內(nèi)分泌治療后血脂異常合并脂肪肝個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“發(fā)現(xiàn)血脂異常3月，右上腹隱痛1周”入院?；颊呱砀?58cm，體重72kg，體重指數(shù)（BMI）28.8kg/m2，屬于肥胖范疇。患者否認高血壓、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史。家族史中，母親患有2型糖尿病，父親患有冠心病，均未發(fā)現(xiàn)脂肪肝病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2024年12月因“右側(cè)乳腺癌”在外院行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：浸潤性導管癌Ⅱ級，ER（+，90%），PR（+，70%），HER-2（-），Ki-67（+，15%）。術(shù)后遵醫(yī)囑開始內(nèi)分泌治療，口服來曲唑片（2.5mgqd），同時口服碳酸鈣D3片（600mgqd）預防骨質(zhì)疏松。治療期間定期復查，2025年1月復查血脂提示：總膽固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L，當時未予特殊處理，僅建議飲食控制。近1周患者出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，無放射痛，無惡心、嘔吐，無黃疸，食欲尚可，睡眠欠佳，大便正常，小便色黃。為進一步診治收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認慢性病史。個人史：無吸煙、飲酒史，平素飲食偏油膩，每日食用油攝入量約30g，蔬菜、水果攝入較少，每周運動次數(shù)少于2次，每次運動時間不足30分鐘。月經(jīng)史：14歲初潮，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道出血。生育史：孕1產(chǎn)1，子女健康。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)胸壁可見一長約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.6×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均正常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）62U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素12.8μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L），球蛋白28g/L（參考值20-35g/L）。血脂：總膽固醇（TC）6.5mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.2mmol/L（參考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L）。空腹血糖5.4mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白5.6%（參考值4.0-6.0%）。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（參考值0-5ng/ml），糖類抗原15-3（CA15-3）8.5U/ml（參考值0-35U/ml），均正常。2.影像學檢查：腹部超聲：肝臟形態(tài)飽滿，包膜光整，實質(zhì)回聲細密增強，后方回聲輕度衰減，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，提示脂肪肝（中度）。膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。乳腺超聲：右側(cè)乳腺術(shù)后缺如，左側(cè)乳腺未見明顯占位性病變，雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。骨密度檢查：腰椎L1-L4骨密度T值-1.0，提示骨量正常。二、護理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與飲食結(jié)構(gòu)不合理、運動量不足有關(guān)患者BMI28.8kg/m2，屬于肥胖；飲食偏油膩，每日食用油攝入量約30g，蔬菜、水果攝入較少；每周運動次數(shù)少于2次，每次運動時間不足30分鐘。血脂檢查提示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，符合營養(yǎng)失調(diào)高于機體需要量的診斷依據(jù)。（二）肝功能異常與脂肪肝導致肝細胞損傷有關(guān)患者右上腹隱痛1周，肝功能檢查顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，均高于正常參考值，腹部超聲提示中度脂肪肝，說明脂肪肝已造成肝細胞損傷，導致肝功能異常。（三）知識缺乏：缺乏內(nèi)分泌治療后血脂異常及脂肪肝的相關(guān)護理知識與信息獲取不足有關(guān)患者在2025年1月復查時已發(fā)現(xiàn)血脂異常，但未引起重視，未嚴格執(zhí)行飲食控制；對內(nèi)分泌治療藥物來曲唑可能引起血脂異常的副作用不了解，也不清楚脂肪肝的危害及日常護理要點，主動咨詢相關(guān)知識較少，存在知識缺乏的問題。（四）焦慮與擔心疾病預后及內(nèi)分泌治療效果有關(guān)患者因乳腺癌術(shù)后行內(nèi)分泌治療，現(xiàn)又出現(xiàn)血脂異常和脂肪肝，擔心這些疾病會影響乳腺癌的治療效果，害怕病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)睡眠欠佳的情況，表現(xiàn)出焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：骨質(zhì)疏松與長期服用芳香化酶抑制劑（來曲唑）有關(guān)來曲唑作為芳香化酶抑制劑，會降低雌激素水平，而雌激素對維持骨密度有重要作用，長期服用可能導致骨量丟失，增加骨質(zhì)疏松的風險。目前患者骨密度檢查雖正常，但屬于潛在并發(fā)癥，需重點關(guān)注。三、護理計劃與目標（一）短期目標（住院期間，7天內(nèi)）1.患者能說出合理飲食的要點，每日食用油攝入量控制在25g以內(nèi)，蔬菜攝入量達到500g/天，水果攝入量達到200g/天。2.患者掌握適合自己的運動方式，每天堅持運動30分鐘，每周運動不少于5次。3.患者肝功能指標谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶有所下降，右上腹隱痛癥狀緩解。4.患者能復述內(nèi)分泌治療后血脂異常及脂肪肝的相關(guān)護理知識，如病因、危害、飲食及運動注意事項等。5.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。（二）長期目標（出院后3-6個月）1.患者體重下降3-5kg，BMI控制在24kg/m2以內(nèi)。2.患者血脂指標恢復正常，即總膽固醇＜5.2mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇＜3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＞1.04mmol/L。3.患者肝功能指標恢復正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶在參考值范圍內(nèi)，腹部超聲提示脂肪肝程度減輕或消失。4.患者能長期堅持健康的飲食和運動習慣，自我管理能力提高。5.患者骨密度維持正常，未發(fā)生骨質(zhì)疏松及相關(guān)骨折。四、護理過程與干預措施（一）營養(yǎng)干預1.飲食評估與指導：入院后責任護士對患者進行詳細的飲食評估，記錄患者既往3天的飲食情況，發(fā)現(xiàn)患者每日主食攝入量約300g，以精米白面為主，粗糧攝入少；肉類以豬肉、牛肉等紅肉為主，每日約100g，魚類、禽類攝入較少；食用油攝入量約30g，多為動物油和普通植物油；蔬菜每日約200g，水果約100g，奶制品攝入不足。針對以上問題，制定個性化的飲食方案：（1）控制總熱量攝入：根據(jù)患者的身高、體重、年齡、活動量，計算每日所需熱量約1500kcal。合理分配三大營養(yǎng)素，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-25%。（2）調(diào)整碳水化合物攝入：減少精米白面的攝入，增加粗糧和雜豆類，如燕麥、糙米、玉米、紅豆等，每日主食攝入量控制在250g左右，其中粗糧和雜豆類占1/3以上。避免食用含糖量高的食物，如甜點、含糖飲料、蜂蜜等。（3）優(yōu)化蛋白質(zhì)攝入：選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚類（尤其是深海魚，每周2-3次，每次100g左右）、去皮禽肉、瘦肉、蛋類（每天1個）、奶制品（每天300ml低脂或脫脂牛奶）、豆制品（如豆腐、豆?jié){等）。每日蛋白質(zhì)攝入量約60-70g。（4）嚴格控制脂肪攝入：減少動物油的使用，選擇植物油，如橄欖油、茶籽油、葵花籽油等，每日食用油攝入量控制在25g以內(nèi)。避免食用動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品、奶油等富含飽和脂肪和反式脂肪的食物。增加富含不飽和脂肪酸的食物，如堅果（每天10-15g，如核桃、杏仁等）、深海魚等。（5）增加膳食纖維攝入：鼓勵患者多吃新鮮蔬菜，尤其是深色蔬菜，如菠菜、西蘭花、胡蘿卜、洋蔥等，每日攝入量達到500g；水果選擇低糖分的，如蘋果、梨、柚子、草莓等，每日攝入量達到200g，在兩餐之間食用。（6）其他飲食注意事項：飲食規(guī)律，定時定量，少食多餐，避免暴飲暴食；烹飪方式以蒸、煮、燉、拌為主，避免煎、炸、烤；控制鹽的攝入量，每日不超過5g；戒煙戒酒。2.飲食監(jiān)測與調(diào)整：責任護士每日詢問患者的飲食情況，檢查飲食計劃的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整。如患者在住院第3天反映粗糧口感不佳，難以堅持，護士與營養(yǎng)師溝通后，建議將粗糧與精米白面混合蒸煮，如二米飯、燕麥粥等，改善口感，患者逐漸接受。同時，每周為患者測量體重1次，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食方案。（二）病情監(jiān)測與護理1.癥狀監(jiān)測：密切觀察患者右上腹隱痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、頻率及緩解因素，做好記錄。如患者出現(xiàn)疼痛加重、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。住院期間，患者右上腹隱痛癥狀逐漸緩解，住院第6天基本消失。2.實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期為患者復查血常規(guī)、肝功能、血脂等指標。住院期間分別于入院第1天、第4天、第7天復查肝功能和血脂。入院第4天復查結(jié)果顯示：ALT72U/L，AST55U/L，較入院時有所下降；TC6.1mmol/L，TG2.5mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C0.95mmol/L，血脂指標略有改善。入院第7天復查：ALT60U/L，AST48U/L，進一步下降；TC5.8mmol/L，TG2.2mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，指標持續(xù)好轉(zhuǎn)。3.用藥護理：患者目前服用的藥物有來曲唑片（2.5mgqd）、碳酸鈣D3片（600mgqd），遵醫(yī)囑給予保肝藥物多烯磷脂酰膽堿膠囊（456mgtid）和調(diào)脂藥物阿托伐他汀鈣片（10mgqn）。責任護士向患者詳細介紹各藥物的作用、用法、劑量及注意事項：（1）來曲唑片：主要用于乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療，需每日固定時間服用，不可隨意停藥或增減劑量。告知患者可能出現(xiàn)的副作用，如潮熱、盜汗、關(guān)節(jié)痛、血脂異常等，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。（2）碳酸鈣D3片：用于預防骨質(zhì)疏松，建議隨餐服用，以利于吸收。告知患者服用期間可能出現(xiàn)便秘，可適當增加飲水量和膳食纖維攝入。（3）多烯磷脂酰膽堿膠囊：用于改善肝功能，保護肝細胞，需整粒吞服，不可咀嚼。告知患者可能出現(xiàn)的胃腸道不適，如惡心、腹瀉等，一般較輕微，無需特殊處理。（4）阿托伐他汀鈣片：用于降低血脂，每晚睡前服用。告知患者可能出現(xiàn)的副作用，如肌肉疼痛、乏力、肝功能異常等，如出現(xiàn)肌肉疼痛或乏力，需及時復查肌酸激酶；定期復查肝功能，監(jiān)測藥物對肝臟的影響。護士每日督促患者按時服藥，檢查服藥情況，確保用藥依從性。住院期間患者未出現(xiàn)藥物不良反應。（三）運動干預1.運動評估：入院后對患者進行運動能力評估，患者無嚴重心肺疾病，關(guān)節(jié)活動正常，可進行中等強度的運動。2.運動計劃制定：根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，制定個性化的運動計劃。選擇有氧運動為主，如快走、慢跑、游泳、騎自行車等，輔以適當?shù)牧α坑柧殹＿\動強度控制在中等強度，即運動時心率達到（220-年齡）×（60%-70%），患者運動時心率應控制在97-113次/分。運動時間：每天運動30分鐘，每周運動不少于5次，可分為2-3次進行，每次15-20分鐘。運動時間選擇在飯后1-2小時進行，避免空腹或飽餐后立即運動。3.運動指導與監(jiān)測：責任護士向患者示范正確的運動方法，如快走時保持抬頭挺胸，雙臂自然擺動，步幅適中。告知患者運動前要進行5-10分鐘的熱身運動，如活動關(guān)節(jié)、快走等；運動后要進行5-10分鐘的放松運動，如慢走、拉伸等，避免突然停止運動引起不適。護士每日督促患者完成運動計劃，記錄運動時間、強度及感受。如患者在住院第2天運動后出現(xiàn)輕微乏力，護士指導患者適當降低運動強度，減少運動時間，患者逐漸適應。住院期間患者能堅持每日運動30分鐘，運動后無明顯不適。（四）健康指導1.疾病知識指導：采用一對一講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬普及內(nèi)分泌治療后血脂異常及脂肪肝的相關(guān)知識。包括病因（如內(nèi)分泌藥物副作用、飲食不合理、運動量不足等）、危害（如加重肝臟損傷、增加心血管疾病風險等）、治療方法及護理要點。告知患者血脂異常和脂肪肝是可以通過生活方式干預和藥物治療改善的，減輕患者的心理負擔。2.自我管理指導：指導患者學會自我監(jiān)測體重、血壓、血糖等指標，每周測量體重1次，每周測量血壓2-3次，如有異常及時就醫(yī)。教會患者識別血脂異常和脂肪肝的常見癥狀，如右上腹疼痛、乏力、食欲減退等，出現(xiàn)癥狀及時就診。指導患者正確記錄飲食和運動情況，便于醫(yī)生和護士了解病情，調(diào)整治療方案。3.出院后隨訪指導：告知患者出院后需定期復查，出院后1個月、3個月、6個月復查肝功能、血脂、腹部超聲等指標；每6個月復查骨密度；每年進行乳腺相關(guān)復查。指導患者如何預約復查，如出現(xiàn)指標異?；虿贿m癥狀，及時與主管醫(yī)生聯(lián)系。（五）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分為58分，屬于輕度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要是擔心疾病預后和內(nèi)分泌治療效果。2.心理疏導：針對患者的焦慮情緒，責任護士耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者介紹成功的病例，說明通過積極的治療和護理，血脂異常和脂肪肝可以得到有效控制，不會影響乳腺癌的治療效果，增強患者的信心。鼓勵患者家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者精神上的鼓勵和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、漸進式肌肉放松等。每天早晚各進行1次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。住院期間患者SAS評分逐漸下降，出院時評分為45分，焦慮情緒得到明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善。（六）潛在并發(fā)癥的預防與護理1.骨密度監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期為患者復查骨密度，出院后每6個月復查1次，及時發(fā)現(xiàn)骨量丟失情況。2.鈣劑和維生素D補充：督促患者按時服用碳酸鈣D3片，告知患者鈣劑和維生素D對維持骨密度的重要性，不可隨意停藥。3.運動與飲食預防：鼓勵患者堅持適當?shù)倪\動，如快走、慢跑、太極拳等，運動可以增加骨密度，預防骨質(zhì)疏松。飲食中增加富含鈣和維生素D的食物，如奶制品、豆制品、魚蝦、蛋黃等。4.安全指導：告知患者日常生活中要注意安全，避免跌倒、碰撞等，防止骨折。如患者出現(xiàn)腰背部疼痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，及時就醫(yī)檢查。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院7天，經(jīng)過上述護理干預，達到了短期護理目標?；颊吣苷f出合理飲食的要點，每日食用油攝入量控制在25g以內(nèi)，蔬菜攝入量達到500g/天，水果攝入量達到200g/天；掌握了快走的運動方式，每天堅持運動30分鐘，每周運動5次；右上腹隱痛癥狀基本消失，肝功能指標ALT由85U/L下降至60U/L，AST由62U/L下降至48U/L，血脂指標TC由6.5mmol/L下降至5.8mmol/L，TG由2.8mmol/L下降至2.2mmol/L，LDL-C由4.2mmol/L下降至3.6mmol/L，HDL-C由0.9mmol/L上升至1.0mmol/L；能復述內(nèi)分泌治療后血脂異常及脂肪肝的相關(guān)護理知識；焦慮情緒得到緩解，SAS評分由58分下降至45分，睡眠質(zhì)量改善?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意，順利出院