腦炎合并精神異常個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，農民，于202X年X月X日因“發(fā)熱伴意識模糊、行為異常5天”急診入院?；颊呶幕潭葹樾W，家庭經濟狀況一般，育有1子1女，家屬對疾病認知程度較低，入院時情緒焦慮。（二）主訴與現病史患者5天前受涼后出現發(fā)熱，初始體溫38.2℃，伴頭痛、乏力，自行口服“布洛芬膠囊”后體溫暫降，次日體溫再次升高至39.5℃，并出現煩躁不安，夜間難以入睡，胡言亂語，稱“聽到窗外有人罵我”“家里有小偷”，拒絕進食飲水。3天前家屬發(fā)現患者意識模糊，對呼喚反應遲鈍，偶爾出現肢體躁動，試圖拔除衣物，無法辨認家人，遂送至當地醫(yī)院就診。當地醫(yī)院查血常規(guī)示白細胞13.2×10?/L，中性粒細胞比例86.5%，頭顱CT未見明顯異常，給予“頭孢曲松鈉”抗感染治療2天，癥狀無改善，為進一步診治轉入我院。入院時患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，但不能準確回答問題，時有躁動，雙手亂抓，體溫38.9℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。（三）既往史與過敏史患者既往有“高血壓病”病史3年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制在120-135/80-90mmHg；無“糖尿病、冠心病”等慢性病史；無手術、外傷史；無輸血史；否認食物、藥物過敏史；預防接種史隨當地計劃進行。（四）入院時體格檢查生命體征：體溫38.9℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志嗜睡，急性病容，被動體位，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，無出血點；全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻道通暢，無流涕，鼻竇無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音；心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經系統(tǒng)：神志嗜睡，GCS評分11分（睜眼3分，語言3分，運動5分）；雙側肢體肌力4級，肌張力正常；雙側膝腱反射、跟腱反射對稱存在，Babinski征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性；對疼痛刺激有定位反應，偶有躁動，存在幻聽、被害妄想。（五）輔助檢查結果實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞12.8×10?/L，中性粒細胞比例84.2%，淋巴細胞比例12.1%，血紅蛋白125g/L，血小板235×10?/L，C反應蛋白28mg/L。血生化（入院當日）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶42U/L，總膽紅素15.3μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，白蛋白38.5g/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。腦脊液檢查（入院第2天）：壓力210mmH?O（正常參考值80-180mmH?O），外觀清亮，白細胞計數45×10?/L（正常參考值0-8×10?/L），多核細胞比例65%，單核細胞比例35%，蛋白定量0.75g/L（正常參考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常參考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常參考值117-127mmol/L）；腦脊液病毒抗體檢測示單純皰疹病毒1型IgM陽性，IgG陽性。血病毒抗體檢測（入院第2天）：單純皰疹病毒1型IgM陽性，IgG陽性；巨細胞病毒、EB病毒抗體均為陰性。凝血功能、甲狀腺功能、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均未見異常。影像學檢查：頭顱MRI（入院第2天）：雙側顳葉、額葉見散在斑片狀T2WI及FLAIR高信號影，邊界欠清，無明顯占位效應，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回未見明顯異常。胸部CT（入院當日）：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小正常。腦電圖檢查（入院第3天）：中度異常腦電圖，可見彌漫性慢波活動，以雙側顳葉、額葉明顯，偶見尖波發(fā)放。（六）護理評估生命體征評估：患者持續(xù)發(fā)熱，體溫波動在38.2-39.1℃，脈搏偏快（100-110次/分），呼吸、血壓基本正常，需重點監(jiān)測體溫變化，警惕高熱對腦功能的進一步損傷。意識狀態(tài)評估：患者呈嗜睡狀態(tài)，GCS評分11分，對刺激反應遲鈍，意識水平不穩(wěn)定，存在意識障礙加重風險，需動態(tài)監(jiān)測意識變化。精神癥狀評估：存在幻聽、被害妄想，表現為胡言亂語、躁動不安，拒絕配合治療護理，有自傷、傷人及墜床風險，需加強安全防護。軀體功能評估：雙側肢體肌力4級，雖暫無不完全癱瘓，但意識障礙及精神異常影響肢體活動，需預防肌肉萎縮及壓瘡。營養(yǎng)與體液評估：患者入院前拒絕進食飲水，入院后嗜睡，自主進食能力差，存在營養(yǎng)攝入不足及體液不足風險，需評估營養(yǎng)指標及出入量。心理社會評估：家屬對疾病病因、治療方案及預后不了解，擔心患者病情，情緒焦慮，需提供心理支持及健康宣教。二、護理問題與診斷根據上述評估，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）體溫過高與腦炎致中樞性發(fā)熱及感染有關診斷依據：患者入院時體溫38.9℃，入院后體溫波動在38.2-39.1℃，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高，腦脊液檢查提示感染。（二）意識障礙（嗜睡）與腦實質炎癥損傷導致神經功能紊亂有關診斷依據：患者呼之能睜眼，但不能準確回答問題，GCS評分11分，對周圍環(huán)境認知能力下降，腦電圖示彌漫性慢波活動。（三）急性意識模糊狀態(tài)與腦組織炎癥刺激引發(fā)精神異常有關診斷依據：患者出現幻聽（稱“聽到窗外有人罵我”）、被害妄想（稱“家里有小偷”），情緒煩躁，躁動不安，拒絕配合治療護理。（四）有受傷的風險與精神異常（躁動、妄想）及意識障礙有關診斷依據：患者存在躁動不安、雙手亂抓行為，意識模糊狀態(tài)下對危險環(huán)境識別能力差，無自主保護意識，易發(fā)生墜床、碰撞及自傷。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙致自主進食能力下降、精神異常拒絕進食有關診斷依據：患者入院前拒絕進食飲水，入院后嗜睡，無法自主進食；血清白蛋白38.5g/L（接近正常下限），存在營養(yǎng)攝入不足風險。（六）有體液不足的風險與發(fā)熱致水分丟失增加、自主飲水能力差有關診斷依據：患者持續(xù)發(fā)熱，體溫最高39.1℃，出汗較多，入院前拒絕飲水，入院后需依賴靜脈補液及人工喂食補充水分，易出現體液失衡。（七）焦慮（家屬）與患者病情危重、對疾病預后不確定及缺乏疾病相關知識有關診斷依據：家屬頻繁詢問患者病情，表現為緊張、擔憂，反復向醫(yī)護人員確認治療效果，夜間陪護時難以入睡。（八）知識缺乏（家屬）與家屬文化程度低、缺乏腦炎合并精神異常疾病的病因、治療及護理知識有關診斷依據：家屬詢問“患者為什么會發(fā)瘋”“這個病能不能治好”“出院后要注意什么”，對疾病治療方案及護理要點不了解。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，制定個性化護理計劃，明確短期（入院1周內）與長期（住院期間至出院）護理目標：（一）體溫過高護理計劃與目標護理計劃：每4小時監(jiān)測體溫1次，體溫超過38.5℃時每1-2小時監(jiān)測1次，記錄體溫變化趨勢；采用物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）結合藥物降溫（遵醫(yī)囑使用退熱藥物）控制體溫；保持病房通風，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%，減少衣物覆蓋，促進散熱；鼓勵患者多飲水（意識清醒時），無法自主飲水時通過靜脈補液補充水分，促進散熱及毒素排出。護理目標：短期目標：入院48小時內將體溫控制在38.5℃以下，體溫波動幅度＜1℃；長期目標：住院期間體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），無高熱持續(xù)狀態(tài)。（二）意識障礙護理計劃與目標護理計劃：每2小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）1次，記錄意識變化；抬高床頭30°，頭偏向一側，防止嘔吐物及分泌物誤吸；保持呼吸道通暢，每2小時翻身拍背1次，必要時給予吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧，吸痰時間＜15秒；密切監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上，低于93%時給予鼻導管吸氧（2-3L/min）。護理目標：短期目標：入院72小時內意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至13分以上，對簡單指令能正確回應；長期目標：住院期間意識逐漸恢復清醒，無吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。（三）急性意識模糊狀態(tài)護理計劃與目標護理計劃：每日評估精神癥狀（幻聽、妄想、躁動頻率）2次，記錄癥狀變化；保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，減少噪音及強光刺激，避免誘發(fā)躁動；與患者溝通時采用溫和、簡潔的語言，避免爭論幻覺內容，如患者提及“有人罵我”，回應“我沒聽到，你現在很安全，我會陪著你”；遵醫(yī)囑使用抗精神病藥物（如奧氮平），觀察藥物療效及不良反應（嗜睡、低血壓）。護理目標：短期目標：入院5天內精神異常癥狀減輕，幻聽、妄想發(fā)作頻率減少，躁動次數每日＜2次；長期目標：住院期間精神癥狀基本緩解，能配合治療護理，無嚴重情緒波動。（四）有受傷的風險護理計劃與目標護理計劃：床頭放置軟枕，床欄全程拉起（雙側），防止患者躁動時碰撞及墜床；清除病房內尖銳物品（如剪刀、水果刀）、熱水瓶等危險物品，電源插座置于患者觸及不到的位置；患者躁動時安排專人24小時守護，必要時遵醫(yī)囑使用約束帶（約束帶松緊以能伸入1指為宜），每2小時放松約束帶1次，觀察約束部位皮膚情況（有無紅腫、破損）；協(xié)助患者翻身、活動肢體時動作輕柔，避免強行按壓引發(fā)反抗。護理目標：短期目標：入院3天內無墜床、碰撞、自傷等受傷事件發(fā)生；長期目標：住院期間全程無受傷事件，約束部位皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚損傷。（五）營養(yǎng)失調護理計劃與目標護理計劃：入院第2天遵醫(yī)囑留置14號硅膠胃管，確認胃管在胃內（抽取胃液、聽氣過水聲）后給予腸內營養(yǎng)支持；初始給予腸內營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml/d，輸注速度20-30ml/h，逐漸增加至1500ml/d，速度50ml/h，每日評估患者耐受情況（有無腹脹、腹瀉、嘔吐）；每周監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白2次，評估營養(yǎng)狀況；患者意識清醒后，逐漸過渡至半流質飲食（如小米粥、雞蛋羹），鼓勵自主進食，少量多餐。護理目標：短期目標：入院1周內血清白蛋白維持在38g/L以上，無明顯體重下降；長期目標：住院期間營養(yǎng)指標（白蛋白、血紅蛋白）維持在正常范圍，體重穩(wěn)定，能自主進食。（六）有體液不足的風險護理計劃與目標護理計劃：準確記錄24小時出入量（包括靜脈補液量、胃管喂食量、飲水量、尿量、汗液量），每日總結出入量平衡情況；遵醫(yī)囑給予靜脈補液（生理鹽水、葡萄糖溶液），根據體溫及出入量調整補液量（每日補液量1500-2000ml）；觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度，評估脫水程度，如出現皮膚干燥、口唇干裂，及時增加補液量；監(jiān)測血電解質（血鉀、血鈉），每周2次，維持在正常范圍。護理目標：短期目標：入院3天內出入量基本平衡（出入量差值＜300ml），無脫水癥狀（皮膚彈性良好、口唇濕潤）；長期目標：住院期間體液平衡，電解質正常，無脫水及電解質紊亂。（七）家屬焦慮護理計劃與目標護理計劃：每日安排15-20分鐘與家屬溝通，告知患者病情變化（如體溫、意識、精神癥狀改善情況）及治療進展；傾聽家屬的擔憂，給予情感支持，如“患者目前體溫已下降，意識比昨天清楚，治療有效果，我們會及時告知你情況”；為家屬提供休息場所，指導家屬合理安排陪護時間，避免過度勞累。護理目標：短期目標：入院5天內家屬焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情；長期目標：家屬能正確面對患者病情，積極配合治療護理。（八）知識缺乏護理計劃與目標護理計劃：采用通俗易懂的語言（避免專業(yè)術語）向家屬講解腦炎的病因（如病毒感染）、治療方案（如抗病毒藥物、對癥治療）；指導家屬掌握患者精神異常時的護理要點（如安撫方法、安全防護）、營養(yǎng)支持方法（如腸內營養(yǎng)護理、飲食過渡）；發(fā)放健康宣教手冊，內容包括出院后服藥方法、復查時間（出院后1周、1個月、3個月）、家庭護理要點；針對家屬疑問進行耐心解答，如“患者出院后如果再出現發(fā)熱、精神異常，要及時來醫(yī)院就診”。護理目標：短期目標：入院1周內家屬能說出腦炎的常見病因及主要治療措施；長期目標：家屬能掌握患者出院后護理要點及復查要求，正確進行家庭護理。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預入院當日，患者體溫38.9℃，首先采用溫水擦浴降溫，擦浴部位為雙側腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時間15分鐘，擦浴后30分鐘復測體溫降至38.4℃；2小時后體溫再次升至38.7℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚栓0.3g塞肛，用藥后1小時體溫降至37.8℃。此后每4小時監(jiān)測體溫，記錄體溫變化，住院第3天患者體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃，無再發(fā)高熱。期間保持病房通風，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室溫控制在23℃，濕度55%；患者意識清醒時鼓勵多飲水，每日飲水量約1500ml，意識模糊時通過靜脈補液補充水分，每日補液量1800ml，確保水分充足，促進散熱。（二）意識障礙的護理干預入院后持續(xù)抬高床頭30°，頭偏向左側，防止分泌物誤吸；每2小時評估GCS評分，入院當日GCS評分11分，住院第2天升至12分（語言能簡單回答問題），住院第4天升至14分（意識清醒，能準確回答問題）。每2小時翻身拍背1次，手法為手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打背部，每次拍背5分鐘，住院期間患者未出現咳嗽、咳痰，血氧飽和度維持在96%-98%，無吸入性肺炎發(fā)生。住院第3天患者出現短暫嗆咳，立即給予吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧（5L/min）2分鐘，選用12號吸痰管，插入深度15cm，吸痰時間10秒，吸出少量白色黏痰，吸痰后血氧飽和度恢復至97%；此后加強呼吸道觀察，未再出現嗆咳及痰液潴留。（三）急性意識模糊狀態(tài)的護理干預每日上午、下午各評估1次精神癥狀，入院當日患者幻聽、妄想明顯，每2-3小時出現1次躁動，護士采用溫和語言安撫，如“張阿姨，這里是醫(yī)院，很安全，我會陪著你，不要害怕”，同時避免與患者爭論幻覺內容，減少刺激；病房內保持安靜，關閉電視，拉上窗簾減少光線，避免人員頻繁走動，患者躁動頻率逐漸減少至每日1次。住院第2天遵醫(yī)囑給予奧氮平5mg每晚口服，用藥前向家屬解釋藥物作用（緩解精神異常）及可能不良反應（嗜睡），用藥后觀察患者睡眠情況，夜間睡眠時間由入院時3-4小時延長至6-7小時，無明顯嗜睡；住院第5天患者幻聽、妄想癥狀基本消失，能正確辨認家屬，主動配合治療護理。（四）有受傷風險的護理干預入院后立即拉起雙側床欄，床頭兩側放置軟枕，病房內清除水果刀、剪刀等尖銳物品，將電源插座固定在墻壁高處（患者觸及不到位置）；患者躁動時安排家屬及護士24小時守護，住院第2天患者躁動時試圖翻越床欄，立即給予約束帶約束雙側腕部，約束帶松緊以能伸入1指為宜，每1小時放松約束帶1次，觀察約束部位皮膚，未出現紅腫、破損。住院第4天患者意識清醒，精神異常癥狀緩解，停止使用約束帶，床欄保持拉起狀態(tài)，直至患者出院，住院期間無墜床、碰撞、自傷等受傷事件發(fā)生。（五）營養(yǎng)失調的護理干預入院第2天遵醫(yī)囑留置14號硅膠胃管，測量鼻尖至耳垂再至劍突距離，約50cm，插入后抽取胃液（pH值3.5），聽診胃部有氣過水聲，確認胃管在胃內，固定胃管。初始給予腸內營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml，通過輸液泵控制速度20ml/h，輸注期間觀察患者有無腹脹、腹瀉，患者無不適；住院第3天增加至1000ml，速度30ml/h；住院第5天增加至1500ml，速度50ml/h，每次喂食前回抽胃液，無胃潴留（回抽量＜100ml）。住院第7天患者意識清醒，能自主吞咽，遵醫(yī)囑拔除胃管，過渡至半流質飲食，給予小米粥、雞蛋羹，每日5餐，每餐200ml，患者進食良好，無嗆咳；每周監(jiān)測血清白蛋白，住院第1周為38.5g/L，第2周升至40.2g/L，血紅蛋白維持在125-130g/L，營養(yǎng)狀況良好。（六）有體液不足風險的護理干預每日由責任護士準確記錄24小時出入量，使用專用記錄單，詳細記錄靜脈補液量、胃管喂食量、飲水量（意識清醒后）、尿量、汗液量（發(fā)熱時估算）。住院第1天出入量：入量1800ml（靜脈補液1000ml、胃管喂食800ml），出量1500ml（尿量1300ml、汗液200ml），差值300ml，基本平衡；住院期間每日出入量差值均＜300ml，無體液失衡。每周監(jiān)測血電解質2次，住院第1周血鉀3.8mmol/L、血鈉138mmol/L，第2周血鉀3.9mmol/L、血鈉139mmol/L，均在正常范圍；觀察患者皮膚彈性良好，口唇濕潤，無脫水癥狀。（七）家屬焦慮的護理干預每日下午4點與家屬溝通病情，采用通俗語言告知患者當日情況，如“今天張阿姨體溫37.0℃，意識很清醒，能和我們簡單聊天，精神狀態(tài)比昨天好很多，抗病毒藥物已經用了5天，效果不錯”；傾聽家屬擔憂，如家屬擔心“患者會不會留下后遺癥”，回應“目前患者恢復情況良好，后續(xù)我們會評估神經功能，指導康復鍛煉，大部分患者經過規(guī)范治療后恢復較好，我們會一起努力”。為家屬提供病房旁休息椅，指導家屬輪流陪護，避免過度勞累；住院第5天家屬焦慮情緒明顯緩解，能主動詢問患者飲食、用藥情況，積極配合護理。（八）知識缺乏的護理干預入院第3天開始進行健康宣教，首先講解腦炎病因：“張阿姨這次是病毒感染引起的腦炎，病毒損傷腦組織，所以出現發(fā)熱、意識模糊和精神異常，現在用的阿昔洛韋就是抗病毒的藥物，能幫助清除病毒”；講解治療方案：“除了抗病毒藥物，還有退熱、營養(yǎng)支持的治療，需要根據病情調整用藥”。住院第7天指導家屬掌握精神異常護理要點：“如果患者再出現煩躁，不要大聲呵斥，用溫和的語言安撫，保持環(huán)境安靜，及時告訴我們”；講解出院后護理：“出院后要按時吃奧氮平（5mg每晚），不要自行停藥，1周后過來復查頭顱MRI和血常規(guī)，飲食要清淡，保證休息，避免勞累和受涼”，同時發(fā)放健康宣教手冊，家屬能復述主要內容，掌握護理要點。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院14天，經過規(guī)范治療與護理，出院時體溫維持在正常范圍，意識清醒，GCS評分15分，精神異常癥狀完全緩解，無幻聽、妄想，能自主進食，肢體活動正常，血清白蛋白40.5g/L，血紅蛋白130g/L，營養(yǎng)狀況良好；住院期間無高熱持續(xù)、吸入性肺炎、墜床、受傷、營養(yǎng)失調、體液失衡等并發(fā)癥；家屬焦慮情緒緩解，掌握疾病相關知識及出院后護理要點，對護理工作滿意度為98%。（二）存在不足約