。2.OFS聯(lián)合AI：推薦用于ER強(qiáng)陽性（IHC≥50%）、PR強(qiáng)陽性（IHC≥20%）或21基因RS≥26分的高?；颊撸ㄗC據(jù)等級：IA）。AI選擇來曲唑2.5mg/d或阿那曲唑1mg/d，需聯(lián)合OFS以確保E2抑制至絕經(jīng)后水平（E2＜73.4pmol/L）。治療前需確認(rèn)患者無AI禁忌證（如嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、肌酐清除率＜30ml/min）。（三）特殊人群管理1.有生育需求患者：年齡＜35歲、計(jì)劃2年內(nèi)生育者，可延遲OFS至生育完成后啟動，但需在輔助化療結(jié)束后36個月內(nèi)開始TAM單藥治療（持續(xù)至妊娠前3個月停藥）。生育前需通過GnRH激動劑（如曲普瑞林3.75mg/28d）保護(hù)卵巢功能（證據(jù)等級：IIB），妊娠結(jié)束后46周恢復(fù)內(nèi)分泌治療。2.圍絕經(jīng)期過渡患者：月經(jīng)周期紊亂（周期＞35天或＜21天）但未達(dá)到絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)者，每3個月監(jiān)測FSH/E2，若連續(xù)2次FSH≥25IU/L且E2＜73.4pmol/L，可判斷為卵巢功能衰退，調(diào)整為絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療方案（如AI單藥）。3.合并癥患者：①血栓病史：避免TAM單藥，優(yōu)先選擇OFS聯(lián)合AI（需同時抗凝治療）；②子宮內(nèi)膜增生（單純性）：TAM治療期間每3個月監(jiān)測超聲，若進(jìn)展為復(fù)雜性增生，換用OFS聯(lián)合AI；③肝功能異常（ChildPughA級）：TAM需減量至10mg/d，定期監(jiān)測ALT/AST（每3個月）；AI無需調(diào)整劑量。四、療效監(jiān)測與調(diào)整1.治療早期（06個月）：每2個月評估癥狀（潮熱、關(guān)節(jié)痛、陰道干澀）、月經(jīng)狀態(tài)（閉經(jīng)患者需排除妊娠）；每3個月檢測E2（目標(biāo)值＜73.4pmol/L）、FSH（目標(biāo)值＞25IU/L）；治療6個月時復(fù)查乳腺超聲（評估殘余病灶）及婦科超聲（子宮內(nèi)膜厚度）。2.長期治療（6個月后）：每6個月評估臨床癥狀及依從性（藥物漏服率＞20%需干預(yù)）；每年檢測骨密度（T值下降≥0.5需啟動抗骨松治療：阿侖膦酸鈉70mg/周或地諾單抗60mg/6月）；他莫昔芬治療者每年行婦科超聲（子宮內(nèi)膜厚度＞12mm或異常出血時行診刮）；AI治療者每6個月檢測血鈣、磷及維生素D（25OHD＜50nmol/L時補(bǔ)充維生素D38001000IU/d）。3.療效不佳處理：治療12個月后仍有可測量病灶進(jìn)展（如乳腺/淋巴結(jié)新發(fā)結(jié)節(jié)），需排除耐藥可能，建議穿刺活檢明確ER/PR狀態(tài)，若轉(zhuǎn)為陰性則停用內(nèi)分泌治療，改行化療；若仍陽性，可考慮換用OFS聯(lián)合AI（原方案為TAM單藥者）或加用CDK4/6抑制劑（如阿貝西利150mgbid，證據(jù)等級：IIB）。五、不良反應(yīng)管理1.低雌激素相關(guān)癥狀：潮熱（嚴(yán)重影響生活時使用選擇性5HT再攝取抑制劑，如帕羅西汀10mg/d）；陰道干澀（局部使用雌激素軟膏，僅限外陰涂抹）；關(guān)節(jié)痛（非甾體抗炎藥，如塞來昔布200mg/d，療程≤3個月）。2.骨骼毒性：TAM治療者骨密度每年下降約0.5%1%，無需常規(guī)抗骨松治療；OFS/AI治療者每年下降2%3%，需常規(guī)補(bǔ)充鈣劑（1000mg/d）+維生素D（800IU/d），T值＜2.0時加用雙膦酸鹽（唑來膦酸4mg/年）。3.代謝影響：治療期間每6個月檢測血糖、血脂（LDLC＞3.4mmol/L時啟動他汀類藥物），體重增加＞5%者建議營養(yǎng)干預(yù)（每日熱量限制300500kcal）。六、隨訪與停藥決策1.隨訪計(jì)劃：治療期間每36個月門診隨訪（癥狀評估、藥物調(diào)整），結(jié)束5年治療后，高危患者可延長至