一、概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種以多個關(guān)節(jié)慢性、非化膿性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病。常以小關(guān)節(jié)起病，先影響關(guān)節(jié)滑膜，繼之侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。特征：多呈對稱性、外周性改變，同時可損害心、肺、腎等內(nèi)臟器官，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。中醫(yī)認(rèn)為：本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“歷節(jié)病”等范疇

第七節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因和發(fā)病機制1．感染因素：病毒、支原體、分支桿菌等2．遺傳因素3．內(nèi)分泌因素：性激素比例失衡以及體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)分泌量低下可能與本病有關(guān)4．環(huán)境及其他因素：寒冷、潮濕、勞累、創(chuàng)傷、精神刺激等

病理表現(xiàn)：小關(guān)節(jié)滑膜炎所致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、畸形、功能障礙。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高。各年齡段皆可能發(fā)病，我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為0.36%，發(fā)病高峰期在35~50歲，成人多發(fā)于中年女性。北方地區(qū)發(fā)病率高于南方。第七節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)全身癥狀關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)外癥狀

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛與壓痛腫脹晨僵畸形功能障礙part1：常見關(guān)節(jié)癥狀(1)關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

可發(fā)生于全身任何滑膜關(guān)節(jié)，但以雙手和雙足小關(guān)節(jié)為主，如近側(cè)指間關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和（或）跖趾關(guān)節(jié)。病變累及顳下頜關(guān)節(jié)時可出現(xiàn)咀嚼疼痛，嚴(yán)重時可導(dǎo)致張口困難。

(2)關(guān)節(jié)腫脹

凡受累的關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫脹，關(guān)節(jié)腫脹提示炎癥較重。典型的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，例如近端指間關(guān)節(jié)的梭形腫脹。關(guān)節(jié)腫脹在四肢小關(guān)節(jié)最易檢查出來，而肩髖等大關(guān)節(jié)腫脹卻不易發(fā)現(xiàn)。

(3)晨僵

95%以上的患者有關(guān)節(jié)晨僵。

晨僵是指病變關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后，晨起時出現(xiàn)較長時間的受累關(guān)節(jié)僵硬和活動受限。

晨僵常是關(guān)節(jié)受累的第一個癥狀，且持續(xù)至少一小時以上，大多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛之前，病情嚴(yán)重時全身關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)僵硬感。起床后經(jīng)活動或溫暖后晨僵癥狀可減輕或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)發(fā)冷和麻木感。

受累關(guān)節(jié)呈紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，呈對稱性、多發(fā)性，手→腕→膝→踝→肘→指依次受累。part2：常見體征鵝型畸形扣眼畸形鰭形手part3：典型畸形關(guān)節(jié)外表現(xiàn)早期全身表現(xiàn)：低熱、倦怠、乏力、肌肉酸痛、消瘦、貧血類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多見于類風(fēng)濕高度活動，血沉持續(xù)增快和類風(fēng)濕因子陽性關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮及肌無力類風(fēng)濕性血管炎：常累及中小動脈及靜脈其他病癥：累及眼睛、呼吸系統(tǒng)、皮膚、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等輔助檢查1．實驗室檢查（1）血象（2）血沉（ESR）：血沉加快，是滑膜炎癥活動性與嚴(yán)重性的指標(biāo)（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）：可升高（4）類風(fēng)濕因子（RF）與抗環(huán)狀胍氨酸多肽（CCP）抗體（5）免疫復(fù)合物和補體：活動期及急性期，血清補體均升高（6）關(guān)節(jié)液檢查2.X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期：I期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松II期：關(guān)節(jié)間隙變窄III期：骨邊緣及關(guān)節(jié)面侵蝕，出現(xiàn)蟲鑿樣改變IV期：關(guān)節(jié)畸形、半脫位、脫位、骨性強直現(xiàn)象

X線檢查不適合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷，晚期可做診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點1．關(guān)節(jié)晨僵至少持續(xù)1小時，病程6周2．有3個或更多關(guān)節(jié)的腫脹，病程≥6周3．掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)腫脹，病程≥6周4．對稱性關(guān)節(jié)腫脹，病程≥6周5．出現(xiàn)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6．手X線片有明確的骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄7．血清RF陽性（滴度>1：20）

上述7項中，具備4項或4項以上者，可確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床治療藥物治療外科治療康復(fù)治療二、康復(fù)評定類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的評定包括對其病程和結(jié)局的檢測，以便于康復(fù)計劃的制定和實施。（一）炎癥活動期評定：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動性標(biāo)準(zhǔn)（二）疾病穩(wěn)定期評估（三）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分期和功能障礙分級評估

1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分期2．關(guān)節(jié)功能障礙分級評估

（四）關(guān)節(jié)活動度（ROM）的評定（五）肌力評定（六）疼痛評定（七）ADL評定（八）殘疾的評定（九）心理狀況評定（十）職業(yè)能力及家庭社會經(jīng)濟狀況的評價（十一）生活質(zhì)量（QOL）評定（十二）其他相關(guān)評定三、康復(fù)治療康復(fù)治療目標(biāo)1．控制炎癥，減輕、消除關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，修復(fù)受損關(guān)節(jié)2．保持功能，防止、減少關(guān)節(jié)破壞，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形3．矯正畸形，改善患者的自理能力及社會參與能力，提高生存質(zhì)量現(xiàn)代康復(fù)治療

1．急性期康復(fù)治療（1）充分休息（2）夾板固定：關(guān)節(jié)制動，不超過3周（3）藥物治療（4）關(guān)節(jié)微量活動（5）物理因子治療：冷療、高頻電療法、光療、直流電藥物導(dǎo)入法、低頻調(diào)制中頻治療2．亞急性期康復(fù)治療（1）適度休息（2）維持和改善關(guān)節(jié)活動度（3）肌肉增強訓(xùn)練（4）日常生活能力訓(xùn)練（5）物理因子治療3．慢性期康復(fù)治療

（1）物理因子治療：溫?zé)岑煼?、低中頻脈沖電療、超聲波、磁療、紫外線等解除肌肉痙攣、緩解疼痛、改善血液循環(huán)、減輕組織退變等