內鏡黏膜下剝離術個案護理（患者張某）一、案例背景與評估（一）案例背景患者張某，男，58歲，因“上腹部隱痛2月余，加重1周”于202X年X月X日收入某三級醫(yī)院消化內科?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后明顯，無惡心、嘔吐、黑便等癥狀，未予重視；1周前疼痛頻率增加，疼痛程度加重（VAS評分3分），遂至我院就診。既往高血壓病史5年，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg，無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。入院后完善相關檢查：胃鏡示胃竇部前壁見一約2.5cm×3.0cm黏膜隆起，表面黏膜充血、粗糙，邊界清晰，活檢鉗觸之質軟，活動度可；活檢病理回報“胃竇黏膜高級別上皮內瘤變，局部可疑癌變”。腹部超聲示肝、膽、胰、脾未見明顯異常，排除遠處轉移。結合患者病情及檢查結果，醫(yī)生診斷為“胃竇黏膜高級別上皮內瘤變（局部可疑癌變）”，擬行內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療。（二）護理評估1.術前評估（1）身體評估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重68kg，BMI22.9kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。腹部平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常（4次/分），無移動性濁音。（2）實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62%，血紅蛋白132g/L，血小板215×10?/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L；傳染病四項（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）均陰性，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。（3）心理與社會評估：患者為退休教師，已婚，配偶及1名子女均在本地居住，家庭支持良好；醫(yī)保類型為職工醫(yī)保，經濟負擔較輕。但患者對“癌變”存在恐懼，擔心手術風險（如出血、穿孔）及術后恢復效果，焦慮自評量表（SAS）評分58分，屬中度焦慮；同時對ESD手術流程、術前準備及術后護理知識了解不足，多次詢問“手術會不會很痛”“術后多久能正常吃飯”。2.術后評估患者于202X年X月X日9:00-11:30在靜脈全麻下行ESD術，術中見胃竇部病變與周圍組織界限清晰，采用黏膜下注射、切開、剝離、止血等步驟完整剝離病變組織，術中出血量約15ml，未出現(xiàn)穿孔、大出血等并發(fā)癥，術后病理回報“胃竇黏膜高級別上皮內瘤變，局部癌變（黏膜內癌），腫瘤累及黏膜層，未突破黏膜肌層，切緣未見腫瘤殘留，脈管及神經未見侵犯”。術后12:00返回病房，評估情況如下：意識清楚，精神稍弱，對答切題；體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓138/88mmHg；腹部平軟，上腹部輕微壓痛，無反跳痛，腸鳴音4次/分；無惡心、嘔吐，未排便；外周靜脈留置針（右前臂）固定良好，無紅、腫、滲液。術后2小時復查血常規(guī)：血紅蛋白128g/L（較術前下降4g/L，考慮術中少量出血所致）；術后6小時患者訴上腹部脹痛，VAS評分2分，無其他不適；術后24小時復查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L，無明顯下降，肝腎功能、電解質均正常。二、護理問題與診斷（一）術前護理問題與診斷焦慮：與擔心ESD手術風險（出血、穿孔）、術后恢復效果及疾病預后（癌變進展）有關，依據為患者SAS評分58分，自述“害怕手術出問題”“擔心癌癥擴散”。知識缺乏：與缺乏ESD手術流程、術前準備（如禁食禁水、腸道準備）及術后康復（飲食、活動）相關知識有關，依據為患者反復詢問手術細節(jié)及護理要點，對術前腸道準備的目的不了解。有血壓升高的風險：與患者有高血壓病史、術前焦慮情緒有關，依據為患者既往高血壓病史5年，術前SAS評分高，情緒緊張易導致血壓波動。（二）術后護理問題與診斷有出血的風險：與ESD術后胃黏膜創(chuàng)面未愈合、血管暴露有關，依據為ESD術為有創(chuàng)操作，術中存在黏膜下血管損傷，術后創(chuàng)面需一定時間修復，且患者術后2小時血紅蛋白較術前略降。急性疼痛：與胃黏膜剝離后創(chuàng)面刺激、胃腸道脹氣有關，依據為患者術后6小時訴上腹部脹痛，VAS評分2分，腹部觸診有輕微壓痛。營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與術后禁食、創(chuàng)面修復需額外能量及營養(yǎng)物質有關，依據為術后需禁食24小時，而創(chuàng)面愈合需蛋白質、維生素等營養(yǎng)支持，長期能量攝入不足易導致營養(yǎng)失衡。有感染的風險：與ESD術創(chuàng)傷、外周靜脈留置針留置有關，依據為手術操作破壞胃黏膜屏障，且外周靜脈通路為外界病原體侵入途徑，若護理不當易引發(fā)感染（如切口感染、靜脈炎）。潛在并發(fā)癥：穿孔、胃腔狹窄，依據為ESD術可能因黏膜下剝離過深損傷肌層導致穿孔，或術后創(chuàng)面瘢痕收縮引發(fā)胃腔狹窄，且術后病理提示病變累及黏膜層，存在創(chuàng)面修復不良風險。三、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標焦慮緩解計劃：通過心理疏導、疾病知識講解及放松訓練，幫助患者減輕焦慮情緒，目標為術前SAS評分降至50分以下，患者能主動表達對手術的認知，情緒穩(wěn)定，愿意配合治療。知識普及計劃：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，向患者及家屬普及ESD手術流程、術前準備要點及術后康復知識，目標為患者能準確復述術前禁食禁水時間（術前8小時禁食、4小時禁水）、腸道準備方法（口服復方聚乙二醇電解質散）及術后飲食過渡原則（從流質到軟食）。血壓控制計劃：通過規(guī)律監(jiān)測血壓、情緒安撫及用藥指導，維持術前血壓穩(wěn)定，目標為術前血壓維持在130-140/80-90mmHg，無血壓驟升（＞150/95mmHg）或驟降情況。（二）術后護理計劃與目標出血預防目標：術后24小時內無嘔血、黑便、頭暈、心慌等出血表現(xiàn)，血紅蛋白波動范圍＜10g/L，術后72小時內創(chuàng)面無活動性出血。疼痛緩解目標：術后24小時內患者上腹部疼痛VAS評分降至1分以下或無疼痛主訴，無因疼痛影響休息的情況。營養(yǎng)支持目標：術后按“禁食→流質→半流質→軟食”逐步過渡飲食，術后72小時內能正常進食半流質飲食（如小米粥、蒸蛋羹），術后1周體重無明顯下降（每周體重下降＜0.5kg），白蛋白水平維持在35g/L以上。感染預防目標：術后體溫維持在36.0-37.5℃，血常規(guī)白細胞計數（4-10）×10?/L、中性粒細胞百分比＜70%，外周靜脈留置針穿刺部位無紅、腫、熱、痛，無切口感染或全身感染癥狀（如寒戰(zhàn)、高熱）。并發(fā)癥預防目標：術后無穿孔表現(xiàn)（無突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛），術后1個月復查胃鏡無胃腔狹窄，患者能正常進食軟食，無吞咽困難、餐后梗阻感。四、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預措施焦慮緩解干預（1）個性化心理疏導：責任護士每日與患者溝通30分鐘，采用“傾聽-共情-解釋”模式：先傾聽患者擔憂（如“我怕手術中出血止不住”），再以共情回應（“我理解你擔心手術安全，很多患者術前都會有這樣的顧慮”），最后結合科室近期3例同類ESD手術成功案例（如“上周有位和你情況相似的患者，術后3天就出院了，現(xiàn)在恢復得很好”），講解手術安全性（ESD術微創(chuàng)，出血、穿孔發(fā)生率僅1%-3%）及術后恢復周期（一般術后5-7天出院，1個月可恢復正常生活），減輕患者恐懼。（2）放松訓練指導：教患者練習“深呼吸放松法”（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，每次10分鐘，每日3次）及“漸進式肌肉放松法”（從腳部開始，依次緊繃肌肉5秒后放松10秒，逐步向上至頭部，每次15分鐘，每日2次），并為患者提供舒緩的古典音樂（如《月光奏鳴曲》），幫助緩解焦慮情緒。術前1天晚患者SAS評分降至45分，情緒明顯平穩(wěn)。知識普及干預（1）手術與術前準備講解：術前3天發(fā)放圖文版《ESD患者護理手冊》，手冊含手術流程圖（標注“黏膜下注射→切開→剝離→止血”步驟）、術前準備時間表（如“術前1天午餐：半流質；術前1天16:00：口服腸道準備藥；術前8小時：禁食”）。責任護士逐頁講解，重點強調腸道準備的目的（避免術中視野不清、減少感染風險）及方法：術前1天16:00將復方聚乙二醇電解質散2盒溶于2000ml溫水中，首次服用1000ml，剩余1000ml在1小時內分次服完，直至排出清水樣便；若出現(xiàn)腹脹、惡心，可減慢服藥速度或暫停5分鐘后繼續(xù)。（2）術后康復指導：通過短視頻（時長5分鐘）演示術后飲食過渡（從米湯→稀藕粉→小米粥→軟飯）、活動注意事項（術后24小時臥床，48小時后可床邊活動），并告知患者術后可能出現(xiàn)的輕微腹痛、腹脹為正?，F(xiàn)象，若出現(xiàn)嘔血、黑便、劇烈腹痛需立即告知護士，避免患者因誤解引發(fā)恐慌。血壓控制干預（1）血壓監(jiān)測：術前每日6:00、12:00、18:00、22:00監(jiān)測血壓，記錄在血壓監(jiān)測表上，若血壓＞140/90mmHg，及時告知醫(yī)生調整降壓藥物。術前2天患者血壓波動在132-138/82-86mmHg，無明顯異常。（2）生活指導：指導患者術前避免情緒激動、過度勞累，保證每日7-8小時睡眠；術前1天晚若入睡困難，遵醫(yī)囑口服地西泮5mg助眠；術前晨起用少量溫水送服硝苯地平緩釋片，避免空腹服藥引發(fā)血壓波動。（二）術后護理過程與干預措施出血預防與護理（1）病情監(jiān)測：術后返回病房即刻測生命體征，之后每30分鐘監(jiān)測1次（持續(xù)2小時），若平穩(wěn)則改為每1小時1次（持續(xù)6小時），再改為每2小時1次（持續(xù)16小時），術后第2天起每日4次。密切觀察患者嘔吐物（顏色、性質、量，如咖啡色提示出血）、大便（黑便、柏油樣便提示出血）及腹部癥狀（腹脹、腹痛加重可能提示出血），術后2小時、6小時、24小時復查血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化。術后24小時內患者無嘔血、黑便，血紅蛋白從128g/L降至126g/L，無明顯出血跡象。（2）體位與活動管理：術后6小時內取去枕平臥位，頭偏向一側（防嘔吐物誤吸）；6小時后若生命體征平穩(wěn)，床頭抬高30°（減輕腹部張力，促進創(chuàng)面愈合）；術后24小時內臥床休息，可輕微翻身（動作緩慢，避免創(chuàng)面牽拉），24小時后可在床上坐起，48小時后在病房緩慢行走（每次10-15分鐘，每日2次），避免劇烈活動、彎腰、咳嗽（防止腹壓增加導致創(chuàng)面出血）。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑術后靜脈滴注泮托拉唑40mg（每12小時1次，抑制胃酸分泌，促進創(chuàng)面愈合）、氨甲環(huán)酸0.5g（每日1次，止血），滴注時控制速度（泮托拉唑滴注時間＞15分鐘，防刺激血管），觀察用藥后有無惡心、皮疹等不良反應。疼痛護理（1）疼痛評估：采用VAS評分法每4小時評估患者疼痛程度，記錄評分及伴隨癥狀（如腹脹、惡心）。術后6小時患者VAS評分2分，術后12小時因腹脹評分升至3分，術后24小時降至1分。（2）干預措施：①非藥物干預：指導患者深呼吸、聽輕音樂緩解疼痛；若腹脹明顯，遵醫(yī)囑行胃腸減壓（妥善固定胃管，每日用生理鹽水20ml沖洗2次，保持通暢，記錄引流液），減輕胃腸道壓力。②藥物干預：當VAS評分≥3分時，遵醫(yī)囑靜脈推注間苯三酚40mg（解痙止痛），用藥后30分鐘復查VAS評分，術后12小時患者用藥后30分鐘評分降至1分，無頭暈、口干等不良反應。營養(yǎng)支持護理（1）飲食過渡：術后24小時禁食，期間靜脈補充復方氨基酸250ml、脂肪乳250ml（每日1次），維持水電解質平衡；術后24小時若無出血、腹痛，遵醫(yī)囑進流質飲食（米湯，每次50ml，每2小時1次），觀察進食后有無腹脹、腹痛；術后48小時過渡到稀藕粉（每次100ml，每2小時1次）；術后72小時過渡到半流質飲食（小米粥、蒸蛋羹，每次150-200ml，每日5-6次）；術后1周過渡到軟食（軟飯、魚肉泥、煮軟的蔬菜，避免辛辣、油膩、生冷、過硬食物及牛奶、豆?jié){等產氣食物）。術后72小時患者進食小米粥后無腹脹，營養(yǎng)攝入逐步恢復。（2）營養(yǎng)評估：每日記錄患者飲食種類及進食量，每周測體重1次；術后1周復查白蛋白，若＜35g/L，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白。術后1周患者體重67.5kg（較術前下降0.5kg，在正常范圍），白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。感染預防護理（1）體溫監(jiān)測：每日測體溫4次，若體溫＞38.0℃，及時告知醫(yī)生，行血常規(guī)、血培養(yǎng)檢查，明確感染原因。術后患者體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱。（2）靜脈通路護理：右前臂外周靜脈留置針每日用碘伏消毒穿刺部位2次，更換透明敷貼1次，觀察有無紅、腫、熱、痛（靜脈炎表現(xiàn)）；輸液前后用生理鹽水沖管，避免藥物殘留刺激血管。術后3天拔除留置針，穿刺部位無異常。（3）口腔護理：術后禁食期間每日行口腔護理2次（用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒，防口腔感染）；能進食后指導患者飯后用溫水漱口，保持口腔清潔。并發(fā)癥（穿孔、狹窄）預防與護理（1）穿孔監(jiān)測：密切觀察患者有無突發(fā)劇烈腹痛（持續(xù)性、刀割樣）、腹肌緊張、壓痛反跳痛（腹膜刺激征），有無呼吸困難、發(fā)熱，若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，協(xié)助行腹部立位X線片（觀察有無膈下游離氣體，確診穿孔），遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、靜脈滴注抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時1次），做好急診手術準備。術后患者無上述癥狀，未出現(xiàn)穿孔。（2）狹窄預防：術后指導患者進食時細嚼慢咽，避免進食過硬、過粗食物（防止刺激創(chuàng)面瘢痕收縮）；術后1個月復查胃鏡，觀察胃腔有無狹窄；若出現(xiàn)進食后梗阻感（吞咽困難、餐后嘔吐），及時就診，必要時行胃鏡下擴張治療。出院指導（1）飲食指導：出院后繼續(xù)進食軟食2周，之后過渡到普通飲食；規(guī)律飲食，少食多餐（每日5-6次），避免暴飲暴食；禁食辛辣、油膩、生冷、過硬食物，戒煙戒酒；避免食用山楂、柿子等易形成胃石的食物。（2）活動指導：出院后1個月內避免劇烈運動（跑步、爬山）、重體力勞動，可散步、打太極拳（每次20-30分鐘，每日2次）；3個月內避免腹部受壓（彎腰搬重物、劇烈咳嗽）。（3）用藥指導：遵醫(yī)囑口服泮托拉唑腸溶膠囊40mg（每日1次，早餐前半小時服用，連續(xù)4周），不可自行停藥或調整劑量；若出現(xiàn)腹瀉、頭痛等不良反應，及時就診。（4）復查與隨訪：術后1個月、3個月、6個月復查胃鏡（觀察創(chuàng)面愈合及有無復發(fā)）；若出現(xiàn)上腹部疼痛加重、嘔血、黑便、進食困難，立即就診；出院后1周、2周電話隨訪，了解患者飲食、用藥及恢復情況，解答疑問。五、護理反思與改進（一）護理反思術前護理不足：①健康教育中對“術后創(chuàng)面愈合時間”“疾病復發(fā)率”講解不充分，患者雖焦慮緩解，但仍擔心“創(chuàng)面會不會一直不愈合”“癌癥會不會復發(fā)”，說明健康知識覆蓋不夠全面；②術前腸道準備時，未提前告知患者口服復方聚乙二醇電解質散后可能出現(xiàn)腹脹、惡心，導致患者服藥后出現(xiàn)不適時略顯緊張，后續(xù)需加強提前預警。術后護理不足：①疼痛護理預見性不足：術后12小時患者因腹脹導致疼痛加重（VAS評分3分），才給予藥物干預，未提前評估腹脹對疼痛的影響，導致干預稍晚；②飲食指導個性化不足：術后72小時患者進食小米粥后出現(xiàn)輕微腹脹，雖經減少食量緩解，但未根據患者個體耐受情況調整飲食量（初始給予150ml，患者耐受不佳），說明飲食過渡方案需更靈活；③出院指導記憶強化不足：患者及家屬對“泮托拉唑服藥時間（早餐前半小時）”記憶不牢，反復詢問，僅通過口頭講解+手冊的方式，未采用強化記憶方法（如服藥卡片、鬧鐘提醒），導致信息傳遞效果