多發(fā)傷的急救護(hù)理要點(diǎn)第一章多發(fā)傷的定義與臨床挑戰(zhàn)多發(fā)傷是指同一致傷因素造成的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器的損傷,其中至少一處損傷可危及生命。這類創(chuàng)傷在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中最為常見,同時(shí)也是早期死亡率最高的創(chuàng)傷類型之一。多發(fā)傷的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)ICU常見創(chuàng)傷多發(fā)傷是重癥監(jiān)護(hù)病房最常見且早期死亡率最高的創(chuàng)傷類型,對(duì)醫(yī)療體系構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)救治關(guān)鍵2017年中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志明確指出,合理快速的處置是提高多發(fā)傷患者生存率的核心要素主要死因早期死亡多因氣道阻塞、失血性休克和嚴(yán)重顱腦損傷所致,這三大因素需要優(yōu)先處理急診室搶救現(xiàn)場急救護(hù)理的三大核心階段第一階段:初始ABC評(píng)估快速評(píng)估氣道(Airway)、呼吸(Breathing)、循環(huán)(Circulation)三大生命支持系統(tǒng),確?；旧w征穩(wěn)定第二階段:篩查危重傷情識(shí)別最危及生命的損傷并立即處理,如大出血、張力性氣胸、心包填塞等,爭分奪秒控制病情第三階段:系統(tǒng)全面排查進(jìn)行頭到腳的系統(tǒng)性檢查,排查隱匿性損傷,防止漏診造成的延誤治療和二次傷害第二章初始ABC評(píng)估與處理ABC評(píng)估是多發(fā)傷急救的基石。A代表氣道(Airway),B代表呼吸(Breathing),C代表循環(huán)(Circulation)。這套評(píng)估體系遵循"先救命后治傷"的原則,優(yōu)先處理直接威脅生命的問題。氣道管理的黃金原則核心要點(diǎn)立即評(píng)估氣道通暢性-清除口腔異物,解除舌后墜,必要時(shí)使用口咽或鼻咽通氣道快速氣管插管-對(duì)于無法維持氣道或意識(shí)障礙患者,應(yīng)果斷實(shí)施氣管插管顱腦損傷特殊處理-避免高氧過度通氣,防止腦血管收縮導(dǎo)致的二次腦損傷快速序貫插管技術(shù)-2012年神經(jīng)外科指南推薦使用該技術(shù),可在保護(hù)頸椎的同時(shí)完成插管臨床提示對(duì)于疑似頸椎損傷的患者,氣道管理時(shí)必須保持頸椎中立位,避免頸椎過度屈伸導(dǎo)致脊髓損傷加重。呼吸支持與循環(huán)穩(wěn)定1呼吸功能評(píng)估密切監(jiān)測呼吸頻率、呼吸深度和節(jié)律,觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,聽診雙肺呼吸音使用脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測氧飽和度根據(jù)需要給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼吸衰竭患者需機(jī)械通氣支持2循環(huán)系統(tǒng)管理快速控制活動(dòng)性出血,建立至少兩條靜脈通路,必要時(shí)建立中心靜脈通路采用限制性液體復(fù)蘇策略,避免過度補(bǔ)液2018年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志研究強(qiáng)調(diào)在控制出血前應(yīng)維持允許性低血壓建立生命線第三章生命體征監(jiān)測與創(chuàng)傷評(píng)估持續(xù)、動(dòng)態(tài)的生命體征監(jiān)測是評(píng)估患者病情變化的重要手段。通過監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫和意識(shí)狀態(tài),醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化的征兆,為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測要點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓和心率變化。血壓下降、心率加快是休克的早期征象,需立即采取措施呼吸系統(tǒng)監(jiān)測觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度。呼吸急促或不規(guī)則提示呼吸功能受損,需加強(qiáng)呼吸支持意識(shí)狀態(tài)評(píng)估使用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)估意識(shí)水平。GCS≤8分提示重度顱腦損傷,需考慮氣管插管凝血功能監(jiān)測2024版顱腦創(chuàng)傷凝血障礙共識(shí)強(qiáng)調(diào)早期監(jiān)測凝血指標(biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正凝血功能障礙創(chuàng)傷快速評(píng)估工具EFAST超聲檢查擴(kuò)展的創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(EFAST)是床旁快速篩查工具,可在數(shù)分鐘內(nèi)完成:心包積液-識(shí)別心包填塞胸腔積液-發(fā)現(xiàn)血胸或氣胸腹腔積液-檢測腹腔內(nèi)出血腹膜后出血-評(píng)估后腹膜損傷EFAST無創(chuàng)、快速、可重復(fù),是多發(fā)傷評(píng)估的重要手段。系統(tǒng)體格檢查01頭頸部檢查顱骨、面部、頸椎02胸部檢查胸廓、呼吸音、心音03腹部檢查腹壁、壓痛、腹膜刺激征04骨盆四肢骨折、血管神經(jīng)損傷第四章創(chuàng)傷控制與止血護(hù)理失血性休克是多發(fā)傷患者早期死亡的主要原因之一。因此,快速有效的止血措施是搶救成功的關(guān)鍵。止血方法包括壓迫止血、止血帶止血、填塞止血等,應(yīng)根據(jù)出血部位和程度選擇合適的方法。出血控制的關(guān)鍵措施現(xiàn)場止血技術(shù)直接壓迫出血點(diǎn)是最簡單有效的方法。對(duì)于四肢大出血,應(yīng)在出血點(diǎn)近心端使用止血帶,記錄上帶時(shí)間,每60-90分鐘需放松一次壓迫包扎固定使用無菌敷料覆蓋傷口后加壓包扎。對(duì)于頸部、腋窩、腹股溝等無法使用止血帶的部位,可采用填塞止血或血管鉗夾止血藥物輔助止血氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物,CRASH-2研究證實(shí)其可顯著降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率。推薦在傷后3小時(shí)內(nèi)使用,首劑1g靜脈注射,隨后8小時(shí)內(nèi)持續(xù)輸注1g輸血治療策略骨折固定與防止繼發(fā)損傷骨折固定的重要性及時(shí)正確的骨折固定不僅能減輕疼痛,更重要的是能夠:防止骨折端移位-避免損傷周圍血管、神經(jīng)和軟組織減少出血-固定可減少骨折端活動(dòng)導(dǎo)致的繼續(xù)出血預(yù)防并發(fā)癥-降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)便于轉(zhuǎn)運(yùn)-固定后可安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查或手術(shù)常用固定方法使用充氣夾板、真空夾板或硬質(zhì)夾板固定骨折肢體。固定范圍應(yīng)包括骨折部位上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。固定后注意觀察遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)和神經(jīng)功能。特殊部位骨折骨盆骨折:可造成大量內(nèi)出血,應(yīng)使用骨盆固定帶或床單環(huán)繞固定,減少骨盆容積,控制出血。股骨骨折:可出血1-2L,需盡快牽引固定。開放性骨折:先用無菌敷料覆蓋傷口,再進(jìn)行固定,預(yù)防感染。專業(yè)的骨折固定第五章顱腦損傷的護(hù)理重點(diǎn)顱腦損傷是多發(fā)傷患者死亡和致殘的主要原因。嚴(yán)重顱腦損傷可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝形成,危及生命。因此,顱腦損傷患者的護(hù)理需要特別精細(xì)和專業(yè)。顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定正常顱內(nèi)壓為5-15mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓超過20mmHg并持續(xù)超過5分鐘時(shí),需要干預(yù)治療抬高床頭30度,促進(jìn)靜脈回流保持頭頸部中立位,避免頸靜脈受壓使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,減少躁動(dòng)必要時(shí)給予甘露醇或高滲鹽水降顱壓優(yōu)化氧合與通氣避免高碳酸血癥(PaCO2>45mmHg)和低氧血癥(PaO2<60mmHg),兩者均可加重腦水腫維持PaO2在80-100mmHgPaCO2控制在35-40mmHg避免過度通氣導(dǎo)致腦血管過度收縮意識(shí)狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估使用GCS評(píng)分每小時(shí)評(píng)估一次,記錄瞳孔大小、對(duì)光反射和肢體活動(dòng)GCS評(píng)分下降2分以上提示病情惡化瞳孔不等大或光反射消失是腦疝征象及時(shí)通知醫(yī)生,準(zhǔn)備急診手術(shù)凝血功能管理2024年專家共識(shí)推薦個(gè)體化凝血功能管理策略入院后立即檢測凝血功能及時(shí)糾正凝血障礙,減少顱內(nèi)血腫擴(kuò)大預(yù)防顱腦損傷并發(fā)癥1癲癇預(yù)防顱腦損傷后癲癇發(fā)生率為5-20%。早期使用抗癲癇藥物(如左乙拉西坦)可降低急性期癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),但不能預(yù)防晚期癲癇2感染防控顱底骨折可能伴發(fā)腦脊液漏,增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。觀察耳鼻有無清亮液體流出,必要時(shí)檢測葡萄糖含量確認(rèn)是否為腦脊液3營養(yǎng)支持顱腦損傷患者處于高代謝狀態(tài),需要充足的營養(yǎng)支持。早期(傷后24-48小時(shí))開始腸內(nèi)營養(yǎng),促進(jìn)康復(fù)4早期康復(fù)第六章急性胃腸功能損傷及營養(yǎng)支持多發(fā)傷患者常伴有急性胃腸功能損傷(AGI),表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力減弱、消化吸收功能障礙、腸道屏障功能受損等。這不僅影響營養(yǎng)吸收,還可能導(dǎo)致腸源性感染,加重全身炎癥反應(yīng)。胃腸功能障礙的識(shí)別與評(píng)估常見臨床表現(xiàn)胃腸動(dòng)力減弱腹脹、胃潴留、腸鳴音減弱或消失消化吸收障礙腹瀉、營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良腸道屏障受損腸黏膜通透性增加,細(xì)菌移位應(yīng)激性潰瘍上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加AGI分級(jí)評(píng)估根據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出的AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):I級(jí):存在胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)II級(jí):胃腸功能障礙III級(jí):胃腸功能衰竭IV級(jí):嚴(yán)重影響遠(yuǎn)隔器官功能及時(shí)評(píng)估AGI程度,有助于制定針對(duì)性治療方案,改善患者預(yù)后。營養(yǎng)治療策略早期腸內(nèi)營養(yǎng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維護(hù)腸黏膜屏障,減少細(xì)菌移位,降低感染率營養(yǎng)制劑選擇根據(jù)患者耐受情況選擇整蛋白型、短肽型或氨基酸型營養(yǎng)制劑?？商砑庸劝滨０?、ω-3脂肪酸等免疫營養(yǎng)素逐步增加劑量從低劑量開始(10-20ml/h),根據(jù)患者胃腸耐受情況逐漸增加。監(jiān)測胃殘余量,如>500ml應(yīng)暫停喂養(yǎng)多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師等,共同制定個(gè)體化營養(yǎng)方案,定期評(píng)估效果并調(diào)整2022年的研究顯示,合理的營養(yǎng)干預(yù)不僅可以降低感染率,還能縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用,改善患者長期預(yù)后。因此,營養(yǎng)支持應(yīng)作為多發(fā)傷患者綜合治療的重要組成部分。第七章院前急救護(hù)理干預(yù)的重要性院前急救是多發(fā)傷救治的第一環(huán)節(jié),也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。從患者受傷到到達(dá)醫(yī)院的這段時(shí)間,被稱為"白金十分鐘"和"黃金一小時(shí)",是決定患者生死存亡的關(guān)鍵時(shí)期。專業(yè)的院前急救護(hù)理干預(yù)可以顯著提高搶救成功率,降低死亡率和致殘率。因此,建立完善的院前急救體系,提高院前救護(hù)人員的專業(yè)水平,具有重要的社會(huì)意義。院前護(hù)理干預(yù)顯著提升搶救成功率89.2%120急救系統(tǒng)介入組搶救成功率62.5%家屬自行送診組搶救成功率26.7%成功率提升專業(yè)急救干預(yù)優(yōu)勢明顯2022年的臨床研究顯示,由120急救系統(tǒng)進(jìn)行院前護(hù)理干預(yù)的多發(fā)傷患者,搶救成功率明顯高于由家屬直接送至醫(yī)院的患者。這一數(shù)據(jù)充分說明了專業(yè)院前急救的重要性。院前急救的關(guān)鍵措施01現(xiàn)場快速評(píng)估評(píng)估現(xiàn)場安全,判斷傷情嚴(yán)重程度02生命支持處理氣道管理、止血、建立靜脈通路03安全轉(zhuǎn)運(yùn)固定骨折,持續(xù)監(jiān)測生命體征04院內(nèi)交接詳細(xì)交接病情,縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間多學(xué)科協(xié)作與信息化救治模式創(chuàng)傷救治中心建設(shè)建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治中心,整合急診科、外科、骨科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科資源,形成快速反應(yīng)機(jī)制。創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)24小時(shí)待命綠色通道優(yōu)先救治標(biāo)準(zhǔn)化救治流程定期培訓(xùn)與演練智慧護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)用利用信息技術(shù)優(yōu)化救治流程:院前院內(nèi)信息實(shí)時(shí)共享電子病歷快速錄入檢查結(jié)果即時(shí)查閱智能預(yù)警系統(tǒng)監(jiān)測大數(shù)據(jù)分析改進(jìn)流程通過多學(xué)科協(xié)作和信息化手段,可以顯著縮短救治時(shí)間,提高救治效率。研究表明,建立創(chuàng)傷救治中心后,多發(fā)傷患者的整體生存率可提高15-20%,致殘率降低10-15%,生活質(zhì)量也得到明顯改善。第八章心理護(hù)理與患者家屬支持多發(fā)傷患者不僅承受著身體上的痛苦,還面臨著巨大的心理壓力。突如其來的創(chuàng)傷事件、疼痛、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素,都可能導(dǎo)致焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒?；颊呒覍偻瑯映惺苤薮蟮男睦韷毫?。因此,心理護(hù)理不僅要關(guān)注患者本人,還要關(guān)注家屬的心理需求,提供全方位的心理支持。多發(fā)傷患者心理護(hù)理要點(diǎn)識(shí)別心理問題觀察患者情緒變化,識(shí)別焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒。注意創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的早期征象,如噩夢、閃回、回避行為等建立信任關(guān)系以真誠、尊重、共情的態(tài)度與患者溝通,傾聽他們的訴說和擔(dān)憂。避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,用通俗易懂的語言解釋病情和治療方案提供心理支持鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒,提供情緒宣泄的渠道。介紹康復(fù)成功的案例,增強(qiáng)患者信心。必要時(shí)請(qǐng)心理咨詢師或精神科醫(yī)生會(huì)診家屬溝通與支持及時(shí)、準(zhǔn)確地向家屬通報(bào)病情,解答疑問,緩解焦慮。指導(dǎo)家屬如何配合治療,如何給予患者心理支持。關(guān)注家屬自身的心理健康良好的心理狀態(tài)有助于提高患者的依從性,促進(jìn)康復(fù)。研究表明,接受心理護(hù)理干預(yù)的多發(fā)傷患者,焦慮抑郁水平顯著降低,住院時(shí)間縮短,康復(fù)效果更好。第九章總結(jié)與展望多發(fā)傷的急救護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)的工作,需要醫(yī)護(hù)人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、熟練的操作技能和良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。從院前急救到院內(nèi)救治,從生命支持到心理護(hù)理,每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和護(hù)理理念的更新,多發(fā)傷的救治水平不斷提高。但我們?nèi)匀幻媾R著許多挑戰(zhàn),需要不斷學(xué)習(xí)、探索和創(chuàng)新。多發(fā)傷急救護(hù)理的未來方向1優(yōu)化急救流程持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)傷救治流程,縮短各環(huán)節(jié)時(shí)間。推廣損傷控制理論,強(qiáng)調(diào)"快速止血、簡單手術(shù)、生理復(fù)蘇"的救治策略2提升院前急救能力加強(qiáng)院前急救人員培訓(xùn),配備先進(jìn)的急救設(shè)備。推廣創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)院前分級(jí)救治,將重癥患者直接送往創(chuàng)傷中心3加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作建立以創(chuàng)傷外科為主導(dǎo),急診科、麻醉科、影像科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科參與的救治團(tuán)隊(duì)。定期開展模擬演練,提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力4推動(dòng)個(gè)體化精準(zhǔn)護(hù)理利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù),建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫,分析預(yù)后影響因素。根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化護(hù)理方案,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理5重視康復(fù)與心理健康早期康復(fù)介入,促進(jìn)功能恢復(fù)。關(guān)注患者心理健康,預(yù)防和治療PTSD。提供長期隨訪和社會(huì)支持,改善生活質(zhì)量守