2025年全科醫(yī)學(xué)科規(guī)培實(shí)習(xí)技能考核試題及答案第一部分：病例分析與處理（共40分）案例1（20分）患者，女，68歲，退休教師，因“反復(fù)頭暈、乏力3月，加重伴胸悶1周”就診。既往有“高血壓病史10年”，最高血壓170/100mmHg，未規(guī)律服藥，近1年未監(jiān)測(cè)血壓；“2型糖尿病史5年”，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖波動(dòng)在79mmol/L，餐后2小時(shí)血糖1013mmol/L；否認(rèn)冠心病、腦血管病病史。吸煙史20年（10支/日），已戒煙3年；偶飲酒（白酒約50ml/周）。查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/105mmHg（右上肢），BMI27.5kg/m2。神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，足部皮膚無破潰，針刺覺減退（雙側(cè)大足趾）。輔助檢查：隨機(jī)血糖11.2mmol/L，HbA1c8.5%；血肌酐85μmol/L（參考值44133μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（參考值＜30mg/g）；心電圖：竇性心律，電軸左偏，V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV；頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚（最厚處1.2mm），左側(cè)斑塊形成（大小約4.5×2.1mm）。問題：1.請(qǐng)列出該患者的主要診斷及診斷依據(jù)（8分）。2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷（4分）？3.請(qǐng)?zhí)岢鱿乱徊降奶幚矸桨福?分）。案例2（20分）患兒，男，3歲，因“發(fā)熱伴咳嗽4天，加重伴氣促1天”就診。家長訴患兒4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.5℃），伴流涕、輕咳，當(dāng)?shù)卦\所予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜w溫可短暫下降至37.5℃，但反復(fù)升高。1天前咳嗽加重（陣發(fā)性連聲咳），伴氣促（家長訴“呼吸變快”），無抽搐、意識(shí)障礙，無嘔吐、腹瀉。既往體健，按時(shí)接種疫苗，否認(rèn)藥物過敏史。查體：T39.2℃，P140次/分，R45次/分（正常3歲兒童呼吸頻率2030次/分），BP90/55mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神清，精神萎靡，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+）；雙肺呼吸音粗，可聞及中細(xì)濕啰音；心率140次/分，律齊，心音有力；腹軟，肝脾肋下未及；四肢暖，無皮疹。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N78%，L20%，CRP35mg/L（參考值＜10mg/L）；胸片：雙肺紋理增多，右下肺可見斑片狀密度增高影。問題：1.該患兒最可能的診斷及診斷依據(jù)（6分）。2.需警惕的并發(fā)癥有哪些（6分）？3.請(qǐng)給出急性期處理措施（8分）。第二部分：臨床技能操作（共30分）操作1：成人徒手心肺復(fù)蘇（CPR）（15分）模擬場(chǎng)景：患者，男，55歲，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心候診時(shí)突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，無自主呼吸。要求：請(qǐng)完成現(xiàn)場(chǎng)CPR操作（從評(píng)估到啟動(dòng)急救系統(tǒng)，至5個(gè)循環(huán)結(jié)束）。操作2：糖尿病患者指尖血糖監(jiān)測(cè)（15分）模擬場(chǎng)景：患者，女，58歲，2型糖尿病病史10年，規(guī)律使用胰島素治療，今日來社區(qū)隨訪，需監(jiān)測(cè)空腹血糖。要求：請(qǐng)完成指尖血糖監(jiān)測(cè)操作（包括物品準(zhǔn)備、操作步驟及注意事項(xiàng)）。第三部分：輔助檢查判讀（共20分）判讀1：心電圖（10分）心電圖描述：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一的f波，頻率約350次/分；RR間期絕對(duì)不規(guī)則，心室率110次/分；QRS波群形態(tài)正常，時(shí)限0.08秒。問題：該心電圖的診斷是什么？需與哪些心律失常鑒別？判讀2：胸部X線片（10分）X線描述：雙肺野透亮度增高，肺紋理稀疏；膈肌低平，肋間隙增寬；心影狹長，呈垂位心。問題：該X線最可能的診斷是什么？典型臨床表現(xiàn)有哪些？第四部分：醫(yī)患溝通與健康管理（共10分）場(chǎng)景：患者，男，42歲，公司職員，因“體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.8mmol/L”就診。既往體健，無糖尿病家族史，BMI28kg/m2，平時(shí)久坐，喜食外賣（高油鹽），偶飲酒（啤酒2瓶/周）。要求：作為全科醫(yī)生，請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一段與患者的溝通對(duì)話（需涵蓋：解釋血糖異常意義、評(píng)估危險(xiǎn)因素、提出生活方式干預(yù)建議、隨訪計(jì)劃）。答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第一部分：病例分析與處理案例1答案1.主要診斷及依據(jù)（8分）：高血壓病3級(jí)（很高危）（2分）：BP165/105mmHg（≥160/100mmHg為3級(jí)）；合并糖尿病、頸動(dòng)脈斑塊（很高危因素）。2型糖尿病（未控制）（2分）：糖尿病史+HbA1c8.5%（目標(biāo)＜7.0%）+空腹及餐后血糖不達(dá)標(biāo)。糖尿病周圍神經(jīng)病變（2分）：雙側(cè)大足趾針刺覺減退（周圍神經(jīng)損傷表現(xiàn)）。高血壓腎損害（早期）（2分）：UACR35mg/g（30300mg/g為微量白蛋白尿，提示早期腎損傷）。2.鑒別診斷（4分）：腎性高血壓（需排除慢性腎炎等）；繼發(fā)性糖尿?。ㄈ鐜煨谰C合征）；冠心?。ㄐ枧c心絞痛鑒別，心電圖ST段壓低提示心肌缺血可能）；其他原因周圍神經(jīng)病變（如維生素B12缺乏）。3.處理方案（8分）：血壓管理：目標(biāo)＜130/80mmHg（合并糖尿?。?；首選ACEI/ARB（如厄貝沙坦150mgqd），監(jiān)測(cè)血肌酐及血鉀（2分）。血糖管理：調(diào)整二甲雙胍至0.85gtid（最大劑量），若空腹仍高，加用基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素10Uqn）；監(jiān)測(cè)空腹+餐后2小時(shí)血糖（2分）。并發(fā)癥干預(yù)：予甲鈷胺0.5mgtid營養(yǎng)神經(jīng)；阿司匹林100mgqd抗血小板（無禁忌證）（2分）。生活方式干預(yù)：低鹽（＜5g/d）、糖尿病飲食（碳水化合物占5060%）；規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度）；減重（目標(biāo)BMI＜24）（2分）。案例2答案1.診斷及依據(jù)（6分）：支氣管肺炎（細(xì)菌性可能性大）（2分）：發(fā)熱、咳嗽、氣促；查體鼻翼扇動(dòng)、三凹征、雙肺細(xì)濕啰音；血常規(guī)WBC及N比例升高，CRP升高；胸片右下肺斑片影（4分）。2.警惕并發(fā)癥（6分）：呼吸衰竭（SpO?92%提示低氧血癥，可能進(jìn)展）；膿胸/膿氣胸（細(xì)菌性肺炎易合并）；心力衰竭（呼吸、心率增快需警惕）；中毒性腦?。ǜ邿?、精神萎靡可能）。3.急性期處理（8分）：氧療：鼻導(dǎo)管吸氧（維持SpO?≥95%）（2分）?？垢腥荆菏走x頭孢類（如頭孢曲松50mg/kgqd），覆蓋肺炎鏈球菌（2分）。對(duì)癥支持：退熱處理（布洛芬510mg/kg）；霧化吸入（布地奈德1mg+特布他林2.5mg）緩解氣道痙攣（2分）。病情監(jiān)測(cè)：密切觀察呼吸、心率、SpO?變化；若氣促加重、SpO?持續(xù)＜92%，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院（2分）。第二部分：臨床技能操作操作1：成人徒手心肺復(fù)蘇（15分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.評(píng)估環(huán)境安全（1分）；輕拍雙肩、呼喚“先生，您怎么了？”（1分）；確認(rèn)無反應(yīng)后，檢查呼吸（觀察胸廓起伏510秒）（1分）。2.啟動(dòng)急救系統(tǒng)（呼救“來人啊！推除顫儀！”）（1分）。3.擺放體位（去枕平臥硬板床，松解衣領(lǐng)）（1分）。4.胸外按壓：部位（胸骨下半部，兩乳頭連線中點(diǎn)）（1分）；手法（掌根重疊，雙臂伸直）（1分）；深度（56cm）（1分）；頻率（100120次/分）（1分）；按壓/通氣比30:2（1分）。5.開放氣道（仰頭提頦法，清除口鼻異物）（1分）；人工呼吸（送氣時(shí)間1秒，見胸廓抬起）（1分）。6.5個(gè)循環(huán)后評(píng)估（觸摸頸動(dòng)脈+觀察呼吸，時(shí)間510秒）（1分）；操作規(guī)范（整體節(jié)奏流暢，無中斷＞10秒）（1分）。操作2：指尖血糖監(jiān)測(cè)（15分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.物品準(zhǔn)備（血糖儀、試紙、75%酒精、棉簽、采血針、醫(yī)療垃圾桶）（2分）。2.核對(duì)患者信息（姓名、ID）（1分）；解釋操作（“阿姨，現(xiàn)在給您測(cè)個(gè)空腹血糖，可能有點(diǎn)疼，很快的”）（1分）。3.操作步驟：手消毒（肥皂洗手或快速手消）（1分）；選擇采血手指（無名指或中指，避開指腹）（1分）；75%酒精消毒指端，待干（1分）；安裝采血針，調(diào)整深度（根據(jù)皮膚厚度）（1分）；采血（輕擠指端兩側(cè)，避免用力擠壓）（1分）；試紙吸血（血量充足，不超過2分鐘）（1分）；讀取結(jié)果（記錄數(shù)值及時(shí)間）（1分）。4.注意事項(xiàng)：避免在水腫、破潰部位采血（1分）；試紙與血糖儀型號(hào)匹配（1分）；告知患者結(jié)果（“您的空腹血糖是6.2mmol/L，今天控制得不錯(cuò)”）（1分）；醫(yī)療廢物分類處理（1分）。第三部分：輔助檢查判讀判讀1答案（10分）診斷：心房顫動(dòng)（快速型）（4分）。鑒別診斷：房性心動(dòng)過速（P’波規(guī)律，RR間期可規(guī)則）、交界性心動(dòng)過速（QRS窄，心率150250次/分）、室性心動(dòng)過速（QRS寬，可見房室分離）（6分）。判讀2答案（10分）診斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）（4分）。典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰（晨起明顯）、活動(dòng)后氣促；桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音、呼吸音減弱（6分）。第四部分：醫(yī)患溝通與健康管理（10分）參考對(duì)話：醫(yī)生：“先生，您的體檢報(bào)告顯示空腹血糖6.8mmol/L，正常應(yīng)該在3.96.1mmol/L之間，這個(gè)數(shù)值提示您可能處于‘糖尿病前期’，也就是還沒到糖尿病，但比正常人更容易發(fā)展成糖尿病，需要引起重視。（解釋意義，2分）患者：“嚴(yán)重嗎？我平時(shí)也沒什么不舒服啊?！贬t(yī)生：“目前還不嚴(yán)重，但和您的生活習(xí)慣有關(guān)系。您BMI28，屬于超重，平時(shí)久坐、吃外賣油鹽多，這些都是危險(xiǎn)因素。如果不調(diào)整，510年發(fā)展成糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)很高，可能會(huì)出現(xiàn)心腦血管、腎臟等問題。（評(píng)估危險(xiǎn)因素，2分）患者：“那我該怎么辦？”醫(yī)生：“首先是飲食調(diào)整，減少外賣，多吃蔬菜（每天500g），主食粗細(xì)搭配（比如一半