穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療文檔主要內(nèi)容診斷和臨床評價癥狀和體征無創(chuàng)評價有創(chuàng)評價危險分層治療一般治療藥物治療心肌再灌注特殊人群的治療穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療診斷-癥狀和體征

典型胸痛符合下列三項標(biāo)準(zhǔn)具備典型性質(zhì)和持續(xù)時間的胸骨下段不適體力或情緒負(fù)荷激發(fā)休息和/或硝酸酯可緩解不典型胸痛（可疑）符合上述兩項標(biāo)準(zhǔn)非心源性胸痛符合一項以下標(biāo)準(zhǔn)胸痛的臨床分類無創(chuàng)檢查實驗室項目診斷預(yù)后全血細(xì)胞計數(shù)ⅠCⅠB肌酐ⅠCⅠB空腹血糖ⅠBⅠB口服糖耐量試驗ⅡaB糖化血紅蛋白ⅡbB血脂(TC、LDL、HDL、TG)ⅠBⅠB心肌損傷標(biāo)志物（可疑ACS）ⅠA甲狀腺功能（具臨床指征）ⅠCNT-BNPⅡbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBⅡbBⅡbB診斷-無創(chuàng)影像學(xué)檢查胸部X線懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ⅠC）有明顯肺部疾病臨床證據(jù)的患者（ⅠB）比索洛爾10mgqdHOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質(zhì)子泵抑制劑最佳甲狀腺功能（具臨床指征）根據(jù)無創(chuàng)檢查的結(jié)果判定為不良事件高危險的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）評價缺血運(yùn)動ECG或曾對預(yù)后有重要意義的部位進(jìn)行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%應(yīng)該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應(yīng)用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾病（ⅡaC）TheEuropeanSocietyofCardiology2006穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療文檔根據(jù)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評價證實為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）給與大劑量的他汀治療。診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查方法適應(yīng)證級別靜息心電圖初始評價無胸痛期ⅠC胸痛發(fā)作期ⅠB確診病人再評價無臨床變化常規(guī)定期ⅡbC動態(tài)心電圖伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痙攣性心絞痛ⅡaC運(yùn)動試驗正?？梢尚慕g痛ⅡaC診斷-無創(chuàng)心電學(xué)檢查除非不能運(yùn)動或心電圖無意義，診斷的一線方法具備心絞痛的癥狀，或根據(jù)年齡、性別和癥狀中度可疑ⅠB靜息心電圖ST段壓低≥1mm或正在服用地高辛ⅡbC根據(jù)年齡、性別和癥狀冠心病的可能性很低（<10%）ⅡbB已知冠心病及癥狀明顯惡化ⅠB(預(yù)后)心絞痛控制后常規(guī)定期檢測ⅡbC運(yùn)動心電圖負(fù)荷顯像測定靜息心電圖異常影響運(yùn)動負(fù)荷試驗：LBBB、ST段壓低>1mm、起搏心律或WPW綜合征ⅠB運(yùn)動ECG不肯定但能耐受，并沒有明顯冠脈疾病的高度可能性以及診斷有疑問ⅠB以往血運(yùn)重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要ⅡaB設(shè)備、費(fèi)用和人力資源允許時，替代運(yùn)動ECGⅡaB患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代運(yùn)動ECGⅡaB冠脈造影顯示中等程度病變，用于功能評價ⅡaC已進(jìn)行血管造影并計劃血運(yùn)重建時，對缺血進(jìn)行定位ⅡaB運(yùn)動負(fù)荷顯像：超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像藥物負(fù)荷顯像不能運(yùn)動（ⅠB）運(yùn)動耐量差導(dǎo)致運(yùn)動試驗結(jié)果不能肯定（ⅠB）評價心肌的變異性（ⅡaB）適合運(yùn)動顯像的患者，但條件所限更適合藥物負(fù)荷（ⅡaB）

診斷-超聲心動圖有助于除外其他心臟疾病心絞痛診斷聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌病（ⅠB）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）診斷-無創(chuàng)評價冠脈冠脈CT血管造影診斷冠心病的可能性低，運(yùn)動心電圖或負(fù)荷顯像試驗不肯定（ⅡbC）磁共振血管成像診斷-有創(chuàng)冠脈檢查Ⅰ嚴(yán)重心絞痛（B）心臟驟停復(fù)蘇者（B）嚴(yán)重室性心律失常（C）血運(yùn)重建病史（PCI,CABG）早期伴有中度和重度心絞痛復(fù)發(fā)（C）Ⅱa中?；蚋呶９诿}疾病患者中，無創(chuàng)評價不確定的患者或不同方法結(jié)果有矛盾者（C）曾對預(yù)后有重要意義的部位進(jìn)行過PCI，但再次狹窄高危的患者（C）冠狀動脈造影穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價對負(fù)荷試驗的反應(yīng)心室功能冠脈解剖穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價臨床評價要點（ⅠB）詳細(xì)病史：糖尿病高血壓、吸煙、總膽固醇升高體格檢查包括BMI和或腰圍，全面的癥狀描述，功能受損的定量評價，即往史心血管危險靜息心電圖根據(jù)冠脈造影分層Ⅰ根據(jù)無創(chuàng)檢查的結(jié)果判定為不良事件高危險的患者，即使僅具有輕、中度心絞痛癥狀（B）嚴(yán)重的心絞痛（CCS3級），尤其是藥物治療不能充分控制癥狀者（B）根據(jù)無創(chuàng)檢查為中等或高危的穩(wěn)定型心絞痛擬行非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)（主動脈瘤修復(fù)、股動脈旁路、頸動脈內(nèi)膜切除）（B）Ⅱa無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾（C）對預(yù)后有重要意義的病變PCI后，再狹窄危險高（C）冠脈“正常”的心絞痛非心絞痛典型胸痛，包括部位持續(xù)時間，但主要發(fā)生在休息時（可能因血管痙攣）具有大多數(shù)典型胸痛的特征（持續(xù)時間較長，與運(yùn)動的關(guān)系不固定），運(yùn)動負(fù)荷試驗結(jié)果異常（心臟X綜合征）心臟X綜合征“三聯(lián)征”典型運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛運(yùn)動負(fù)荷心電圖或其他負(fù)荷顯像陽性冠脈正常檢查手段靜息心電圖（ⅠC）如冠脈造影正常術(shù)中給與冠脈內(nèi)乙酰膽堿，評價內(nèi)皮依賴的冠脈血流儲備并除外痙攣（ⅡbC

）如冠脈影像提示非阻塞性病變而并非完全正常，負(fù)荷影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌缺血。冠脈內(nèi)超聲、冠脈血流儲備或FFR測定除外漏診的阻塞性病變（ⅡbC）血管痙攣/變異性心絞痛如可能心絞痛發(fā)作時心電圖（ⅠB）典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾?。á騛C

）冠脈造影正?；蚍亲枞圆∽儾⒂泄诿}痙攣的臨床特征，冠脈內(nèi)激發(fā)試驗發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ⅡaC

）心絞痛的臨床評價病史和體檢ECG實驗室檢查評價缺血運(yùn)動ECG或藥物/運(yùn)動顯像對缺血導(dǎo)致癥狀的可能性再評價不穩(wěn)定型心絞痛ACS治療根據(jù)臨床評價和無創(chuàng)檢查判斷預(yù)后可疑肺疾病懷疑心力衰竭、MI、ECG或臨床檢查異常、高血壓或糖尿病CXR超聲心動圖（或MRI）評價結(jié)構(gòu)或功能異常無心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)再證實其他診斷的檢查和治療如CAD確診，但未進(jìn)行心室功能評價，具有I類適應(yīng)證低危中危高危年CV死亡率<1%年CV死亡率<1-2%年CV死亡率>2%藥物治療藥物治療±冠狀動脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷藥物治療和冠狀動脈造影根據(jù)癥狀或臨床判斷無未作行冠脈造影根據(jù)藥物治療的反應(yīng)進(jìn)行評價冠脈解剖高危血運(yùn)重建可獲益是血運(yùn)重建癥狀控制不滿意，考慮是否適于血運(yùn)重建（PCI或CABG）穩(wěn)定型心絞痛的診斷穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價穩(wěn)定型心絞痛的治療聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌?。á馚）冠脈造影正?；蚍亲枞圆∽儾⒂泄诿}痙攣的臨床特征，冠脈內(nèi)激發(fā)試驗發(fā)現(xiàn)冠脈痙攣（ⅡaC）評價缺血運(yùn)動ECG或低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）高脂血癥的患者應(yīng)用他?。˙）心絞痛控制后常規(guī)定期檢測無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或不同方法結(jié)果矛盾（C）操作相關(guān)的死亡率和并發(fā)癥危險極高（10-15%死亡危險），除非預(yù)期生存率的改善超過了操作的危險，或患者不進(jìn)行手術(shù)生活質(zhì)量極差。典型發(fā)作性胸痛伴ST改變硝酸酯和或鈣拮抗劑可緩解，冠脈造影明確基礎(chǔ)冠脈疾?。á騛C）具備典型性質(zhì)和持續(xù)時間的胸骨下段不適運(yùn)動耐量差導(dǎo)致運(yùn)動試驗結(jié)果不能肯定（ⅠB）沒有證據(jù)支持CCB對心絞痛預(yù)后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者操作相關(guān)的死亡率和并發(fā)癥危險極高（10-15%死亡危險），除非預(yù)期生存率的改善超過了操作的危險，或患者不進(jìn)行手術(shù)生活質(zhì)量極差。穩(wěn)定型心絞痛的臨床評價設(shè)計上的缺陷：入選患者寬泛治療目的改善預(yù)后：減少急性血栓事件和心室功能異常，預(yù)防MI和死亡。（1）減少斑塊的進(jìn)展（2）抑制炎癥保護(hù)內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊（3）預(yù)防血栓減少或解除癥狀治療性生活方式改變藥物血運(yùn)重建一般治療急性發(fā)作期吸煙飲食和酒精脂肪酸維生素和抗氧化劑高血壓、糖尿病等運(yùn)動精神心理駕車性活動就職藥物治療改善預(yù)后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂藥物ACE抑制劑β-阻斷劑鈣拮抗劑激素替代治療緩解癥狀短效硝酸酯長效硝酸酯β-阻斷劑鈣拮抗劑鉀通道開放劑代謝類藥物改善預(yù)后的藥物治療建議I級推薦所有患者如無禁忌證（活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），給與阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人應(yīng)用他汀類藥物。（ⅠA）同時有其他ACEI適應(yīng)證的患者（如高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖病）應(yīng)給與ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻斷劑。（ⅠA）藥物治療建議Ⅱa級推薦所有心絞痛和確診的冠心病患者，給與ACEI（B）穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代。（B）證實為冠心病的高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）給與大劑量的他汀治療。（B）Ⅱb級推薦低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（B）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）抗栓治療穩(wěn)定型心絞痛患者目前無需聯(lián)合抗血小板治療氯比格雷胃腸道不耐受阿司匹林，制酸藥可減少胃腸道出血，質(zhì)子泵抑制劑最佳不推薦雙嘧達(dá)莫(抗栓療效弱，冠脈盜血)抗凝（華法林或凝血酶抑制劑）高?；颊吲c阿司匹林合用，如心肌梗死后或獨(dú)立的抗凝適應(yīng)證，如心房顫動Cox-2和NSAID的建議COX-2抑制劑和非選擇性的NSAID增加心血管事件的危險，應(yīng)該避免用于心絞痛患者。如果需要建議應(yīng)用撲熱息痛，并采取最小有效劑量，并應(yīng)用最短的時間。應(yīng)該合用小劑量的阿司匹林以保證最有效的抑制血小板，避免應(yīng)用布洛芬，影響阿司匹林的抗血小板作用。相對選擇性較高的COX-2抑制劑，雖然康血小板作用弱，但不影響阿司匹林的療效。他汀治療歐洲預(yù)防指南建議目標(biāo)總膽固醇4.5mmol/L，調(diào)整他汀劑量至達(dá)到上述目標(biāo)有確實證據(jù)的藥物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高?；颊卟捎酶邉┝堪⑼蟹ニ?0mgACE抑制劑

制劑不同和劑量的差異PEACE研究中患者的心血管危險較低基礎(chǔ)血壓更低（133/78）非研究治療藥物的差異

他汀用藥比例（29%比70%），β阻斷劑（40%比60%），抗栓治療（76%比96%）證據(jù)主要終點HOPE26%（13-36%）EUROPA14%（-3-28%）PEACE5%（-19-24）ACE抑制劑降壓作用與非降壓作用HOPE、EUROPA研究中各亞組獲益均明顯，即使基礎(chǔ)血壓最低和治療后血壓下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血壓正常，動脈粥樣病變的進(jìn)展也與血壓下降相關(guān)沒有其他ACEI指征（高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心絞痛患者，需要權(quán)衡預(yù)期的獲益。ARB僅作為ACEI不能耐受時的替代CCB短效CCB沒有益處ACTION研究比較了長效硝苯地平與安慰劑證實CCB安全，且減少了血運(yùn)重建的需求，但硬終點死亡和心肌梗死沒有減少。設(shè)計上的缺陷：入選患者寬泛亞組分析顯示，基線血壓升高者明顯獲益而基線血壓低于140/90有不利的趨勢沒有證據(jù)支持CCB對心絞痛預(yù)后有益，減慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻斷劑的MI患者緩解癥狀治療I級推薦短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥，應(yīng)該在正確的指導(dǎo)下治療（B）試驗β-阻斷劑的療效，并調(diào)整到足量；考慮需要24小時提供缺血保護(hù)β-阻斷劑不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療：CCB（A），長效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻斷劑單藥治療療效不滿意，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療文檔原有治療效果不佳或不能被耐受時，使用萬爽力取代以往治療（循證醫(yī)學(xué)B級證據(jù)）低HDL和高甘油三脂血癥的高危病人給與貝特或煙酸，輔助他汀治療（B）穩(wěn)定型心絞痛的診斷EUROPA14%（-3-28%）診斷冠心病的可能性低，運(yùn)動心電圖或負(fù)荷顯像試驗不肯定（ⅡbC）評價缺血運(yùn)動ECG或低HDL和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類（B）藥物治療后心絞痛CCS分級Ⅰ-Ⅳ，單支血管病變（ⅠA）比索洛爾10mgqd無心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)無心臟原因?qū)е掳Y狀的證據(jù)如CAD確診，但未進(jìn)行心室功能評價，具有I類適應(yīng)證已進(jìn)行血管造影并計劃血運(yùn)重建時，對缺血進(jìn)行定位應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況緩解癥狀治療Ⅱa級推薦β-阻斷劑不能耐受，試用竇房結(jié)抑制劑ivbradine如CCB單藥或聯(lián)合治療（CCB加β-阻斷劑）失敗，用長效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐藥（C）Ⅱb級推薦當(dāng)傳統(tǒng)藥物不能耐受時，如有可能，代謝類藥物附加或替代治療β-阻斷劑選擇性β-1阻斷劑與非選擇性阻斷劑療效相似，但副作用方面有優(yōu)勢

美托洛爾CR200mgqd比索洛爾10mgqd阿替洛爾100mgqd/50mgbid常用藥物目標(biāo)劑量CCB選擇長效或緩釋劑型

證據(jù)藥物臨床獲益CAMELOT氨氯地平心絞痛住院和血運(yùn)重建CAPE氨氯地平缺血胸痛和硝酸甘油消耗ACTION硝苯地平CABG選擇CCB還是β-阻斷劑應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和其他合并疾病及伴隨治療的狀況如果這些因素相似，應(yīng)該以β-阻斷劑為第一選擇新型抗心絞痛藥物竇房結(jié)抑制劑Ivabradine通過阻斷竇房結(jié)起搏電流If通道，降低靜息和運(yùn)動時的心率代謝類藥物曲美他嗪(萬爽力）和ranolazine，與血流動力學(xué)藥物聯(lián)合代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力)通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪（萬爽力)的抗心絞痛療效已被證實,鑒于其作用不是通過心率和血壓的下降實現(xiàn)（從根本上不同于血液動力學(xué)藥物），完全可以血液動力學(xué)藥物合用。曲美他嗪（萬爽力)已有多年的應(yīng)用經(jīng)驗。藥物治療改善癥狀及改善缺血的建議（ClassIIb）必要時應(yīng)使用代謝類藥物(曲美他嗪,萬爽力),作為聯(lián)合用藥；原有治療效果不佳或不能被耐受時，使用萬爽力取代以往治療（循證醫(yī)學(xué)B級證據(jù)）硝酸酯類為循證醫(yī)學(xué)C級證據(jù)TheEuropeanSocietyofCardiology2006Guidelinesonthemanagementofstableanginapectoris,TheEuropeanSocietyofCardiology2006,EuropeanHeartJournal(20