腦外傷后綜合征合并頭痛頭暈個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，45歲，已婚，個(gè)體戶，因“腦外傷后頭痛、頭暈3月余，加重1周”于2025年6月15日入院?；颊?月前騎電動(dòng)車時(shí)與小汽車發(fā)生碰撞，當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失約5分鐘，醒后訴頭痛、頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查示：腦震蕩，未見(jiàn)明顯出血灶及骨折。給予“甘露醇、胞磷膽堿”等藥物治療7天后出院。出院后患者持續(xù)存在頭痛、頭暈癥狀，呈間斷性發(fā)作，頭痛以雙側(cè)顳部為主，性質(zhì)為脹痛，VAS評(píng)分4-5分；頭暈在體位變化時(shí)明顯，如由臥位坐起或站立時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒至1分鐘可自行緩解。1周前患者因勞累后頭痛、頭暈癥狀加重，頭痛VAS評(píng)分升至7分，頭暈發(fā)作頻率增加，影響日常生活及工作，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“腦外傷后綜合征”收入神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、輸血史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，入院后已戒酒。否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，精神萎靡，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震。額紋對(duì)稱，鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，病理征未引出。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性。3.頭痛評(píng)估：雙側(cè)顳部脹痛，呈持續(xù)性，VAS評(píng)分7分，無(wú)放射性疼痛，按壓顳部肌肉時(shí)疼痛加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏光、畏聲。4.頭暈評(píng)估：體位性頭暈，由臥位轉(zhuǎn)為坐位時(shí)頭暈明顯，伴輕度視物模糊，無(wú)旋轉(zhuǎn)感，無(wú)惡心、嘔吐，持續(xù)約30秒后緩解。坐位轉(zhuǎn)為站立位時(shí)亦有類似癥狀，發(fā)作頻率約5-6次/天。5.心理社會(huì)評(píng)估：患者為個(gè)體戶，經(jīng)營(yíng)一家小型超市，受傷后因頭痛、頭暈無(wú)法正常工作，超市由家人打理，擔(dān)心生意受影響，且對(duì)病情恢復(fù)缺乏信心，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。（三）輔助檢查1.頭顱MRI+MRA（2025年6月16日）：腦內(nèi)未見(jiàn)明顯新鮮梗死灶及出血灶，腦溝、腦回略增寬，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)擴(kuò)張；顱內(nèi)動(dòng)脈走行自然，未見(jiàn)明顯狹窄或擴(kuò)張。2.腦電圖（2025年6月17日）：輕度異常腦電圖，可見(jiàn)散在θ波，以雙側(cè)顳部為主，無(wú)癲癇樣放電。3.前庭功能檢查（2025年6月18日）：眼震電圖示雙側(cè)前庭功能對(duì)稱，未見(jiàn)明顯異常；姿勢(shì)描記試驗(yàn)示閉眼站立時(shí)身體晃動(dòng)幅度略增大，提示平衡功能輕度受損。4.血液檢查（2025年6月15日）：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比35%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。5.血壓體位試驗(yàn)（2025年6月18日）：臥位血壓120/75mmHg，立位即刻血壓105/65mmHg，立位3分鐘血壓110/70mmHg，立位5分鐘血壓115/72mmHg，無(wú)體位性低血壓。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）慢性疼痛：雙側(cè)顳部脹痛與腦外傷后腦血管痙攣、神經(jīng)功能紊亂有關(guān)診斷依據(jù)：患者腦外傷后持續(xù)存在雙側(cè)顳部脹痛，入院時(shí)VAS評(píng)分7分，按壓顳部肌肉疼痛加重，頭顱MRI未見(jiàn)新鮮出血灶及梗死灶，腦電圖示輕度異常，可見(jiàn)散在θ波。（二）有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與體位性頭暈、平衡功能輕度受損有關(guān)診斷依據(jù)：患者存在體位性頭暈，由臥位轉(zhuǎn)為坐位或站立位時(shí)發(fā)作，伴輕度視物模糊；前庭功能檢查中姿勢(shì)描記試驗(yàn)示閉眼站立時(shí)身體晃動(dòng)幅度略增大，平衡功能輕度受損；頭暈發(fā)作頻率約5-6次/天。（三）焦慮與頭痛頭暈癥狀持續(xù)不緩解、擔(dān)心疾病預(yù)后及工作受影響有關(guān)診斷依據(jù)：患者表現(xiàn)為煩躁、情緒低落，對(duì)病情恢復(fù)缺乏信心，自述擔(dān)心超市生意受影響；夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分，提示中度焦慮。（四）睡眠形態(tài)紊亂：入睡困難、易醒與頭痛頭暈、焦慮情緒有關(guān)診斷依據(jù)：患者夜間入睡困難，需30-60分鐘才能入睡，夜間易醒2-3次，醒后難以再次入睡，每日總睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)；白天精神萎靡，注意力不集中。（五）知識(shí)缺乏：缺乏腦外傷后綜合征的疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法及自我護(hù)理要點(diǎn)診斷依據(jù)：患者及家屬對(duì)腦外傷后綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后了解較少，未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)如何預(yù)防頭痛頭暈發(fā)作及自我護(hù)理措施不清楚。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)慢性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者頭痛癥狀有所緩解，VAS評(píng)分降至5分以下。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者頭痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下，掌握自我緩解頭痛的方法。3.護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；給予非藥物止痛措施，如頭部冷敷、放松訓(xùn)練等；指導(dǎo)患者避免誘發(fā)頭痛的因素。（二）針對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院2天內(nèi)）：患者及家屬掌握預(yù)防跌倒的方法，住院期間未發(fā)生跌倒事件。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者頭暈癥狀減輕，平衡功能改善，體位變化時(shí)頭暈發(fā)作頻率減少至1-2次/天。3.護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)安全防護(hù)措施，如床欄防護(hù)、地面防滑等；指導(dǎo)患者正確的體位變化方法；進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練；密切觀察患者頭暈發(fā)作情況。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院5天內(nèi)）：患者焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者焦慮情緒明顯改善，SAS評(píng)分降至40分以下，能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。3.護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流；給予心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、冥想等；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。（四）針對(duì)睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者睡眠質(zhì)量有所改善，入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間醒次數(shù)減少至1次。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，白天精神狀態(tài)良好。3.護(hù)理計(jì)劃：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境；建立規(guī)律的作息時(shí)間；指導(dǎo)患者睡前放松方法；遵醫(yī)囑給予助眠藥物（必要時(shí)）。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院5天內(nèi)）：患者及家屬了解腦外傷后綜合征的基本疾病知識(shí)及常見(jiàn)誘因。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能獨(dú)立進(jìn)行自我管理。3.護(hù)理計(jì)劃：采用多種形式進(jìn)行健康宣教，如口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、示范操作等；定期進(jìn)行知識(shí)問(wèn)答，了解患者及家屬的掌握情況；根據(jù)患者的具體情況調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛的護(hù)理干預(yù)1.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，用于緩解頭痛癥狀。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。用藥后密切觀察患者頭痛緩解情況及有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，做好記錄。入院第2天，患者訴頭痛VAS評(píng)分降至5分，無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)，繼續(xù)按醫(yī)囑用藥。入院第5天，患者頭痛VAS評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑將布洛芬緩釋膠囊調(diào)整為0.3g口服，每日一次。2.非藥物止痛護(hù)理：（1）頭部冷敷：指導(dǎo)患者用冰袋（外包毛巾）敷于雙側(cè)顳部，每次15-20分鐘，每日3次。冷敷過(guò)程中密切觀察局部皮膚情況，防止凍傷。（2）放松訓(xùn)練：每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，采用漸進(jìn)式肌肉放松法，從腳部開(kāi)始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頸部、頭部肌肉，每個(gè)部位肌肉先緊張5-10秒，再放松10-15秒，全程約20分鐘。訓(xùn)練過(guò)程中播放輕柔的音樂(lè)，幫助患者放松心情。（3）穴位按摩：每日為患者按摩太陽(yáng)穴、風(fēng)池穴、百會(huì)穴，每個(gè)穴位按摩3-5分鐘，力度適中，以患者感覺(jué)酸脹為宜。3.避免誘發(fā)因素：向患者講解誘發(fā)頭痛的常見(jiàn)因素，如勞累、情緒激動(dòng)、睡眠不足、強(qiáng)光刺激、飲酒、吸煙等。指導(dǎo)患者合理安排作息時(shí)間，避免勞累；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)；避免長(zhǎng)時(shí)間處于強(qiáng)光環(huán)境下；嚴(yán)格戒煙戒酒。入院后患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，未再飲酒吸煙，作息規(guī)律。（二）防跌倒的護(hù)理干預(yù)1.安全環(huán)境管理：保持病房地面清潔干燥，無(wú)積水、雜物；病房光線充足，夜間開(kāi)啟地?zé)?；床欄拉起（尤其夜間休息時(shí)）；床頭柜放置在患者伸手可及的位置，物品擺放整齊；衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊，并張貼“小心地滑”標(biāo)識(shí)。2.體位變化指導(dǎo)：指導(dǎo)患者體位變化時(shí)動(dòng)作緩慢，遵循“三部曲”：先由臥位變?yōu)樽?，停?0秒；再由坐位變?yōu)檎玖⑽唬Ａ?0秒；無(wú)頭暈不適后再行走。告知患者在頭暈發(fā)作時(shí)立即坐下或扶住周圍固定物，避免跌倒。護(hù)士每日定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行體位變化訓(xùn)練，觀察患者反應(yīng)。3.平衡功能訓(xùn)練：從入院第3天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練。（1）靜態(tài)平衡訓(xùn)練：患者雙腳分開(kāi)與肩同寬站立，雙手自然下垂，睜眼站立5分鐘，再閉眼站立3分鐘，每日2次。（2）動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：患者在護(hù)士陪同下，緩慢行走，先沿直線行走，再進(jìn)行轉(zhuǎn)彎行走，每日2次，每次10-15分鐘。訓(xùn)練過(guò)程中護(hù)士全程守護(hù)，確?；颊甙踩?。入院第7天，患者閉眼站立時(shí)間可達(dá)到5分鐘，行走時(shí)頭暈發(fā)作頻率減少至2-3次/天。4.病情觀察：密切觀察患者頭暈發(fā)作的時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀，做好記錄。每日評(píng)估患者的平衡功能，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。住院期間患者未發(fā)生跌倒事件。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.建立良好護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，了解患者的思想動(dòng)態(tài)和需求，耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，給予情感支持和安慰。尊重患者的感受，對(duì)患者的疑問(wèn)及時(shí)給予解答。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解腦外傷后綜合征的疾病特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，告知患者該疾病經(jīng)過(guò)積極治療和康復(fù)訓(xùn)練后，癥狀多可在數(shù)月內(nèi)緩解，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。邀請(qǐng)同病種康復(fù)較好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。3.放松技巧指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松法，取坐位或臥位，雙手放在腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，吸氣時(shí)間3-4秒，然后用口緩慢呼氣，呼氣時(shí)間6-8秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日2次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想訓(xùn)練，每日1次，每次15分鐘，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒。4.藥物干預(yù)：入院第3天，患者SAS評(píng)分仍為60分，焦慮情緒緩解不明顯，遵醫(yī)囑給予舍曲林片50mg口服，每日一次。用藥后密切觀察患者的情緒變化及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如惡心、失眠、頭暈等。入院第7天，患者SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，無(wú)藥物不良反應(yīng)。（四）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)1.睡眠環(huán)境營(yíng)造：保持病房安靜，避免噪音干擾；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%；拉上窗簾，減少光線刺激；選擇舒適的床墊和枕頭，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。2.作息規(guī)律建立：指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間上床睡覺(jué)和起床，即使夜間睡眠不好，早晨也按時(shí)起床，避免白天午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（不超過(guò)30分鐘）。鼓勵(lì)患者白天適當(dāng)活動(dòng)，增加疲勞感，利于夜間睡眠。3.睡前放松指導(dǎo)：指導(dǎo)患者睡前1小時(shí)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、觀看刺激性電視節(jié)目或使用電子產(chǎn)品。睡前可進(jìn)行溫水泡腳（水溫40-43℃，時(shí)間15-20分鐘），或聽(tīng)輕柔的音樂(lè)、閱讀輕松的書(shū)籍，幫助患者放松身心，促進(jìn)睡眠。4.藥物干預(yù)：入院第2天，患者仍訴入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前30分鐘服用。用藥后觀察患者的睡眠情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如頭暈、口干等。入院第4天，患者入睡時(shí)間縮短至20分鐘以內(nèi)，夜間醒次數(shù)減少至1次，遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥。入院第7天，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，遵醫(yī)囑將佐匹克隆片調(diào)整為3mg口服，隔日一次。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解結(jié)合發(fā)放宣傳手冊(cè)的方式，向患者及家屬講解腦外傷后綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。重點(diǎn)講解頭痛、頭暈的發(fā)生機(jī)制及常見(jiàn)誘因，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）平衡功能訓(xùn)練：詳細(xì)示范靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練的方法、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者及家屬掌握訓(xùn)練要點(diǎn)，鼓勵(lì)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練。（2）放松訓(xùn)練：示范漸進(jìn)式肌肉放松法、深呼吸放松法和冥想訓(xùn)練的操作步驟，讓患者及家屬進(jìn)行模仿練習(xí)，直至掌握。（3）生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免過(guò)度依賴家屬，提高自我照顧能力。3.自我護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（2）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。（3）定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月需到醫(yī)院復(fù)查頭顱MRI、腦電圖等，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.知識(shí)鞏固與反饋：每日通過(guò)提問(wèn)的方式了解患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解。入院第6天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法的考核，患者及家屬均能熟練掌握相關(guān)知識(shí)和技能。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：針對(duì)患者的具體病情和需求，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如在疼痛護(hù)理中結(jié)合藥物治療和多種非藥物干預(yù)措施，在防跌倒護(hù)理中加強(qiáng)安全環(huán)境管理和平衡功能訓(xùn)練，提高了護(hù)理效果。2.多維度心理干預(yù)：不僅給予患者心理疏導(dǎo)，還邀請(qǐng)同病種康復(fù)患者交流經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)患者放松技巧，必要時(shí)給予藥物干預(yù)，多維度緩解患者的焦慮情緒，促進(jìn)患者心理狀態(tài)的改善。3.健康宣教形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、示范操作、知識(shí)考核等多種形式進(jìn)行健康宣教，提高了患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和知識(shí)掌握程度，為患者出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.平衡功能訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度調(diào)整不夠及時(shí)：在患者平衡功能訓(xùn)練過(guò)程中，雖然根據(jù)患者的情況逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間，但對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度和難度的調(diào)整不夠靈活，未能充分激發(fā)患者的潛能，可能影響康復(fù)進(jìn)度。2.對(duì)患者家